2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang-hồi cứu-không can thiệp, thu thập kết quả dựa trên phiếu thu thập thông tin và phiếu khảo sát.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Mục tiêu 1: Nghiên cứu từ ngày 01/06/2021 đến 31/8/2021. Chọn những đơn thuốc đến khám và điều trị tại bệnh viện định kỳ mỗi tháng. Chọn mẫu ngẫu nhiên trong khoảng thời gian nghiên cứu và thu nhận toàn bộ các đơn thuốc thoả mãn tiêu chí lựa chọn và tiêu chí loại trừ, sau đó tiến hành nghiên cứu là 169 mẫu.
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu
24
Đối tượng nghiên cứu là các hồ sơ bệnh án được thu thập trong thời gian từ 01/06/2021 đến 31/8/2021 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ.
Phần mềm quản lý bệnh viện
Tiêu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhân phải điều trị một bệnh khác có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị ĐTĐ như nhiễm trùng nặng, bệnh tuyến tuỵ ngoại tiết, bệnh lý nội tiết hay dùng thuốc điều trị HIV, thuốc chống thải ghép.
-Các thể ĐTĐ khác ĐTĐ týp 2.
-Phụ nữ có thai.
-Dân tộc thiểu số.
-Bệnh nhân mắc HIV/AIDS.
-Bệnh nhân mới bắt đầu điều trị tại thời điểm phỏng vấn.
-Người bệnh có biến chứng nặng mà không thể tham gia nghiên cứu được.
-Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐTĐ týp 2 đến khám bệnh; bác sĩ chỉ định điều trị bằng thuốc ĐTĐ và cho điều trị ngoại trú.
- Có sức khỏe tâm thần bình thường, có khả năng giao tiếp và đối thoại trực tiếp bằng tiếng phổ thông.
- Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều trị ngoại trú, từ 18 tuổi trở lên.
- Được làm các xét nghiệm thường quy: Đường huyết lúc đói, HbA1c, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL - cholesterol, LDL - cholesterol, ASAT, ALAT, Creatinin, Ure.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Mẫu nghiên cứu: 169 mẫu. Thu thập số hồ sơ bệnh án và Thu thập số liệu theo phụ lục
Nhập số liệu trên file Excel 2016 và phân tích trên phần mềm SPSS 26
2.3. CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tuổi: Được phân thành 4 nhóm tuổi, Tính theo tuổi dương lịch (lấy năm ghi nhận từ hồ sơ trừ năm sinh).
+ <40 tuổi. + 40-59 tuổi. + 60-79 tuổi. + ≥80 tuổi.
Giới tính: Được phân thành giới nam và nữ.
Trình độ học vấn: Được phân thành 3 nhóm + Trung học trở xuống
+ Trung học phổ thông + Cao đẳng, đại học trở lên
Dân tộc: Được phân thành dân tộc Kinh và khác.
Nghề nghiêp: Được phân thành 3 nhóm. + Đang đi làm
+ Nghỉ hưu + Khác
Bảo hiểm y tế: Được phân thành 2 nhóm. + Có
+ Không
Thời gian mắc bệnh: Được phân thành 4 nhóm. + Dưới 5 năm,
+ 5 năm - 10 năm, + Trên 10 năm
Số lượng thuốc được sử dụng trong một đơn thuốc ngoại trú: Được phân thành 2 nhóm. + ≤5 Thuốc + >5 thuốc Số bệnh mắc kèm: Được phân thành 2 nhóm. + ≤2 + >2
Thể trạng bệnh nhân – BMI (kg/m2): áp dụng cho người trưởng thành khu vực Châu Á (BYT, 2011).
+ Gầy (< 18,5)
+ Thừa cân (23 – 25) + Béo phì độ I (> 25 – 29,9) + Béo phì độ II (≥ 30) Đặc điểm dùng thuốc: + Thuốc uống + Thuốc tiêm HbAlC: + Đạt mục tiêu (<7%) + Không đạt mục tiêu (>7%)
Glucose máu lúc đói:
+ Đạt mục tiêu (4,4 - 7,2 mmol/l) + Không đạt mục tiêu>7,2 mmol/l)
Mục tiêu điều trị
+ Đạt mục tiêu (EPG<7,2 mmol/l và HbAlc<7)
+ Không đạt mục tiêu (FPG>7,2 mmol/l và HbA1c>7)
Các bệnh lý kèm theo
+ Tăng huyết áp
+ Thiếu máu cục bộ cơ tim + Bệnh lý thận
+ Bệnh lý gan
+ Bệnh lý về hệ tiêu hoá
2.3.2. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 gặp trong nghiên cứu.
+ Nhóm thuốc + Hoạt chất + Tên thương mại + Liều lượng
Các biến cố bất lợi (ADE) gặp trong quá trình nghiên cứu.
+ Nôn, buồn nôn.
+ Chướng bụng, đầy hơi. + Chán ăn, đắng miệng + Tiêu chảy
+ Mệt mỏi
+ Hoa mắt, chóng mặt + Đau đầu
+ Dị ứng (mẩn ngứa, ban đỏ ngoài da) 26
+ Sút cân
+ Sưng, viêm chỗ tiêm + Đau khớp, đau lưng
Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu: Giữa các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 với các thuốc điều trị bệnh mắc kèm, Sử dụng tính năng tra cứu tương tác thuốc trên ít nhất 2 phần mềm, lấy kết luận chung nhất đánh giá tương tác cho thuốc (nếu có tương tác thuốc xảy ra). Nghiên cứu dựa trên các phần mềm mới nhất sau:
+ Drug Interaction Facts 2014 (DF)
DF là cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc của tác giả David S. Tatro (David S.Tatro et al, 2013) được phát hành bởi Wolters Kluwer Health®. Với trên 2.000 chuyên luận bao gồm hơn 20.000 thuốc thông tin tương tác, cuốn sách này cung cấp thông tin về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – dược liệu, thuốc – thức ăn. Mỗi chuyên luận bao gồm: Tên thuốc (tên chung và tên thương mại), nhóm thuốc tương tác, mức độ nặng của tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, hậu quả, biện pháp xử trí, bàn luận và tài liệu tham khảo. DF đánh giá mức độ ý nghĩa của tương tác dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác và được trình bày cụ thể trong bảng 2.1.
Bảng 2.1. Bảng phân loại mức độ của tương tác trong DF
Mức độ ý nghĩa Mức độ nặng củatương tác Mức độ y văn ghi nhận về tương tác
1 Nặng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ
4 Nặng/ trung bình Có thể
5 Nhẹ Có thể
Bất kỳ Không chắc chắn
+ Drug interactions – Micromedex® Solutions (MM)
Là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ. Phần mềm này được phát triển bởi Truven Health Analytics.
Cơ sở dữ liệu này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: Tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc – ethanol, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú.
Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: Tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), thời gian tiềm tàng, biện pháp xử trí, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo (thomsonhc.com).
Bảng 2.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM
Mức độ nghiêm trọng của tương
tác Ý nghĩa
Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Nghiêm trọng Tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần
can thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra.
Trung bình Tương tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng
của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị.
Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tương tác có
thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị.
Không rõ Không rõ
(Lê Huy Dương, 2017) Bảng 2.3. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM
Mức độ y văn ghi nhận về tương tác
Ý nghĩa
Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự
tồn tại của tương tác.
Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn
còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt.
Khá Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý,
các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự
Không rõ Không rõ
(Lê Huy Dương, 2017)
+ Stockley’s Drug Interactions 2019 và Stockley’s Interaction Alerts (SDI)
Stockley’s Drug Interactions là một cơ sở dữ liệu về tương tác thuốc mang tính toàn diện và có trích dẫn các nguồn tài liệu bản quyền trên toàn thế giới. Cơ sở dữ liệu này cung cấp tương tác của các loại thuốc điều trị, dược liệu, đồ uống, thực phẩm,
thuốc trừ sâu và một số thuốc bị lạm dụng. Stockley’s Interaction Alerts được xây dựng từ bản Stockley’s Drug Interactions có thể kiểm tra nhanh các tương tác trong thực hành lâm sàng giúp ích rất cho các chuyên gia y tế. Stockley’s Interaction Alerts phân loại tương tác thành bốn mức độ khác nhau và ý nghĩa của nó được trình bày trong bảng 2.4. Một tương tác thuốc của Stockley’s Interaction Alerts khi thực hiện tra cứu bao gồm các phần sau: Tên thuốc, hậu quả của tương tác, mức độ ý nghĩa của tương tác, biện pháp kiểm soát tương tác và mô tả ngắn gọn về tương tác qua các tiêu chí sau: Mức độ can thiệp, mức độ y văn và mức độ nặng ghi nhận về tương tác. Ý nghĩa của các mức độ này được trình bày cụ thể trong bảng 2.4, 2.5, 2.6, 2.7. Không giống với DF, cơ sở dữ liệu này không có tiêu chí đánh giá mức độ chung của tương tác dựa trên mức độ nặng, mức độ can thiệp và mức độ y văn ghi nhận về tương tác (medicinescomplete.com).
Bảng 2.4. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong SDI
Mức độ nặng của tương tác
Ý nghĩa
Nặng Mất hoàn toàn khả năng hoạt động của bệnh nhân hoặc gây ra ảnh
hưởng bất lợi lâu dài hoặc đe dọa tính mạng bệnh nhân.
Trung bình Tương tác có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân ở mức độ trung bình
hoặc giảm một phần khả năng hoạt động của bệnh nhân. Những tương tác này không gây đe dọa tính mạng hoặc gây ảnh hưởng lâu dài.
Nhẹ Tương tác có thể ảnh hưởng đến bệnh nhân ở mức độ nhẹ và không
quá đáng lo ngại hoặc không làm giảm khả năng hoạt động ở đa số bệnh nhân
Không có khả năng Tương tác không chắc chắn ảnh hưởng đến bệnh nhân hoặc đôi khi
không có tương tác.
Không rõ Chỉ được sử dụng như phương án cuối cùng. Áp dụng cho những
tương tác được dự đoán có khả năng xảy ra nhưng không có đủ bằng chứng.
Bảng 2.5. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận về tương tác trong SDI
Mức độ y văn ghi nhận về tương tác
Ý nghĩa
Mở rộng Tương tác được ghi nhận dựa trên nhiều nghiên cứu quy mô vừa
và nhỏ hoặc một số nghiên cứu lớn, thường có các báo cáo ca lâm sàng hỗ trợ.
Nghiên cứu Tương tác được ghi nhận dựa trên các nghiên cứu chính thống, có
thể là một nghiên cứu có quy mô vừa và nhỏ, hoặc một số nghiên cứu nhỏ. Có thể có hoặc không báo cáo ca lâm sàng hỗ trợ.
Ca lâm sàng Tương tác được ghi nhận dựa trên một hoặc một số ít báo cáo ca lâm sàng. Không có thử nghiệm lâm sàng nào được thực hiện.
Lý thuyết Tương tác được ghi nhận dựa trên lý thuyết hoặc thiếu thông tin
về tương tác. Thông tin này bắt nguồn từ các nghiên cứu in vitro
liên quan đến thuốc đang được thử nghiệm hoặc dựa các thuốc khác trong nhóm có cùng cơ chế tác dụng.
Bảng 2.6. Bảng phân loại mức độ can thiệp của tương tác trong SDI
Mức độ can thiệp Ý nghĩa
Tránh dùng Tốt nhất tránh phối hợp thuốc, đa số các tương tác này là tương tác
chống chỉ định.
Hiệu chỉnh Có thể thay đổi một trong các thuốc hoặc hiệu chỉnh liều khi bắt
đầu dùng phối hợp để có thể kết hợp hai thuốc.
Giám sát Tương tác có thể không cần can thiệp nhưng bệnh nhân cần theo
dõi để đánh giá hậu quả. Hoặc tương tác cần giám sát chỉ số xét nghiệm sinh hóa hoặc hiệu quả điều trị để đưa ra biện pháp can thiệp dựa trên kết quả theo dõi.
Thông tin Việc theo dõi chặt chẽ hoặc giám sát có thể không được cảnh báo
do khả năng xảy ra tương tác thấp, nhưng cần cung cấp thông tin thêm trong trường hợp có vấn đề.
Không can thiệp Không cần thiết có biện pháp can thiệp hoặc không xảy ra tương
tác khi phối hợp thuốc.
Bảng 2.7. Bảng phân loại mức độ chung trong SDI
Ký hiệu Ý nghĩa
Tương tác đe dọa tính mạng hoặc bị chống chỉ định bởi nhà sản xuất.
Tương tác gây ra những hậu quả nghiêm trọng trên bệnh nhân và cần thiết phải hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi chặt chẽ.
Hậu quả của tương tác gây ra trên bệnh nhân chưa được khẳng định, vì thế nên chỉ dẫn cho bệnh nhân về một số phản ứng có hại có thể xảy ra, và/ hoặc cân nhắc các biện pháp theo dõi.
Tương tác không có ý nghĩa trên lâm sàng hoặc không chắc chắn về khả năng xảy ra tương tác.
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ
2.4.1. Chỉ tiêu đánh giá glucose máu lúc đói, HbA1c, lipid máu, huyết áp:
Mức độ kiểm soát đường huyết của bệnh nhân được đánh giá theo hướng dẫn "Chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường týp 2" của Bộ Y tế 2017 (bảng 2.1). Các chỉ số được thu thập vào thời điểm bệnh nhân đến tái khám và tham gia phỏng vấn. Bảng 2.8. Mục tiêu điều trị ĐTĐ týp 2 ở người trưởng thành, không có thai
Mục tiêu Chỉ số
HbA1c < 7%
Glucose huyết tương mao
mạch lúc đói, trước ăn 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tương
mao mạch sau ăn 1-2 giờ < 180 mg/dL (10.0 mmol/L)*
Huyết áp Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trương < 90 mmHg
Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg
Lipid máu LDL cholesterol < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chưa có biến chứng tim mạch.
LDL cholesterol < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch. Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ.
* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân.
- Mục tiêu điều trị có thể nghiêm ngặt hơn: HbA1c < 6,5% (48 mmol/mol) nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc: Đối với người bị bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan trọng.
- Ngược lại, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt (nới lỏng hơn): HbA1c < 8% (64 mmol/mol) phù hợp với những bệnh nhân có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi, các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
- Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói, nhưng HbA1c còn cao, cần xem lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu ăn (Bộ Y Tế, 2017).
Bảng 2.9. Mục tiêu điều trị đái tháo đường ở người cao tuổi. Tình trạng sức khỏe Cơ sở để lựa chọn HbA1c (%) Glucose huyết tương lúc đói hoặc trước ăn
(mg/dL) Glucose huyết tương lúc đi ngủ (mg/dL) Huyết áp (mmHg) Mạnh khỏe Còn sống lâu < 7,5% 90-130 90-150 < 140/90 Phức tạp/trung bình Kỳ vọng sống trung bình < 8,0% 90-150 100-180 < 140/90 Rất phức tạp/ sức khỏe kém Không còn sống lâu < 8,5% 100-180 110-200 < 150/90
* Đánh giá về kiểm soát đường huyết:
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c ít nhất 2 lần trong 1 năm ở những người bệnh đáp ứng mục tiêu điều trị (và những người có đường huyết được kiểm soát ổn định).
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c hàng quý ở những người bệnh được thay đổi liệu pháp điều trị hoặc những người không đáp ứng mục tiêu về glucose huyết.
- Thực hiện xét nghiệm HbA1c tại thời điểm người bệnh đến khám, chữa bệnh để