Trong thời gian 4 năm từ tháng 1/2007 đến hết tháng 12/2010, có 39 bệnh nhân HC Lyell đến khám và điều trị tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, chiếm 1,15% tổng số bệnh nhân dị ứng thuốc đến khám và điều trị trong cùng thời điểm (Bảng 3.1). Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả của một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Trần Văn Hà cho thấy bệnh nhân mắc HC Lyell chiếm 1,5% tổng số bệnh nhân dị ứng thuốc đến khám và điều trị tại khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1995-1999 [8]. Theo nghiên cứu của Vũ Văn Minh từ tháng 4/1999 đến hết tháng 3/2000 tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, số bệnh nhân bị HC Lyell chiếm 3,22% tổng số bệnh nhân dị ứng thuốc điều trị nội trú tại viện [12]. Grenade và cộng sự nghiên cứu tỡnh hỡnh HC Lyell dựa vào hệ thống ghi nhận bệnh tật trên toàn bộ nước Mỹ cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc HC Lyell là 1,9 người/ 106 dân/ năm [35]. Mặc dù số bệnh nhân bị dị thuốc nói chung tăng theo năm, nhưng số bệnh nhân bị HC Lyell không thay đổi đáng kể, có từ 8 đến 11 bệnh nhân/ năm. Như vậy, tỉ lệ bệnh nhân bị HC Lyell so với tình hình dị ứng thuốc nói chung có xu hướng giảm (Bảng 3.1). Năm 2007, bệnh nhân HC Lyell chiếm 2,61% tổng số bệnh nhân dị ứng thuốc. Đến năm 2010, tỷ lệ đó giảm xuống còn 0,73%.
Khảo sát sự phân bố về tuổi cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 46,8 ± 18,8, nhỏ tuổi nhất là 10 tháng tuổi, lớn nhất là 86 tuổi, trong đó nhóm bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỉ lệ 28,21% (Bảng 3.2). Kết quả của chúng tôi tương tự với kết quả của Yamane ghi nhận tuổi trung bình của bệnh nhân bị HC Lyell ở Nhật là 45,7 tuổi [61]. Một trong 7 tiêu chuẩn của chỉ số
SCORTEN mà dựa vào đó để đánh giá, tiên lượng bệnh là tuổi. Tuổi bệnh nhân càng cao thì tiên lượng càng nặng [21].
Khảo sát sự phân bố theo giới cho thấy tỷ lệ nữ: nam là 2:1(Bảng 3.2). Nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn và Nguyễn Văn Thường cho thấy tỷ lệ dị ứng thuốc ở nữ giới cao hơn nam giới [5, 15]. Theo East-Innis AD, tỷ lệ nữ: nam ở bệnh nhân dị ứng thuốc là 2,2: 1 [25]. Điều này có thể là do nữ giới thường lo lắng, quan tâm đến sức khỏe nhiều hơn, việc dùng thuốc theo thói quen cũng phổ biến hơn. Bên cạnh đó, trong nghiên cứu này, thuốc nam không rõ nguồn gốc, loại thuốc gây HC Lyell nhiều nhất (Bảng 3.6), cũng thường được các chị em phụ nữ dùng để bồi bổ sức khỏe.
Khảo sát sự phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp cho thấy 51,28% bệnh nhân bị HC Lyell làm ruộng (Bảng 3.3). Cũng tương tự kết quả của chúng tôi, Vũ Hoàng Việt Chi nghiên cứu tình hình dị ứng thuốc tại Khoa Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai năm 2007, 36,67% bệnh nhân làm ruộng [3]. Thực tế cho thấy, ở nông thôn tình trạng mua thuốc không kê đơn là rất phổ biến. Việc điều trị không đúng cách, sử dụng các thuốc không phù hợp và không đảm bảo chất lượng làm tăng nguy cơ dị ứng thuốc.
Tiền sử dị ứng được nhiều tác giả cho rằng đóng vai trò quan trọng trong các bệnh dị ứng nói chung và dị ứng thuốc nói riêng. Kết quả của chúng tôi có 3/39 trường hợp (7,69%) có tiền sử dị ứng thuốc nhưng cả 3 trường hợp, hồ sơ bệnh án không ghi rõ thể bệnh nhân đã mắc và 92,31% bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc trước đó (Bảng 3.4). Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Đoàn và Lê Văn Khang ghi nhận số bệnh nhân bị dị ứng nói chung có tiền sử dị ứng cá nhân và gia đình trên 60% [6, 9]. Đối với HC Lyell, bệnh thường xẩy ra sau khi bệnh nhân dùng một đợt thuốc kéo dài (như thuốc nam, thuốc chống động kinh). Mặt khác, nghiên cứu của chúng tôi là hồi cứu, dựa vào
những ghi chép trong bệnh án bệnh nhân đã ra viện nờn cú những trường hợp khai thỏc không kỹ, bỏ sót tiền sử trong quá trình làm bệnh án.
Trong số 39 bệnh nhân nghiên cứu, có 26 bệnh nhân (66,67%) được chẩn đoán HC Lyell ngay từ lúc vào viện. Có 6 bệnh nhân (15,38%) được chẩn đoán SJS và 6 bệnh nhân (15,38%) được chẩn đoán Hồng ban đa dạng lúc vào viện, sau đó tiến triển thành HC Lyell (Bảng 3.5). Những trường hợp bệnh nhân này, khi mới nhập viện, thương tổn ít, tình trạng hoại tử da chưa rừ.Trong quỏ trình điều trị, bệnh nhân có biểu hiện sốt cao, mệt mỏi nhiều, tình trạng hoại tử da xuất hiện nên được chẩn đoán HC Lyell. Do vậy, việc theo dõi diễn biến bệnh bao gồm tình trạng toàn thân và mức độ tổn thương da là rất quan trọng. Kết quả cũng cho thấy có 1 bệnh nhân (2,57%) 86 tuổi, lúc vào viện được chẩn đoán là SSSS do các tổn thương trên da không điển hình, sau 2 ngày nằm viện, các tổn thương bọng nước xuất hiện nhiều hơn, tình trạng hoại tử da rõ rệt hơn và kết quả các xét nghiệm miễn dịch bệnh nhân có dương tính với Paracetamol.
Khảo sát tình trạng sử dụng thuốc liên quan đến HC Lyell ở 39 bệnh nhân cho thấy có 48,73% bệnh nhân có sử dụng thuốc nam đơn thuần và 2 trường hợp (5,14%) sử dụng thuốc nam kết hợp NSAIDs. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn trong thời gian từ tháng 9/2004 đến tháng 7/2005 tại khoa Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân bị dị ứng thuốc thể bọng nước do sử dụng thuốc nam là 18,8% [7]. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng, giúp tư vấn cho bệnh nhân và cán bộ y tế cần thận trọng hơn trong vấn đề sử dụng thuốc nam khi điều trị các bệnh lý khác nhau và bồi bổ sức khỏe. Nhiều phương thuốc cổ truyền cú tỏc dụng rất tốt để điều trị bệnh. Song thực tế, do tình trạng thương mại hóa, một số thuốc nam không đảm bảo chất lượng hoặc được gia giảm nhiều thành phần khác nhau không rõ nguồn gốc và gây dị ứng. Tuy nhiên, việc khẳng
định tình trạng dị ứng có phải do thuốc nam hay không vẫn chưa chắc chắn vì thuốc nam có nhiều thành phần nên không thể làm các xét nghiệm giúp cho chẩn đoán xác định. Khác với các nước phương Tõy, thuốc nam không được sử dụng nhiều nờn các thuốc gây nên HC Lyell thường là Sulfonamide, Pyrazolone, thuốc chống động kinh [57].
Một trong những nhóm thuốc thường gõy ra TEN và SJS là các thuốc chống động kinh, trong đó thuốc hay gây dị ứng nhất là Carbamazepine (Tegretol). Các thuốc này thường được dùng để điều trị động kinh hoặc giảm đau. Theo nghiên cứu của CarK Devi thỡ có 40% bệnh nhân bị HC Lyell và SJS có tiền sử dùng Carbamazepine [24]. Trong nghiờn cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân dùng thuốc này và cả 3 trường hợp (7,69%) đều có phản ứng miễn dịch dương tính với Tegretol. Tỷ lệ bệnh nhân dị ứng với Tegretol của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Devi là do chỉ nghiên cứu trên bệnh nhân bị HC Lyell.
Kết quả cho thấy có 2 trường hợp (5,14%) có tiền sử dùng NSAIDs đơn thuần và 8 trường hợp dùng NSAIDs kết hợp các thuốc khác. Nhưng chỉ có 2 trường hợp phản ứng miễn dịch (Boyden và/ hoặc phân hủy Mastocyte) dương tính (với Paracetamol). Theo nghiên cứu của Roujeau thì NSAIDs là loại thuốc hay gây ra dị ứng thuốc thể nặng nhưng hay gặp nhất là nhóm Oxicam [47].
Một trường hợp bệnh nhân sử dụng NSAIDs kết hợp với Vitamin B12, khi làm xét nghiệm miễn dịch thì âm tính với NSAIDs và dương tính với Vitamin B12. Tuy nhiên, theo y văn, Vitamin B12 là một thuốc rất ít gây dị ứng. Ở bệnh nhân này, không được làm xét nghiệm khác như chuyển dạng Lympho bào để xác định chắc chắn khả năng dị ứng của bệnh nhân với Vitamin B12.
Các phản ứng miễn dịch chủ yếu được thực hiện tại Bệnh viện Da liễu Trung ương là Boyden và phân hủy Mastocyte. Trong số 39 bệnh nhân, chỉ có 14 trường hợp được làm các xét nghiệm này. Phần lớn các bệnh nhân không được làm xét nghiệm miễn dịch là do sử dụng thuốc nam hoặc một số thuốc tan trong dầu, làm vỡ tế bào mastocyte như kháng sinh nhóm Quinolone, Methotrexat, Allopurinol [7] hoặc không mang mẫu thuốc đó dùng. Trong số 14 bệnh nhân được làm xét nghiệm, có 9 trường hợp (64,29%) dương tính với các thuốc đó dựng. Nghiên cứu của Lê Văn Khang cho biết phản ứng Boyden dương tính 86± 3,7% [9], còn theo Nguyễn Văn Đoàn là 70% [5].
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HC Lyell
Khảo sát đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân mắc HC Lyell cho thấy các triệu chứng xuất hiện sau khi dùng thuốc trung bình 8,59 ± 8,84 ngày. Trong đó, số bệnh nhân xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau 1-7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (51,28%) (Bảng 3.7). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn, thời gian xuất hiện triệu chứng của nhóm bệnh nhân mắc HC Lyell và SJS là 8,1±5,1 ngày [5] và các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài khác [22, 27, 47]. Tuy nhiên, thời gian này theo một số tác giả lại dài hơn. Nghiên cứu của Vinod K Sharma và cộng sự cho thấy triệu chứng lâm sàng xuất hiện sau dùng thuốc 24,4 ±37,0 ngày [58].
Sốt cao là một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân HC Lyell. Nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân có triệu chứng sốt cao (Bảng 3.8), xuất hiện trong vòng 1 tuần kể từ lúc vào viện và kéo dài. Đây là một trong những dấu hiệu khác với SJS và hồng ban đa dạng, sốt thường không cao và chỉ trong vài ngày. Có 61,54% bệnh nhân có biểu hiện ngứa sau khi dùng thuốc và 87,18% bệnh nhân đau rát ở da và niêm mạc (Bảng 3.9). Theo Becker DS, nhiệt độ tăng cao ở các bệnh nhân mắc HC Lyell có thể do cơ thể
phản ứng với thuốc gây dị ứng, hoặc do sự hoại tử thượng bì làm giải phóng các chất gây sốt, hoặc do cả hai [22].
Tổn thương da thường gặp nhất là bọng nước (97,44%) và dát đỏ (84,62%). Điều này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác, tổn thương bọng nước xuất hiện ở 100% bệnh nhân có HC Lyell và SJS nói chung [10, 12, 16]. Các biểu hiện này thường xuất hiện một cách đột ngột, bọng nước nông và dễ vỡ, để lại những vết trợt lan tỏa do tình trạng hoại tử thượng bì. Xen kẽ với bọng nước là dát đỏ, thường là đỏ sẫm, đôi khi có hiện tượng xuất huyết.
Đánh giá diện tích thương tổn da ở bệnh nhân mắc HC Lyell không những có giá trị chẩn đoán xác định và phân biệt với SJS mà cũn giỳp cho vấn đề tiên lượng bệnh. Kết quả nghiên cứu của chỳng tôi thấy 100% bệnh nhân có tổn thương da chiếm trên 30% diện tích da cơ thể. Trong đó, 89,74% bệnh nhân có tổn thương da chiếm trên 80% (Bảng 3.10). Tuy nhiên, đánh giá của chúng tôi chỉ dựa vào mô tả lâm sàng kết hợp với sơ đồ tổn thương (theo nguyên tắc số 9 của Wallace [29]) trong hồ sơ bệnh án.
Dấu hiệu Nikolsky là triệu chứng quan trọng để xác định hiện tượng hoại tử thượng bì và giúp chẩn đoán phân biệt HC Lyell với các thể dị ứng thuốc khác. Trong bệnh án, có 37 trường hợp (94,87%) có ghi nhận dấu hiệu Nilolski dương tính, 2 trường hợp không ghi nhận dấu hiệu này. Tuy nhiên, tất cả các bệnh án đều mô tả tình trạng hoại tử thượng bì.
Tổn thương niêm mạc thường gặp là trợt, loét niêm mạc các hốc tự nhiên (Bảng 3.9). Có 36/39 (92,31%) bệnh nhân có tổn thương niêm mạc, trong đó 77,77% bệnh nhõn có tổn thương từ 2 hốc tự nhiên trở lên. Tổn thương niêm mạc miệng là thường gặp nhất, ở 28/39 (71,79%) bệnh nhân nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Morales ME, tổn thương niêm mạc chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh nhân mắc HC Lyell và SJS, trong đó 84% có tổn thương mắt [40].
Rối loạn nước điện giải là một trong những biểu hiện thường gặp trong dị ứng thuốc thể nặng. Tình trạng này được xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa. Nghiên cứu cho thấy 84,62% bệnh nhân có rối loạn nước với các biểu hiện sốt cao, mạch nhanh, da khô và những thay đổi về điện giải. Điều này cho thấy việc chú ý đến bù nước, điện giải cho bệnh nhân HC Lyell ngay từ khi mới vào viện, khi triệu chứng mới xuất hiện là điều rất quan trọng, thậm chí quyết định sự sống còn của bệnh nhân. Trong số 39 bệnh nhõn có 11 trường hợp (28,2%) phải chuyển sang khoa hồi sức cấp cứu hoặc nặng xin về (Bảng 3.13), đều có rối loạn nước điện giải và/ hoặc kết hợp với tình trạng nhiễm khuẩn hay các biến chứng gan thận.
Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng khác thấy có 53,58% bệnh nhân thiếu máu, 33,33% bệnh nhân có giảm bạch cầu trong máu ngoại vi (Bảng 3.11). Đây là một trong những biểu hiện cần lưu ý vì một số loại thuốc có tác dụng gây độc tế bào dẫn đến tan máu, thậm chí các thuốc này có thể ức chế sinh sản ở tủy. Có 35,9% bệnh nhân tăng bạch cầu, hầu hết các trường hợp này có bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, có thể do cơ thể đáp ứng với tình trạng nhiễm khuẩn. Trong 39 bệnh nhân có 1 trường hợp (2,56%) nhiễm khuẩn huyết, 4 trường hợp (10,26%) có biến chứng viêm phổi.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân có tăng men gan trong máu chiếm 64,1% tổng số bệnh nhân. Theo Yamane Y, gan là cơ quan thường hay bị tổn thương nhất trong nhóm bệnh nhân SJS và HC Lyell [61]. Nghiên cứu của Vũ Ngân Quỳnh năm 2005 tại khoa Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, 70,6 % bệnh nhân mắc HC Lyell và SJS có tăng men gan [13]. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đoàn [5] và Soza A [54]. Một số thuốc có thể gây độc và hủy hoại tế bào gan. Trong 2 bệnh nhân có viêm gan, 1 bệnh nhân bị phong sau điều trị theo phác đồ DDS, Rifampicin và Lampren, 1 bệnh nhân sau sử dụng Paracetamol. Cả 2 loại
thuốc này đều là những thuốc rất độc cho gan. Tổn thương tế bào gan càng gây ra nhiều khó khăn trong việc lựa chọn thuốc điều trị cũng như làm chậm hồi phục bệnh.
Có 30,9% bệnh nhân có protein niệu dương tính, 15,38% tổng số bệnh nhân có tăng creatine máu.
Để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân
mắc HC Lyell, ở nhiều nước trên thế giới đã áp dụng thang điểm SCORTEN [21]. Tất cả bệnh nhân nhập viện cần được đánh giá chỉ số SCORTEN thường xuyên giúp cho vấn đề tiên lượng bệnh và có thái độ xử trí kịp thời nhằm giảm tỷ lệ tử vong. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, do thiếu thông tin thu thập được từ các hồ sơ bệnh án nên chưa khảo sát, đánh giá được thang điểm này.
4.3. Tình hình điều trị
Hầu hết các bệnh nhân được điều trị bằng chăm sóc tại chỗ phối hợp
Corticosteroid đường toàn thân, bồi phụ nước điện giải, chống nhiễm khuẩn
và tăng cường dinh dưỡng. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100% các bệnh
nhân được dùng Corticosteroid liều cao ngay từ đầu, sau đó giảm dần liều khi
các triệu chứng được cải thiện. Trên thế giới hiện nay, việc sử dụng
Corticosteroid trong điều trị HC Lyell còn tùy thuộc từng quan điểm và từng
tác giả. Nghiên cứu của Yamane Y về tình hình điều trị HC Lyell tại Nhật
Bản cho thấy 60% bệnh nhân được sử dụng Corticosteroid đơn thuần, chỉ một
số bệnh nhân được điều trị kết hợp Corticosteroid với lọc huyết tương và/
hoặc Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch [61]. Tuy nhiên, hiện nay một số
tác giả ở châu Âu cho rằng hiệu quả điều trị ở nhóm bệnh nhân được sử dụng
Corticosteroid không có sự khác biệt so với nhóm chứng [52].
HC Lyell là thể nặng nhất của dị ứng thuốc, nên thời gian nằm viện của bệnh nhân tương đối dài. Hầu hết các bệnh nhân được điều trị nội trú trên 3
