Sơ đồ tổng quan về nghiệp vụ điều trị bệnh nhân nhập viện Nhận sổ khám bệnh Nhận sổ khám bệnh Khám bệnh Khám bệnh Xác định tình trạng bệnh nhânXác định tình trạng bệnh nhân
Lập bảng phát thảo chi tiết về bệnh nhân cho
bác sĩ, y tá
Lập bảng phát thảo chi tiết về bệnh nhân cho
bác sĩ, y tá
Làm thủ tục nhập việnLàm thủ tục nhập viện Xác định phương pháp điều trị Xác định phương pháp điều trị Lập phiếu xuất
trang thiết bị và thuốc men Lập phiếu xuất trang thiết bị và
I. Nhận sổ khám bệnh:
1. Mô hình:
2. Sơ đồ quy trình:
Nhân Viên
Y Tá
Bộ phận theo dõi và ghi chuyển yêu cầu
Hệ thống lưu thông tin phiếu khám
Kiểm tra thông tin bệnh nhân
Quy trình nghiệp vụ điều trị bệnh nhân Nhận sổ khám bệnh
Thủ tục Nhân viên Nhân viên Y tá
Bộ phận theo dõi và
chuyển yêu cầu
Bước thực hiện
3. Tác nhân hệ thống – Tác nhân nghiệp vụ:
Chứng từ(xử lý bằn
tay) Báo biểu(in từ hệ thống) Duyệt Chứng từ(in từ
hệ thống) Hệ thống lưu trữ
Bước công
việc Hồ sơ lưu trữ Nhập
thông tin vào hệ thống Hệ thống lưu thông tin phiếu khám bệnh
Bước 3: Chuyển yêu cầu đến bộ phận khám bệnh
Yêu cầu hợp lệ
Thông tin bệnh nhân ghi vào sổ khám bệnh
đầy đủ như: họ tên, năm sinh, địa chỉ, số
điện thoại. Yêu cầu không hợp lệ
Xét yêu cầu đạt
Tiếp nhận và phê duyệt Bước 2: Kiểm tra thông
tin bệnh nhân. Bước 1: Nhận sổ khám
bệnh từ bệnh nhân.
Chuyển yêu cầu
Tác nhân Chức năng Ghi chú
Nhân viên - Nhận sổ khám bệnh từ bệnh nhân-Kiểm tra thông tin bệnh nhân
-Chuyển thông tin bệnh nhân đến bộ phận y tá
Y Tá -Tiếp nhận và duyệt thông tin bệnh nhân-Nhập thông tin bệnh nhân vào hệ thống Nếu thông tin không đạt yêu cầu thì trả lại hồ sơ cho nhân viên
Bộ phận theo dõi và chuyển yêu cầu
-Nhận yêu cầu và thông tin khám bệnh của bệnh nhân
-Chuyển yêu cầu đến bộ phận khám bệnh
4. Mô tả chi tiết quy trình hoạt động nghiệp vụ:
- Bước 1: Nhận sổ khám bệnh và kèm theo BHTY (nếu có):
• Thông tin nhận được là một biểu mẫu bao gồm các thông tin cá nhân và thông tin bệnh:
Thông tin cá nhân bao gồm: Mã bệnh nhân, họ tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính, địa chỉ, thông tin người nhà….
Thông tin bệnh: Tình trạng bệnh nhân, thông tin yêu cầu xét nghiệm, thông tin yêu cầu chăm sóc, thông tin yêu cầu điều trị… đối với bệnh nhân cũ, còn bệnh nhân mới thì không có.
• Khi nhận sổ khám bệnh của bệnh nhân thì sổ khám bệnh sẽ được chuyển đến cho y tá.
- Bước 2: Kiểm tra thông tin bệnh nhân. Tại bước này thì y tá sẽ kiểm tra bệnh nhân có ghi đầy đủ thông tin của mình vào sổ khám bệnh chưa.
Y tá sẽ xem bệnh nhân có ghi đầy đủ thông tin như họ tên, ngày sinh, địa chỉ, số điện thoại… vào sổ khám bệnh chưa?
Duyệt: kiểm tra sổ khám bệnh nhân.
Nếu chưa đủ thông tin thì y tá sẽ gọi bệnh nhân đó tới nhận sổ và nói nhân viên hướng dẫn cho bệnh nhân đó ghi đầy đủ thông tin vào sổ khám bệnh.
Nếu đầy đủ rồi thì chuyển giao sổ cho bệnh bộ phận quản lý vào theo dõi yêu cầu để nhập thông tin bệnh nhân vào hệ thống (đối với bệnh nhân mới, còn bệnh nhân cũ thì không nhập).
Thông tin trong bảng:
Chi tiết thông tin về bệnh nhân:Mã bệnh nhân, tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính, thông tin người nhà…
Tình trạng bệnh của bệnh nhân (đối với bệnh nhân cũ): Loại bệnh, tình trạng, mức độ…
Y tá phê duyệt: Mã y tá, tên, chức vụ…
Sau đó phiếu khám bệnh sẽ được chuyển đến y tá để phát số thứ tự cho bệnh nhân để bệnh nhân có thể khám bệnh.
II. Khám bệnh:
1. Mô hình:
2. Sơ đồ quy trình: Y Tá
Hệ thống lưu thông tin bệnh nhân
Khám bệnh
Bác Sĩ
Bộ phận xác định tình trạng bệnh nhân
Quy trình nghiệp vụ điều trị bệnh nhân Khám bệnh Thủ tục Y tá Bác sỹ Y tá Bước thực hiện
3. Tác nhân hệ thống – Tác nhân nghiệp vụ:
Tác nhân Chức năng Ghi chú
Chứng từ(xử lý bằn
tay) Báo biểu(in từ hệ thống)
Duyệt
Chứng từ(in từ
hệ thống) Hệ thống lưu trữ
Bước công
việc Hồ sơ lưu trữ Nhập
thông tin khám vào hệ thống
Hệ thống lưu thông tin bệnh nhân Bước 1: Tiếp nhận bệnh nhân Bước 3: Chuyển đến bộ phận xác định tình trạng bệnh nhân Bước 2: Khám bệnh Thông tin khám bệnh
Y Tá -Gọi bệnh nhân vào phòng khám-Chuyển thông tin đến bộ phận xác định tình trạng bệnh
Bác sĩ -Khám bệnh cho bệnh nhân-Lưu thông tin khám bệnh vào hệ thông -In thông tin bệnh của bệnh nhân
-Nếu không cần giữ lại bệnh viện thì kê toa cho về
4. Mô tả chi tiết quy trình hoạt động nghiệp vụ:
- Bước 1: Gọi bệnh nhân vào phòng khám theo số thứ tự trong hệ thống. - Bước 2: Bác sĩ thực hiện khám bệnh cho bệnh nhân.
Bác sỹ sẽ khám bệnh cho bệnh nhân theo số thứ tự.Bác sỹ xem triệu chứng bệnh của bệnh nhân trong hệ thống lưu trữ, sau đó chuẩn đoán bệnh cho bệnh nhân. Có thể đi làm các xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm… (nếu cần). Nếu bệnh nhân cần đi xét nghiệm, chụp X-Quang, siêu âm… thì bác sỹ sẽ hướng dẫn bệnh nhân đó tới chỗ phòng khám xét nghiệm, X-Quang, siêu âm để chụp. Sau khi chụp xong thì bác sỹ nhận kết quả và chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân, sau đó kê toa thuốc.
Còn đối với bệnh nhân không cần chụp X-Quang, siêu âm, xét nghiệm,… thì bác sỹ sẽ chẩn đoán bệnh và kê toa thuốc cho bệnh nhân.
Trường hợp không được xuất viện thì bệnh nhân sẽ được chuyển sang bộ phận xác định tình trạng.
Bác sĩ lưu thông tin khám bệnh vào hệ thống.
- Bước 3: Y tá chuyển hồ sơ bệnh nhân sang bộ phận xác định tình trạng bệnh nhân
III. Xác định tình trạng bệnh nhân:
1. Mô hình:
Ngành chăm sóc sức khỏe Page 85
Bác Sĩ Y Tá Bộ phận lập thủ tục Nhận bệnh nhân Duyệt Giữ lại bệnh nhân
Bệnh viện tuyến trên
Không giữ lại bệnh nhân Xác định
tình trạng bệnh nhân
Quy trình nghiệp vụ điều trị bệnh nhân Xác định tình trạng bệnh nhân Thủ tục Y tá Bác sỹ Y tá Bước thực hiện
3. Tác nhân hệ thống – Tác nhân nghiệp vụ:
Tác nhân Chức năng Ghi chú
Y Tá -Nhận thông tin khám bệnh của bệnh nhân-Chuyển thông tin cho bác sĩ
Chứng từ(xử lý bằn
tay) Báo biểu(in từ hệ thống)
Duyệt
Chứng từ(in từ
hệ thống) Hệ thống lưu trữ
Bước công
việc Hồ sơ lưu trữ Bước 1: Nhận thông tin khám bệnh Bước 3: Chuyển đến bộ phận lập thủ tục nhập viện Bước 2: Xác định tình trạng Duy ệt
Giữ lại bệnh nhân
Không giữ lại bệnh nhân Bước 4: Chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến trên
-Chuyển bệnh nhân đến bộ phận nhập viện -Làm thủ tục chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên
Bác sĩ -Bác sĩ xác định tình trạng bệnh nhân-Duyệt tình trạng bệnh nhân
4. Mô tả chi tiết quy trình hoạt động nghiệp vụ:
- Bước 1: Nhận thông tin khám bệnh của bệnh nhân - Bước 2: Bác sĩ xác định tình trạng bệnh nhân - Duyệt tình trạng bệnh nhân
o Nếu bệnh nhân được giữ lại thì chuyển bệnh nhân đến bộ phận lập thủ tục nhập viện
o Ngược lại làm thủ tục chuyển bệnh nhân lên bệnh viện tuyến trên
IV. Lập thủ tục nhập viện:
1. Mô hình:
Ngành chăm sóc sức khỏe Page 88
Y Tá
Hệ thống lưu quản lý Thủ tục nhập viện
Hệ thống quản lý thông tin bệnh nhân
Thông tin bệnh nhân Bệnh nhân
Quy trình nghiệp vụ điều trị bệnh nhân Làm thủ tục nhập viện Thủ tục Y tá Y tá Y tá Bước thực hiện
3. Tác nhân hệ thống – Tác nhân nghiệp vụ:
Tác nhân Chức năng Ghi chú
Y Tá -Nhận thông tin tình trạng bệnh nhân-Lập thủ tục nhập viện cho bệnh nhận và lưu thông tin vào hệ thống
Chứng từ(xử lý bằn
tay) Báo biểu(in từ hệ thống)
Duyệt
Chứng từ(in từ
hệ thống) Hệ thống lưu trữ
Bước công
việc Hồ sơ lưu trữ Bước 1: Nhận thông
tin tình trạng bệnh nhân
Bước 3: Chuyển đến bộ phận lập các bản thảo chi tiết về bệnh nhân cho các bác sĩ hoặc y tá
Bước 2: Lập thủ tục nhập viện cho bệnh nhận
Hệ thống lưu thông tin bệnh nhân Thông tin nhập viện Nhập thông tin bệnh nhân
-Chuyển đến bộ phận lập các bản thảo chi tiết về bệnh nhân cho các bác sĩ hoặc y tá
4. Mô tả chi tiết quy trình hoạt động nghiệp vụ:
- Bước 1: Nhận thông tin tình trạng bệnh nhân từ bộ phận xác định tình trạng.
- Bước 2: Lập thủ tục nhập viện cho bệnh nhận và lưu thông tin vào hệ thống.Thủ tục nhập viện bao gồm: hồ sơ cá nhân, thông tin bệnh,thông tin về tình trạng của bệnh nhân.
- Bước 3: Chuyển đến bộ phận lập các bản thảo chi tiết về bệnh nhân cho các bác sĩ hoặc y tá.
V. Lập các bản thảo chi tiết về bệnh nhân cho các bác sĩ hoặc y tá:
1. Mô hình:
Ngành chăm sóc sức khỏe Page 91
Bộ phận theo dõi và ghi nhận yêu cầu Hệ thống lưu trữ thông tin phát thảo Xét duyệt hợp lệ trong phần tổng thể nghiệp vụ điều trị khám bệnh Thông tin bệnh nhân
Quy trình nghiệp vụ điều trị bệnh nhân
Lập bảng phát thảo chi tiết về bệnh nhân cho bác sĩ, y tá
Thủ tục Y tá Bác sĩ, y tá Bác sĩ
Bộ phận theo dõi và chuyển yêu cầu
Bước thực hiện
3. Tác nhân hệ thống – Tác nhân nghiệp vụ:
Tác nhân Chức năng Ghi chú
Chứng từ(xử lý bằn
tay) Báo biểu(in từ hệ thống) Duyệt Chứng từ(in từ
hệ thống) Hệ thống lưu trữ
Bước công
việc Hồ sơ lưu trữ Yêu
cầu hợp lệ Xét yêu cầu đạt
Tiếp nhận và phê duyệt
Hệ thống lưu thông tin bảng phác thảo Nhập
thông tin vào hệ thống
Bước 3: Chuyển yêu cầu đến bộ phận xác định phương pháp điều trị
Yêu cầu không hợp lệ Chuyển yêu
cầu
Bước 2:
Lập ra bản phác thảo chi tiết về bệnh nhân Bước 1: Nhận yêu cầu lập
bảng phác thảo chi tiết bệnh nhân
Y Tá -Nhận yêu cầu từ bộ phận nhập viện-Lập bản phát thảo chi tiết về bệnh nhân Bác sĩ - Lập bản phát thảo chi tiết về bệnh nhân-Duyệt bản phát thảo chi tiết về bệnh nhân Bộ phận theo dõi và
chuyển yêu cầu
-Chuyển yêu cầu đến bộ phận xác định phương pháp điều trị
4. Mô tả chi tiết quy trình hoạt động nghiệp vụ:
- Bước 1: Nhận thông tin yêu cầu lập bảng phác thảo:
• Thông tin nhận được là một biểu mẫu bao gồm các thông tin cá nhân và thông tin bệnh:
o Thông tin cá nhân bao gồm: Mã bệnh nhân, họ tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính, địa chỉ, thông tin người nhà….
o Thông tin bệnh: Tình trạng bệnh nhân, thông tin yêu cầu xét nghiệm, thông tin yêu cầu chăm sóc, thông tin yêu cầu điều trị…
• Khi bộ phận phác thảo chi tiết bệnh nhân nhận được biểu mẫu thì biểu mẫu sẽ được chuyển đến cho bác sĩ và y tá.
- Bước 2: Tiếp nhận yêu cầu làm bảng phác thảo và thực hiện lập bảng phác thảo. Tại bước này thì bác sĩ và y tá sẽ lập bảng phác thảo.
• Bác sĩ sẽ lập ra một bảng chi tiết được sắp xếp hợp lý về yêu cầu điều trị bệnh của bệnh nhân nhân tương ứng với thông tin về tình trạng bệnh của bệnh nhân. Ngoài thông tin về yêu cầu cách thức điều trị, còn trình bày thông tin về quy trình điều trị tuần tự từ khâu xét nghiệm, chuẩn đoán đến điều trị, phục hồi… • Y tá sẽ lập ra một bảng chi tiết được sắp xếp hợp lý về quá trình chăm sóc bệnh
nhân. Ngoài quá trình chăm sóc bệnh nhân thì y tá còn trình bày về những yêu cầu chăm sóc, thông tin chăm sóc…
- Duyệt: Sau khi hoàn thành việc lập bảng phác thảo, thì bảng phác thảo sẽ được gửi đến bác sĩ để phê duyệt.
• Nếu bảng phác thảo không đạt đúng yêu cầu theo quy định nghiệp vụ thì sẽ được gửi trả lại cho người lập để làm lại.
• Nếu bảng phác thảo đạt yêu cầu thì bảng phác thảo sẽ được chuyển đến bộ phận quản lý.
o Nhập toàn bộ thông tin
o Về người lập bảng: Mã người lập, tên người lập, chức vụ…
o Thông tin trong bảng:
Chi tiết thông tin về bệnh nhân:Mã bệnh nhân, tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính, thông tin người nhà…
Tình trạng bệnh của bệnh nhân: Loại bệnh, tình trạng, mức độ…
Bác sĩ, y tá phê duyệt: Mã bác sĩ, y tá, tên, chức vụ…
- Bước 3: Sau đó bảng phác thảo sẽ được gửi đến bộ phận xác định phương pháp điều trị
VI. Xác định phương pháp điều trị:
1. Mô hình:
Ngành chăm sóc sức khỏe Page 95
Bác Sĩ Trưởng Hồ sơ bệnh án Hệ thống lưu trữ thông tin bệnh án Thông tin điều trị Y Tá Mời bác sĩ điều trị
Quy trình nghiệp vụ điều trị bệnh nhân Lập bảng xác định phương pháp diều trị
Thủ
tục Y tá Bác sĩ Bác sĩ, y tá
Theo dõi tình hình bệnh Trưởng khoa Bước thực hiện
3. Tác nhân hệ thống – Tác nhân nghiệp vụ:
Tác nhân Chức năng Ghi chú
Chứng từ(xử lý bằn
tay) Báo biểu(in từ hệ thống) Duyệt Chứng từ(in từ
hệ thống) Hệ thống lưu trữ
Bước công
việc Hồ sơ lưu trữ Bước 1: Nhận bệnh
nhân và xem bác sĩ nào được phân công
Thăm bệnh Ổn định Nhập thông tin xét nghiệm Mời bác sĩ được phân công đến khám Ghi thông tin điều trị vào bệnh án Nhập thông tin theo dõi bệnh Ghi thông tin điều trị
vào bệnh án Ghi thông
tin điều trị vào bệnh án
Nhập thông tin theo dõi bệnh Trở nặng
Bước 2: Cho đi làm xét nghiệm bổ sung, chuẩn đoán lâm sàng,chỉ định điều trị, chế độ dinh dưỡng và chế độ chăm sóc
Bước 3:Theo dõi tình trạng bệnh nhân,thăm khám bệnh
Hồ sơ bệnh án
Hệ thống lưu thông tin bệnh án bệnh nhân Tình Trạn g Bện h Bước 4:Phối hợp cùng bác sỉ,y tá điều trị xử lí trường hợp bệnh nặng Hồ sơ bệnh án
Hệ thống lưu thông tin bệnh án bệnh nhân Hệ thống lưu thông tin
bệnh án bệnh nhân Hồ sơ bệnh án
Y Tá -Nhận bệnh nhân và xem bác sĩ nào được phân công
-Theo dõi tình trạng bệnh nhân
Bác sĩ - Cho đi làm xét nghiệm bổ sung, chuẩn đoán lâm sàng
-Theo dõi tình trạng bệnh nhân
Trưởng khoa -Phối hợp cùng bác sỉ,y tá điều trị xử lí trường hợp bệnh nặng
4. Mô tả chi tiết quy trình hoạt động nghiệp vụ:
- Bước 1: Y tá sẽ nhận người bệnh và mời bác sĩ được phân công đến khám bệnh: • Thông tin nhận được là thông tin cá nhân, bệnh án của bệnh nhân:
o Thông tin cá nhân bao gồm: Mã bệnh nhân, họ tên bệnh nhân, năm sinh, giới tính, địa chỉ, thông tin người nhà….
o Thông tin bệnh án: Tình trạng bệnh nhân, thông tin yêu cầu xét nghiệm, thông tin yêu cầu chăm sóc, thông tin yêu cầu điều trị… • Khi nhận người bệnh sẽ xem bảng phân công bác sĩ nào trực ban và mời đến
khám.
- Bước 2: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án của người bệnh, cho làm xét nghiệm bổ sung, chuẩn đoán lâm sàng, chỉ định điều trị,chế độ dinh dưỡng, chế độ chăm sóc.
• Tiếp sau đó bác sĩ sẽ cho bệnh nhân làm thêm một số xét nghiệm cần thiết cho việc điều trị.
• Bác sĩ sẽ ghi chi tiết những chuẩn đoán và xét nghiệm vào bệnh án của bệnh nhân .
- Bước 3:Theo dõi sát sao, thăm khám, điều trị cho người bệnh • Tất cả điều lưu lại vào hồ sơ bệnh án
• Về bảng điều trị: Mã người lập, tên người lập, chức vụ, ký tên. • Thông tin trong bảng:
o Chi tiết thông tin về bệnh nhân:Mã bệnh nhân, tên bệnh nhân, năm