III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán
2. Điều trị ngoại khoa:
a. Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK lμ lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mμ không thể điều trị nội khoa đ−ợc, sửa lại van hoặc thay van bị tổn th−ơng.
b. Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK lμ
một quyết định khó khăn nh−ng rất cần thiết trong một số hoμn cảnh. Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố vμ phải chú ý tới thời điểm can thiệp (bảng 16-4).
c. Suy tim tiến triển lμ một trong những chỉ định chính, vì có tới 90 % chết vì suy tim nếu không đ−ợc can thiệp kịp thời.
d. VNTMNK ở van nhân tạo th−ờng đòi hỏi kết hợp điều trị nội vμ ngoại khoa.
e. Thời khoảng dùng kháng sinh sau khi mổ ở bệnh nhân VNTMNK còn ch−a thống nhất. Các tác giả cho rằng, nếu mảnh sùi (hoặc áp xe lấy ra trong mổ cấy có vi khuẩn thì thời gian điều trị sau mổ phải dμi bằng một liệu trình đầy đủ cho điều trị VNTMNK.
Bảng 16-4. Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK. Chỉ định rõ ràng:
• Suy tim không khống chế đ−ợc do tổn th−ơng van.
• Van nhân tạo không ổn định.
• Không khống chế đ−ợc hoặc không thể khống chế đ−ợc nhiễm khuẩn (ví dụ do nấm hoặc
Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).
• Tắc mạch tái phát.
Chỉ định t−ơng đối:
• Tổn th−ơng lan rộng quanh van (dò, ápxe).
• Tổn th−ơng van tự nhiên sau khi đã điều trị tối −u. • VNTMNK mμ cấy máu âm tính có sốt dai dẳng
không giải thích đ−ợc.
• Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao.
VI.Phòng ngừa VNTMNK
Đây lμ công tác đặc biệt quan trọng đòi hỏi tất cả các thầy thuốc thực hμnh cần nắm rõ. Về nguy cơ đã đ−ợc trình bμy ở bảng 16-5, trong đó những bệnh nhân có nguy cơ cao vμ vừa cần phải đ−ợc phòng ngừa đúng mức khi lμm các thủ thuật.
Bảng 16-5. Thủ thuật có nguy cơ VNTMNK cao vμ vừa.
Các thủ thuật răng miệng, họng:
• Các thủ thuật răng miệng có thể gây chảy máu. • Cắt amidan hoặc nạo VA.
• Soi thanh quản bằng ống soi cứng.
Các thủ thuật tiêu hoá:
• Các phẫu thuật liên quan đến niêm mạc ruột. • Thủ thuật gây xơ trong giãn tĩnh mạch thực quản. • Phẫu thuật đ−ờng mật.
• Nội soi đ−ờng mật.
Các thủ thuật đ−ờng tiết niệu:
• Soi bμng quang. • Nong niệu đạo.
• Phẫu thuật tiền liệt tuyến.
Bảng 16-6. Chế độ kháng sinh phòng ngừa VNTMNK trong một số thủ thuật.
Bệnh cảnh Loại kháng sinh Liều dùng
A. Chế độ cho các thủ thuật răng,miệng, đ−ờng hô hấp, thực quản
Chế độ phòng chuẩn. Amoxicillin 2g, uống 1 giờ tr−ớc khi lμm thủ thuật. Tr−ờng hợp không
uống đ−ợc kháng sinh.
Ampicillin 2g, tiêm TM hoặc TB 30 phút tr−ớc
thủ thuật. Tr−ờng hợp dị ứng với Penicillin. Clindamycin hoặc Cephalexin hoặc Azithromycin.
600mg, uống 1 giờ tr−ớc thủ thuật. 2g, uống 1 giờ tr−ớc thủ thuật. 500 mg, 1 giờ tr−ớc thủ thuật.
B. Cho các thủ thuật đ−ờng sinh dục tiết niệu, dạ dày ruột
ở bệnh nhân nguy cơ cao.
Ampicillin kết hợp với
Gentamicin (30 phút tr−ớc thủ thuật)
tiếp theo dùng Ampicillin hoặc Amoxicillin (6 giờ sau).
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1,5mg/kg, tiêm TM hoặc tiêm bắp. 1g, tiêm TM hoặc tiêm bắp.
1g, uống. ở những bệnh nhân
nguy cơ cao, dị ứng với Penicillin.
Vancomycin kết hợp với
Gentamycin (trong vòng 30 phút tr−ớc thủ thuật).
1g, truyền TM trong vòng 1-2 giờ. 1,5mg/kg tiêm TM hoặc TB ở bệnh nhân nguy cơ
vừa.
Amoxicillin hoặc Ampicillin.
2g, uống 1 giờ tr−ớc thủ thuật.
2g, tiêm TM hoặc tiêm bắp trong vòng 30 phút tr−ớc thủ thuật.
Bệnh nhân nguy cơ vừa, dị ứng với Penicillin.
Vancomycin. 1g, truyền TM trong 1-2 giờ vμ kết
Tài liệu tham khảo