III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán
3.Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.
Nói tóm lại: tr−ớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh−: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.
Vấn đề cấy máu: lμ một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng nh− định h−ớng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sμng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí vμ kị khí riêng. Vì VNTMNK lμ hiện t−ợng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ d−ơng tính sẽ cao hơn. Cần l−u ý lμ khi cấy máu gọi lμ âm tính trong những ngμy đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn nh− đã nói trên mọc rất muộn.
IV.Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK
Ngμy nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy vμ độ đặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a vμ16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh
và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn lμ đủ.
Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sμng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính vμ 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.
VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nh−ng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ.
Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sμng đ−ợc giải quyết sau 4 ngμy dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngμy dùng kháng sinh.
A B
Hình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi
van động mạch phổi (B).
C D
Hình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động
mạch chủ nặng (D). LA: nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ, RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ.
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sμng vμ cận lâm sμng của VNTMNK.
Biểu hiện Triệu chứng cơ năng Thăm khám Các thăm dò
Nhiễm trùng hệ thống.
Sốt kéo dμi, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau l−ng, đau khớp, đau cơ... Có thể khai thác thấy đ−ờng vμo: mũi họng, răng miệng, ngoμi da, tiết niệu, tiêm chích...
Sốt. Xanh tái. Sụt cân. Suy nh−ợc. Lách to. Thiếu máu. Tình trạng thiếu máu. Tăng bạch cầu máu. Tăng tốc độ lắng máu. Cấy máu d−ơng tính. Bất th−ờng dịch não tuỷ.
Tổn th−ơng nội mạc tim mạch.
Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau vμ lạnh đầu chi.
Tiếng thổi mới ở tim. Suy tim.
Đốm xuất huyết d−ới da, mắt, cơ.
Nốt Roth. Nốt Osler.
Tổn th−ơng Janeway. Đốm xuất huyết. Tai biến mạch não. Phình vi mạch não.
Thiếu máu hoặc tắc mạch chi.
Đái máu vi thể. Chụp tim phổi. Siêu âm tim. Chụp mạch máu. CT scan sọ não.
Bảng 16-1. Các biểu hiện lâm sμng vμ cận lâm sμng của VNTMNK (tiếp theo).
Phản ứng miễn dịch.
Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân.
Viêm khớp.
Các dấu hiệu tăng urê máu. Móng tay khum
Protein niệu,
Hồng cầu niệu, trụ niệu, Tăng urê máu,
Nhiễm toan máu. Tăng gramma globulin. Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể vμ phức hợp miễn dịch trong máu. Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu.
Bảng 16-2a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh. Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:
• Cục sùi trong tim.
• Cục sùi bắn đi gây tắc mạch. • ổ áp xe trong tim.
Hình ảnh tổn th−ơng giải phẫu bệnh:
• Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bμo học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển.
Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sμng.
Tiêu chuẩn chính:
Cấy máu d−ơng tính đặc tr−ng cho VNTMNK:
• Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK;
S. aureus hoặc Enterococcus.
• Cấy máu d−ơng tính bền vững:
• Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc
• Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mμ thời điểm của mẫu đầu vμ mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.
Bằng chứng tổn th−ơng nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim:
• Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mμ không giải thích đ−ợc về hình dáng giải phẫu thông th−ờng của tim, hoặc • Hình ảnh ápxe, hoặc
• Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc • Hình ảnh hở van tim mới xảy ra.
Tiêu chuẩn phụ:
1. Tiền sử:
• Có bệnh van tim từ tr−ớc. • Tiêm chích ma tuý
Bảng 16-2b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sμng (tiếp theo).
2. Sốt trên 38oC.
3. Tổn th−ơng mạch máu: • Tắc mạch lớn.
• Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn. • Phình mạch hình nấm. • Xuất huyết nội sọ. • Xuất huyết mô liên kết. • Tổn th−ơng Janeway. 4. Hiện t−ợng miễn dịch: • Viêm cầu thận. • Nốt Osler. • Chấm Roth. • Yếu tố dạng thấp. 5. Bằng chứng vi khuẩn:
• Cấy máu d−ơng tính nh−ng không đủ tiêu chuẩn chính.
• Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động.
6. Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nh−ng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính
V. Điều trị