T ng quan ti li uổ àệ
2.2.4. Những phương phỏp đỏnh giỏ mức độ tổn thương ĐMV
2.2.4.1. Phõn đoạn tổn thương động mạch vành của hội tim mạch mỹ[16].
- Chia động mạch vành thành 16 đoạn theo hỡnh sau:
Động mạch vành ưu năng trỏi
- Tuỳ theo từng vị trớ tổn thương khỏc nhau mà mức độ ảnh hưởng đến tưới mỏu cơ tim cũng khỏc nhau.
2.2.4.2. Đỏnh giỏ tổn thương ĐMV theo AHA/ACC 1988
Týp Đặc điểm tổn thương ĐMV Tỷ lệ can thiệp
ĐMV thành cụng
A Hẹp ngắn < 10 mm, khu trỳ, lối vào dễ, khụng gập gúc ( < 450), viền mềm, khụng calci hoỏ, khụng phải tắc hoàn toàn, khụng cú mặt của huyết khối, khụng phải lỗ vào, khụng ở chỗ phõn nhỏnh.
Cao > 85%
B Hẹp hỡnh ống (10 - 20 mm), lệch tõm, đoạn trước xoắn vặn, ít hoặc vừa, gập gúc vừa (45 - 900), viền khụng đều, calci hoỏ vừa đến nhiều, tắc hoàn toàn dưới 3 thỏng, hẹp lỗ vào, chỗ phõn nhỏnh, cú mặt của huyết khối.
Trung bỡnh (60 – 80%)
C Hẹp dài >20 mm, đoạn đầu soắn vặn nhiều, gập gúc nhiều (>900), tắc hoàn toàn trờn 3 thỏng, khụng thể bảo vệ nhỏnh phụ chỗ phõn nhỏnh, mạch cầu nối (vein graft) bị thoỏi hoỏ
Thấp < 60%
2.2.4.3 Thang điểm Leaman. [49]
Leaman score được dựa vào mức độ của đường kớnh đoạn hẹp trờn cản quang và mức độ dũng mỏu cung cấp cho thất trỏi của từng động mạch: trong trường hợp hệ thống ưu thế phải thỡ RCA cung cấp khoảng 16%, LCA 84% trong đú 66% của LAD và 33% của LCX. Nh vậy LCA cung cấp mỏu cho thất trỏi gấp 5 lần RCA (LCA 3,5 và LCX 1,5). Nếu hệ thống ưu thế trỏi thỡ
động mạch vành phải khụng cung cấp mỏu cho thất trỏi. Do vậy động mạch vành trỏi cung cấp 100% dũng mỏu cho thất trỏi. Sự cung cấp mỏu cho thất trỏi của RCA được thay bằng LCX. Do vậy LAD cung cấp 58% (3,5) và LCX 42% trong tổng dũng mỏu đến thất trỏi. Sử dụng nguyờn tắc tương tự của sự cung cấp mỏu cho thất trỏi của tất cả cỏc đoạn mạch vành thành những yếu tố đo lường được:
Đoạn hẹp Ưu năng phải Ưu năng trỏi
1 RCA đoạn gốc 1 0
2 RCA đoạn giữa 1 0
3 RCA đoạn xa 1 0
4 Đoạn liờn thất sau 1 0
5 ĐMV trỏi chớnh 5 6
6 LAD đoạn gốc 3,5 3,5
7 LAD đoạn giữa 2,5 2,5
8 LAD đoạn xa 1 1 9 Đoạn 1 diagonal 1 1 10 Đoạn 2 diagonal 0,5 0,5 11 Đoạn gốc ĐM mủ 1,5 2,5 12 Đoạn giữa/trước bờn 1 1 13 Đoạn xa ĐM mủ 0,5 1,5
14 Đoạn sau bờn bờn trỏi 0,5 1
15 Đoạn xuống sau 0 1
- Từ bảng trờn ta cú từng hệ số riờng cho từng vớ trớ ĐMV tổn thương. - Mức độ hẹp được chia ra 03 mức độ với ba hệ số khỏc nhau:
• Hẹp 70- 89 %: 1 • Hẹp 90- 99 %: 3 • Tắc 100%: 5
- Từ đú ta tớnh được từng giỏ trị điểm cho từng tổn thương khỏc nhau, tổng điểm leaman là tổng điểm của tất cả cỏc tổn thương tớnh được của bệnh nhõn.
- Người ta cũng thấy rằng thang điểm leaman cú liờn quan đến cỏc biến cố sau can thiệp đặc biệt là đau ngực tỏi phỏt [49].
2.2.4.4. Bảng phõn loại của Duke và ICPS trong phõn loại cỏc tổn thương tại điểm phõn nhỏnh (2000).
- Người ta chia tổn thương tại cỏc điểm chia nhỏnh thành cỏc dạng khỏc nhau, ứng với một dạng tổn thương cú hệ số đặc thự riờng nh sau:
• A, B, C = 1 • D, E, F, G = 2
- Ngoài ra gúc được tạo bởi đoạn xa của mạch chớnh và nhỏnh phụ nếu < 70 độ thỡ cũng được cộng thờm 01 điểm. TT trước chia nhánh TT sau chia nhánh TT chỉ nhánh chính TT cả ba phần TT nhánh phụ TT phần sau nhánh chính và nhánh phụ TT phần đầu nhánh chính và nhánh phụ
2.2.4.5 Chấm điểm theo thang điểm Syntax [36]:
- Thang điểm syntax ra đời năm 2005 là sự tổng hợp tất cả những thang điểm trờn do cỏc chuyờn gia hàng đầu về tim mạch tạo nờn.
SYNTAX score: Cỏc bước chấm điểm
1. Xỏc định ưu năng phải hay ưu năng trỏi của hệ ĐMV 2. Số tổn thương
3. Những đoạn thuộc tổn thương 4. Tắc hoàn toàn
I. Số đoạn bị tắc
II. Thời gian tắc hoàn toàn (>3 thỏng) III. Gốc tự
IV. Tuần hoàn bàng hệ
V. Đoạn đầu tiờn đến đoạn tắc nhỡn thấy được qua sự đổ đầy ngược VI. Bao gồm cỏc nhỏnh bờn Số và Số và rí rí vị tvị t tổn tổn thư
thư ơng ơng
Huyết khối Độ canxi hoá Tổn thơng tại gốc Tổn thơng gốc vành trái Bệnh ba thân Tắc toàn bộ mạn tính Tổn thơng
đoạn chia đôi Động mạch
5. Chổ phõn 3
I. Số đoạn bị tổn thương 6. Chổ phõn đụi
I. Type
II. Gúc của đoạn xa với nhỏnh < 70o
7. Tổn thương đoạn gốc (Aorto-ostial) 8. Chổ uốn khỳc nặng
9. Dài trờn 20 mm 10. Canxi hoỏ nặng 11. Huyết khối
12. Tổn thương lan toả/ mạch nhỏ
I. Số đoạn tổn thương lan toả và mạch nhỏ
Bảng 1. Hệ số tổn thương theo vị trớ giải phẩu
Đoạn hẹp Ưu năng phải Ưu năng trỏi
1 RCA đoạn gốc 1 0
2 RCA đoạn giữa 1 0
3 RCA đoạn xa 1 0
4 Đoạn đi xuống phớa sau 1 0
16a Nhỏnh sau bờn từ ĐMV phải 0,5 0
16b Nhỏnh sau bờn từ ĐMV phải 0,5 0
16c Nhỏnh sau bờn từ ĐMV phải 0,5 0
5 ĐMV trỏi chớnh 5 6
6 LAD đoạn gốc 3,5 3,5
7 LAD đoạn giữa 2,5 2,5
8 LAD đoạn xa 1 1
9 Đoạn 1 diagonal 1 1
9a đoạn 1 diagonal (a) 0,5 0,5
10 Đoạn 2 diagonal 0,5 0,5
10a Đoạn 2 diagonal a 0,5 0,5
12 Đoạn giữa/trước bờn 1 1
12a Đoạn ở mộp tự a 1 1
12b Đoạn ở mộp tự b 1 1
13 Đoạn xa ĐM mủ 0,5 1,5
14 Đoạn sau bờn bờn trỏi 0,5 1
14a Đoạn sau bờn bờn trỏi a 0,5 1
14b Đoạn sau bờn bờn trỏi b 0,5 1
Bảng 2. Hệ số tổn thương theo tớnh chất Mức độ hẹp: - Tắc toàn bộ - Tắc cú ý nghĩa (50-99%) x 5 x 2 Tắc hoàn toàn:
Dài hơn 3 thỏng hoặc khụng biết Đoạn tắc bị cụt
Cú cầu nối bàng hệ
Đoạn đầu tiờn nhỡn thấy phớa xa đoạn tắc hoàn toàn Nhỏnh bờn - cú, nhỏnh bờn < 1,5 mm - Cú, tất cả nhỏnh bờn < &>1,5mm + 1 + 1 +1 +1/cho một đoạn khụng nhỡn thấy + 1 + 1
Tổn thương đoạn chia 3:
- 1 đoạn tổn thương - 2 đoạn tổn thương - 3 đoạn tổn thương - 4 đoạn tổn thương + 3 + 4 + 5 + 6
Tổn thương đoạn chia đụi:
- Type A,B,C - Type D, E, F, G - Gúc < 70 0 + 1 + 2 + 1 Hẹp lổ đỗ vào gốc (Aorto ostial stenosis) + 1
Tổn thương dài > 20 mm + 1
Canxi hoỏ nặng + 1
Cục huyết khối + 1
2.2.4.6. Đỏnh giỏ mức độ dũng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI
Phương phỏp đỏnh giỏ dũng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI nh sau [40], (xem hỡnh 2.1).
+ TIMI 0 (khụng tưới mỏu): Khụng cú dũng chảy phớa sau chỗ tắc. + TIMI 1 (cú thấm qua nhưng khụng tưới mỏu): Chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng khụng làm cản quang phần ĐMV phớa sau chỗ tắc.
+ TIMI 2 (tưới mỏu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV phớa xa, nhưng tốc độ dũng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở cỏc nhỏnh mạch phớa xa (hay cả hai thỡ) đều chậm hơn ĐMV bỡnh thường.
+ TIMI 3 (tưới mỏu đầy đủ): Tốc độ dũng cản quang chảy vào phần xa qua chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự nh ĐMV bỡnh thường.
TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3
Hỡnh 2.1. Mức độ dũng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI 2.2.4.7. Đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu cơ tim theo thang điểm TMP [40].
Đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu cơ tim dựa vào mức độ ngấm thuốc cản quang của vựng cơ tim được chi phối bởi nhỏnh ĐMV gõy nhồi mỏu trờn hỡnh ảnh chụp ĐMV cuối cựng sau can thiệp, (xem hỡnh 2.2).
+ TMP 0: Khụng cú hoặc rất ít thuốc cản quang ngấm vào vựng cơ tim tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm, thể hiện khụng cú tưới mỏu tại mụ.
+ TMP 1: Thuốc cản quang ngấm chậm nhưng khụng rời khỏi hệ vi mạch. Vẫn cũn hiện tượng cản quang của cơ tim tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm sau 30 giõy.
+ TMP 2: Thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch chậm. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc ở vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm vẫn cũn tồn tại ở 3 chu chuyển tim sau khi hết thỡ thải thuốc và/hoặc chỉ giảm rất ít về mức độ cản quang trong thỡ thải thuốc.
+ TMP 3: Ngấm và thải thuốc bỡnh thường trong hệ vi mạch. Tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc cũn lại rất ớt/vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đi đỏng kể mức độ cản quang ở thỡ thải thuốc tương tự nh cỏc ĐMV bỡnh thường. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc chỉ ở mức độ cản quang nhẹ trong suốt thỡ thải thuốc song mờ đi rất ít vẫn được xếp TMP 3.
+ Tưới mỏu cơ tim mức độ TMP 0-1 được kết hợp với nhau khi đỏnh giỏ kết quả.
TMP 0 TMP 1 TMP 2 TMP 3
Hỡnh 2.2: Mức độ tưới mỏu cơ tim theo thang điểm TMP
2.2.4.8 Đỏnh giỏ phõn số tống mỏu thất trỏi trờn siờu õm 2D theo phương phỏp Simpson
Phương phỏp Simpson được coi là thớch hợp nhất để tớnh thể tớch thất trỏi (Vd và Vs), đặc biệt là trong NMCT, do cú hiện tượng rối loạn vận động vựng và biến dạng thất trỏi sau nhồi mỏu.
Hỡnh ảnh thất trỏi được lấy từ thiết đồ 2 buồng tim từ mỏm, đo cỏc chỉ số ở hai thỡ: cuối tõm trương (lỳc buồng tim gión nhất) và cuối tõm thu (lỳc buồng tim nhỏ nhất)
Hỡnh 2.4. Kỹ thuật đo phõn số tống mỏu Thất trỏi theo phương phỏp Simpson
* Trờn siờu õm TM chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu cỏc thụng số sau:
+ Đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (Dd) + Đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu (Ds) + Tỷ lệ co ngắn cơ tim (%D)
* Trờn mặt cắt hai buồng tim với siờu õm 2D chỳng tụi nghiờn cứu cỏc thụng số sau:
+ Thể tớch thất trỏi cuối tõm trương (Vd) + Thể tớch thất trỏi cuối tõm thu (Vs)
+ Phõn số tống mỏu (EF) tớnh theo phương phỏp Simpson trờn mặt cắt 2 buồng tim để đỏnh giỏ chức năng thất trỏi.
* Chức năng tõm thu thất trỏi bỡnh thường: EF = 65 ± 5 % * Chức năng tõm thu thất trỏi giảm nhẹ: 50 < EF ≤ 60% * Chức năng tõm thu thất trỏi giảm vừa: 40 < EF ≤ 50%
* Chức năng tõm thu thất trỏi giảm nặng: 30 < EF ≤ 40% * Chức năng tõm thu thất trỏi giảm rất nặng EF ≤ 30%.