HÓA CHẤT PHƯƠNG TIỆN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1. Hóa chất:

- Của hãng Beck man Coulter

2.4.2. Thiết bị:

- Máy AU 5800 của Beck man Coulter - Máy chụp mạch vành số hóa siemens

2.5. CÁC KỸ THUẬT SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU 2.5.1. Kỹ thuật định lượng Homocysteine: 2.5.1. Kỹ thuật định lượng Homocysteine:

Homocysteine được định lượng trên máy AU 5800 của Beck man coulter (mỹ) dựa trên nguyên lý miễn dịch đo độ đục:

Homocysteine oxy hóa chuyển thành Homocysteine tự do, sau đó phản ứng với 1 đồng yếu tố, SAM, xúc tác bởi Homocystein S- methyltransferase để tạo thành methionine (sản phẩm chuyển hóa của Homocysteine) và SAH, sản phẩm chuyển hóa của đồng yếu tố. SAH được đánh giá bởi các enzym bao gồm SAH hydrolase, adenosine deaminase và glutamate dehydrogenase, Trong đó SAH bị thủy phân thành adenosine và Hcy bởi SAH hydrolase. Các dạng Hcy có nguồn gốc từ SAM sẽ tham gia vào vào quá trình chuyể n hóa Hcy xúc tác bởi Homocysteine S-methyltransferase.

Các dạng adenosine tạo ra ngay lập tức bị thủy phân thành Inosine và ammonia. Các chất này phản ứng với glutamate dehydrogenase đồng thời chuyển NADH thành NAD+. Nồng độ Hcy trong mẫu tỷ lệ thuận với số lượng NADH chuyển thành NAD+. Khoảng tuyến tính của xét nghiệm là 0,4 → 50 mol/L.

- Huyết thanh kiểm tra: Gồm 3 mức.

+ Mức thấp: giá trị trung bình là 7,0mol/L (5,25 - 8,75mol/L).

+ Mức trung bình: giá trị trung bình là 12,5mol/L (10,0 - 15,0mol/L). + Mức cao: giá trị trung bình là 25,0mol/L (20,0 - 30,0mol/L).

- Giá trị bình thường (theo Beckman Coulter ):

Giới Trung bình (mol/L) Khoảng 95% (mol/L)

Nam 8,8 6,26 - 15,01

Nữ 6,91 4,6 - 12,44

Chung 8,01 4,72 - 14,05

2.5.2. Các xét nghiệm sinh hóa

Các xét nghiệm Sinh hóa được thực hiện tại Khoa Sinh hóa - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.

+ Định lượng bilan lipid

- Cholesterol toàn phần: Định lượng theo phương pháp so màu enzym, kỹ thuật CHOP-PAP.

- Triglycerid: Định lượng theo phương pháp so màu enzym

- HDL-cholesterol: Định lượng bằng phương pháp Burstein và Lopes- Virella với kỹ thuật CHOP- PAP.

- LDL-cholesterol: Định lượng trực tiếp sử dụng kit của Beckman Coulter. Rối loạn lipid máu được đánh giá chủ yếu bằng định lượng bilan lipid máu. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO/ISH năm 1999 và khuyến cáo ATP III - NCEP tháng 5/2001, bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu khi kết quả xét nghiệm có bất thường một trong những thành phần lipid:

- Triglycerid tăng > 1,8 mmol/l và, hoặc - Cholesterol tăng > 5,2 mmol/l và, hoặc

- HDL - Cholesterol giảm < 0,9 mmol/l và, hoặc - LDL - Cholesterol tăng > 3,4 mmol/l [12], [53].

+ Ure và creatinin máu

Ure được định lượng theo phương pháp Neman và Jegenhorm với kỹ thuật phản ứng enzym urease, giá trị bình thường 2,5 - 8,3 mmol/l.

Creatinin được định lượng theo phương pháp động học không khử tạp, giá trị bình thường 62 - 115 mol/l.

+ Xác định hoạt độ enzym AST, ALT theo phương pháp động học

enzym trên máy AU 5800.

Tiến hành: bệnh nhân được nhịn ăn, lấy 2,5 ml máu tĩnh mạch buổi sáng khi đói. Tại phòng xét nghiệm Sinh hóa tách huyết tương, phân tích trên máy AU – 5800.

2.5.3. Chụp ĐMV chọn lọc

Chúng tôi tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo khuyến cáo của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ [29].

2.5.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

- Khi đã có chỉ định chụp ĐMV, bệnh nhân được kiểm tra lại tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm cần thiết một lần nữa.

- Bệnh nhân và gia đình được giải thích về thủ thuật, phải có đồng ý của bệnh hoặc người thân có trách nhiệm ký giấy cam đoan tiến hành thủ thuật.

- Hướng dẫn bệnh nhân nhịn ăn và đi vệ sinh trước khi làm thủ thuật.

2.4.3.2. Tiến hành

- Bệnh nhân nằm ngửa thoải mái trên bàn chụp mạch, theo dõi điện tim liên tục. Vùng ĐM chọn làm đường vào (ĐM quay) được làm sạch, sát trùng (cả hai bên) và trải khăn vô khuẩn có chừa lỗ tại chỗ chọc.

- Người chụp ĐMV mặc áo chì, rửa tay, mặc áo mổ và mang găng vô khuẩn, giống như một cuộc phẫu thuật.

- Chúng tôi tiến hành chụp ĐMV chọn lọc theo phương pháp Judkins, qua đường động mạch quay, sử dụng kỹ thuật chọc mạch qua da của Seldinger.

Hiện nay, đường vào này để chụp ĐMV ngày càng được dùng nhiều do có một số lợi điểm:

- Mạch quay ở nông dễ xác định và không gần tĩnh mạch hay thần kinh. - Bệnh nhân rất thoải mái sau thủ thuật vì có thể đứng ngay dậy đi lại được. - Việc cầm máu khá đơn giản.

- Nếu có bị tắc động mạch quay sau thủ thuật thì vòng nối từ động mạch trụ sang vẫn đủ duy trì hoạt động của bàn tay.

Hình 2.1 Vị trí chọc động mạch quay (1) Chọc động mạch quay theo phương pháp Seldinger

Hình 2.2 Sơ đồ chọc mạch theo Seldinger [24].

- Sau khi xác định vị trí chọc động mạch quay, chúng tôi dùng kim nhỏ (số 25- 27 G) gây tê tại chỗ bằng 3-5ml Xylocain 2%, sau đó dùng kim lớn (18- 22G) động mạch quay tại vị trí đã xác định ở trên theo sơ đồ dưới (hình 2.3).

A: Để kim chọc tạo thành một góc 30- 40 so với động mạch quay và chọc vào lòng động mạch; B: Một dây dẫn ngắn được đẩy qua kim vào lòng động mạch và từ từ kim được rút ra qua dây dẫn trong khi ép ở phía trên chỗ chọc; C: Ống đặt lòng có cả nòng được đẩy vào theo dây dẫn đến sát gốc rồi

rút nòng và dây dẫn ra ngoài; D: Ống đặt lòng mạch có van được nằm lại

trong lòng động mạch quay.

Luồn ống thông chụp vào lỗ vành

Hình 2.3 Luồn Catheter vào lỗ vành trái (a-d), phải (e-g) [100]

Thông thường dây dẫn được luồn trong ống thông Judkins trái (hoặc phải) số 5F (JL5) rồi đẩy qua ống đặt lòng mạch có van cầm máu (sheath) vào ĐM quay. Sau đó ống thông được đẩy theo dây dẫn dưới màn huỳnh quang tới ĐMC lên. Tới đây dây dẫn được rút ra còn ống thông được nối với hệ thống manifold để bơm rửa và theo dõi áp lực ngay (Hình 2.4).

Hình 2.4 Biểu diễn áp lực bình thường (A-D), bất thường (B-C) [24]

Chụp động mạch vành trái phải chọn lọc

Tiến hành chụp ĐMV, việc bơm thuốc cản quang rất quan trọng. Cần phải bơm đều tay với sức đẩy liên tục và đủ mạnh để đảm bảo cản quang tốt hệ ĐMV. Khi bơm cản quang, đầu bơm tiêm phải hơi chúc xuống để bọt khí nổi lên trên, không lọt vào ĐMV, bơm bằng tay, mỗi lần 3-5 ml, thời gian kéo dài cho đến khi xuất hiện rõ hết các nhánh ĐMV, thường 2-3 giây.

Tư thế chụp ĐMV trái: chếch trái đầu, chếch trái chân, chếch phải đầu, chếch phải chân và tư thế chụp ngang. Chụp ĐMV phải: nghiêng trái, nghiêng phải, chếch trái đầu.

Kết quả được lưu lại trên máy tăng sáng, in trên băng video và máy tính, sau đó được đánh giá ít nhất 2 bác sĩ có kinh nghiệm về chụp ĐMV.

Rút ống thông, ép cầm máu kết thúc chụp

Sau khi chụp xong, ta rút đầu ống thông ra khỏi lỗ ĐMV, vừa rút ống thông vừa cho dây dẫn vào và rút cả hai ra ngoài (không để ống đặt lòng chạy theo), tiếp đó rút ống đặt lòng và ép cầm máu khoảng 7 phút. Băng ép cầm máu vị trí chọc động mạch, kết thúc quá trình chụp. Bệnh nhân được theo dõi sau chụp tại phòng cấp cứu tim mạch [29].

2.5.4. Phân độ nặng của tổn thương ĐMV theo điểm số GENSINI

+ Cho điểm theo mức độ giảm khẩu kính

Giảm: 25% : 1 điểm 50% : 2 điểm 75% : 4 điểm 90% : 8 điểm 99% : 16 điểm 100% : 32 điểm

+ Vị trí tổn thương ĐMV tính theo hệ số

Hình 2.5. Sơ đồ cho điểm, hệ số của Gensini [17], [44].

- Thân chung: hệ số 5 - ĐMLTT: Đoạn gần: hệ số 2,5; Đoạn giữa: hệ số 1,5; Vùng mõm: hệ số 1; Nhánh chéo 1: hệ số 1; Nhánh chéo 2: hệ số 0,5 - Động mạch mũ Đoạn gần: hệ số 2,5 Đoạn xa: hệ số 1; Nhánh bờ: hệ số 1; Nhánh sau dưới: hệ số 1; Nhánh sau bên: hệ số 0,5.

- Động mạch vành phải: hệ số 1

Độ nặng tổn thương = số điểm tổn thương x hệ số

Điểm Gensini của bệnh nhân là tổng số điểm Gensini của các đoạn hẹp trên mạch đồ. Mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm gensini: Nhẹ: ≤ 23 điểm; trung bình: 24-54 điểm, nặng: 54 điểm [17], [44], [68].

2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học dựa theo Excel 2003 và chương trình SPSS 11.5 (Statistical Package for Social Sciences)

Các thuâ ̣t toán được sử du ̣ng:

- Tính tỉ lệ phần trăm, giá tri ̣ trung bình (X ) và đô ̣ lê ̣ch chuẩn (SD)

- Đánh giá sự khác biệt có ý nghĩa hay không bằ ng viê ̣c so sánh hai trung bình của 2 mẫu (kiểm đi ̣nh một phía với α = 0,05).

- Đánh giá mố i tương quan giữa 2 đa ̣i lượng bằ ng hệ số tương quan r. Nếu:

r >0 tương quan thuận r <0 tương quan nghi ̣ch │r│≥0,75 tương quan chặt chẽ 0,5≤ │r│<0,75 tương quan khá chă ̣t chẽ 0,25≤ │r│<0,5 tương quan vừ a phải │r│<0,25 không tương quan

2.7. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu. Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích bảo vệ, nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân, không vì bất kỳ mục đích nào khác. Đối tượng nghiên cứu được thông báo về kết quả nghiên cứu cũng như được tư vấn về tình trạng bệnh tật, tiên lượng và điều trị nếu có vấn đề về sức khỏe.

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU NHÓM NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Tuổi trung bình 66,3 ± 8,3, min =49, max = 91

Nhóm tuổi ≤ 55 tuổi 9 9,5 56 - 65 tuổi 37 38,9 > 65 tuổi 49 51,6 Giới Nam 60 63,2 Nữ 35 36,8 Nghề nghiệp Làm ruộng 32 33,7 Công chức viên chức 2 2,1 Hưu trí 58 61,1 Nghề khác 3 3,2 Tổng số 95 100,0 Nhận xét:

- Tuổi trung bình các bệnh nhân nghiên cứu là 66,3 ± 8,3, người cao tuổi nhất là 91 tuổi, ít tuổi nhất là 49 tuổi.

- Nhóm tuổi >65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 51,6%, nhóm tuổi ≤55 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất 9,5%.

Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân bệnh ĐMV Phân nhóm bệnh Số lượng Tỷ lệ (%) ĐTNOĐ 22 23,1 HCMVC NMCT 31 32,7 ĐTNKOĐ 42 44,2 Tổng 95 100 Nhận xét:

Hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp, trong đó đau ngực không ổn định chiếm 44,2% và NMCT là 32,7%, đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn định chiếm 23,1%. Bảng 3.3. Vị trí và số lượng nhánh ĐMV hẹp Bệnh ĐMV Số lượng Tỷ lệ (%) Vị trí hẹp ĐMV trái 32 33,7 ĐMV phải 10 10,5 Cả 2 bên 53 55,8 Số nhánh ĐMV hẹp 1 nhánh 31 32,6 2 nhánh 37 38,9 3 nhánh 27 28,5 Nhận xét:

- 55,8% các bệnh nhân ĐMV hẹp cả ĐMV trái và phải, 33,7% bệnh nhân hẹp ĐMV trái và 10,5% bệnh nhân hẹp ĐMV phải.

- Số bệnh nhân bị hẹp 2 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9%, hẹp 3 nhánh chiếm tỷ lệ thấp nhất 28,5%.

Bảng 3.4. Mức độ hẹp động mạch vành Mức độ hẹp ĐMV trái ĐMV phải Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) <50% 21 24,7 14 22,2 50-69% 14 16,5 17 27 70-89% 33 38,8 17 27 ≥90% 17 20,0 15 23,8 Tổng 85 100 63 100 Nhận xét:

- 75,3% các trường hợp hẹp ĐMV trái và 77,8% các trường hợp hẹp ĐMV phải có mức độ hẹp trên 50% khẩu kính động mạch.

- Các trường hợp hẹp trên 90% khá cao ở cả ĐMV trái và phải với tỷ lệ tương ứng là 20% và 23,8%.

Bảng 3.5. Điểm Gensini đánh giá tổn thương ĐMV ở đối tượng nghiên cứu Điểm Gensini Phân nhóm Trung bình cộng Độ lệch chuẩn Trung vị Lớn nhất Nhỏ nhất ĐTNOĐ (n=22) 30,4 27,7 19,5 81 3 HCMVC (n=73) 36,33 25 30 89 3 Toàn bộ (n=95) 34,95 25,6 28 89 3 p <0,05 Nhận xét:

Trung bình cộng điểm gensini đánh giá tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành cấp cao hơn so với nhóm bệnh mạch vành mạn tính. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.2. Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV

Bảng 3.6. Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV

Nồng độ Homocysteine huyết tương (µmol/L)

Phân nhóm Trung bình Độ lệch chuẩn Trung vị Lớn nhất Nhỏ nhất Toàn bộ (n=95) 18,0 5,3 17,7 37,1 6,1 ĐTNOĐ (n=22) 17,2 5,9 16,9 35 7 HCMVC (n=73) 18,3 5,1 18 37 6,1 Nhận xét:

Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV dao động từ 6,1 đến 37,1 µmol/L, trung bình là 18,0 ± 5,3 µmol/L.

Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân ĐTNOĐ dao động từ 7 đến 35 µmol/L, trung bình là 17,2 ± 5,9 µmol/L.

Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân HCMVC dao động từ 6,1 đến 37 µmol/L, trung bình là 18,3 ± 5,1 µmol/L.

-

Biểu đồ 3.1. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV

Nhận xét: Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành phân bố theo qui luật phân bố chuẩn.

Bảng 3.7. Tỷ lệ tăng homocysteine huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh ĐMV Homocysteine Số lượng Tỷ lệ (%) Tăng (≥15 µmol/L) 75 78,9 Bình thường (<15 µmol/L) 20 21,1 Tổng 95 100 Nhận xét:

- 78,9% bệnh nhân mắc bệnh ĐMV có tăng nồng độ homocysteine huyết tương.

Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine huyết tương theo phân nhóm bệnh ĐMV

Nhận xét:

- Ở các phân nhóm bệnh ĐMV, số bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/l chiếm tỷ lệ cao hơn số bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương <15µmol/l, nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/l tăng dần theo mức độ nặng của bệnh, trong đó NMCT chiếm tỷ lệ cao nhất 93,5%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.8. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng (n) Nồng độ Hcy trung bình () Độ lệch chuẩn (SD) ≤ 55 tuổi 9 15,6 6,9 56 - 65 tuổi 37 16,5 5,3 > 65 tuổi 49 19,6 4,4 p <0,05 Nhận xét:

Nồng độ homocysteine trung bình huyết tương của bệnh nhân mắc bệnh ĐMV tăng dần theo nhóm tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân tăng homocysteine theo nhóm tuổi

Nhận xét:

- Ở các nhóm tuổi của bệnh nhân bệnh ĐMV, số bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/l chiếm tỷ lệ cao hơn số bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương <15µmol/l, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.9. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương theo giới Giới Số lượng (n) Nồng độ Hcy trung bình () Độ lệch chuẩn (SD) Nam 60 18,9 5,16 Nữ 35 16,5 5,47 p (test t) <0,05 Nhận xét:

Nồng độ homocysteine trung bình của giới nam cao hơn giới nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

Bảng 3.10. Phân bố nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân ĐMV theo yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ Nồng độ Hcy (µmol/L) ± SD p

BMI ≥ 23 (n= 43) 17,9 ± 5,5 > 0,05 < 23 (n=52) 18,1 ± 5,1 THA Có (n= 66) 18,9 ± 5,4 < 0,05 Không (n=29 ) 16,1 ± 4,6

Đái tháo đường Có (n= 26) 20,8 ± 4,3 < 0,05

Không (n= 69) 16,9 ± 5,6 Hút thuốc lá Có (n= 11 ) 19,7 ± 7,5 <0,05 Không (n= 84) 16,1 ± 4,9 Uống rượu Có (n=16) 16,9 ± 5,9 > 0,05 Không (n= 79) 18,2 ± 5,1 RLCH lipid Có (n= 39) 19,8 ± 5,9 < 0,05 Không (n=56) 16,8 ± 4,5 Nhận xét:

- Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV có yếu tố nguy cơ THA, hút thuốc lá, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu cao hơn nhóm bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.

- Nồng độ homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV có yếu tố nguy cơ béo phì (BMI≥23) và uống rượu cao hơn nhóm bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ này, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.

3.3. LIÊN QUAN GIỮA HOMOCYSTEINE HUYẾT TƯƠNG VỚI MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH