động mạch vành
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Mặc dù hầu hết các bệnh nhân bệnh ĐMV có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ tim mạch, 20% bệnh nhân bị bệnh mạch vành không có yếu tố nguy cơ. Vai trò của các dấu ấn sinh học mới trong đó có homocysteine trong bệnh xơ vữa động mạch và dự báo nguy cơ CAD đang được ngày càng có nhiều nghiên cứu quan tâm [62]. Mức homocysteine huyết tương có liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch trong đó bao gồm cả bệnh ĐMV. Một nghiên cứu khác cho thấy nguy cơ này tăng lên cùng với tăng nồng độ homocysteine huyết tương. Homocysteine máu làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV bằng tăng huyết khối, ảnh hưởng xấu đến chức năng nội mô, thúc đẩy sự dày lên của mảng vữa xơ và oxy hóa các lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) [51]. Nghiên cứu trên 70 bệnh nhân chụp động mạch vành ở bệnh viện Kasturba, Đại học Manipal, cho thấy homocysteine được coi như một yếu tố khởi động xơ vữa
động mạch sớm. Nồng độ homocysteine huyết thanh lúc đói ở bệnh nhân bệnh ĐMV cao hơn so với bệnh nhân mà không có bệnh động mạch vành (p<0,001) [61]. Ngoài ra mức độ tăng homocysteine huyết tương có tương quan đáng kể với sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của bệnh ĐMV (p<0,001). Nghiên cứu này cho thấy các cơ chế chính và phổ biến nhất làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng nội mô trong bệnh ĐMV là do những thay đổi số lượng tiểu cầu và thay đổi nội mô mạch máu thúc đẩy bệnh tim mạch tiến triển [62]. Trong nhiều nghiên cứu in vitro, homocysteine đã được chứng minh để kích hoạt sự phát triển của các tế bào cơ trơn mạch máu. Nó cũng có vai trò trong việc gia tăng các hoạt động của HMG Co A reductase làm tăng tổng hợp cholesterol [63]. Nồng độ cholesterol tăng thúc đẩy xơ vữa động mạch và do đó nó là một yếu tố nguy cơ cho bệnh ĐMV. Nồng độ homocysteine đã được tìm thấy là trong bệnh ĐMV cao hơn ở đối tượng không bệnh ĐMV đáng kể. Tăng mức độ homocysteine huyết thanh tương quan thuận với mức độ nghiêm trọng của bệnh ĐMV. Vai trò của homocysteine trong rối loạn chức năng nội mô được cho là bao gồm các quá trình stress oxy hóa, hạt nhân tố-kb (NF-kb) kích hoạt, viêm và ức chế hoạt động của enzyme tổng hợp NO ở nội mạc mạch máu [63].
Tăng homocysteine huyết tương đã được báo cáo ở 40% bệnh nhân bệnh mạch vành và làm giảm mức độ homocysteine trong huyết tương sẽ làm giảm nguy cơ của bệnh mạch vành 16%. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy tăng homocysteine huyết tương có thể có giá trị tiên lượng tử vong của bệnh nhân với bệnh ĐMV. Một số nghiên cứu đã chứng minh có sự khác biệt về tỷ lệ và tầm quan trọng của homocysteine trong bệnh mạch vành trong giữa các chủng tộc khác nhau.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia 95 bệnh nhân thành 2 phân nhóm bệnh ĐMV: hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) và đau thắt ngực ổn định
(ĐTNOĐ). Kết quả định lượng nồng độ homocystein huyết tương cho thấy không có sự khác giữa các phân nhóm bệnh ĐMV (p>0,05).
- Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với vị trí hẹp ĐMV Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV trái, ĐMV phải và cả 2 bên có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao hơn tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV có nồng độ homocysteine huyết tương < 15µmol/L. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao nhất ở những bệnh nhân bị hẹp cả 2 bên ĐMV (83%). Tuy nhiên không có sự khác biệt về nồng độ homocysteine huyết tương trung bình giữa các vị trí hẹp ĐMV: ĐMV phải, ĐMV trái và cả 2 bên (p>0,05). Kết quả này cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương và tổn thương hẹp ĐMV nhưng không liên quan đến vị trí hẹp động mạch.
- Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với số lượng nhánh ĐMV hẹp.
Chúng tôi cũng nhận thấy có sự khác biệt về nồng độ homocysteine trung bình huyết tương giữa các nhóm bệnh nhân với 1,2,3 nhánh ĐMV hẹp (p<0,01). Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV 1,2,3 nhánh có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao hơn tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV có nồng độ homocysteine huyết tương <15µmol/L. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao nhất ở những bệnh nhân bị hẹp 1 nhánh ĐMV (83,8%). Kết quả nghiên cứu này lại cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương và tổn thương hẹp ĐMV nhưng không liên quan đến số lượng nhánh động mạch vành bị hẹp.
Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kazemi MB (2006) nhằm đánh giá mối quan hệ giữa tăng homocysteine máu và bệnh ĐMV ở một số người dân Iran [54]. Đây là một nghiên cứu bệnh chứng, 197 người
(trong đó giới nam là 123 người chiếm tỷ lệ 62,4%) đã được lựa chọn để chụp mạch vành, lấy máu tĩnh mạch lúc đói (trước khi chụp động mạch) định lượng nồng độ homocysteine huyết tương bằng phương pháp elisa. Kết quả chụp động mạch bình thường là 32,5%, bệnh nhân bất thường mạch vành chiếm tỷ lệ 67,5% và đều có tăng nồng độ homocysteine (p = 0,001). 28,1% bệnh nhân có kết quả chụp động mạch bình thường tăng homocysteine huyết tương . Nghiên cứu đã cho thấy tăng homocysteine là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh mạch vành và nồng độ homocysteine huyết tương có thể sử dụng như một phương pháp thăm dò không xâm lấn để dự đoán số lượng động mạch vành bị tổn thương [54].
- Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ hẹp ĐMV Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Trong các phân nhóm bệnh động mạch vành, tỷ lệ bệnh nhân hẹp ĐMV≥50% cao hơn so với nhóm bệnh nhân hẹp ĐMV <50%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Bệnh nhân hẹp ≥50% ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất ở phân nhóm HCMVC (91,7%). Hơn nữa, nồng độ hommocysteine trung bình của nhóm ĐMV hẹp ≥50% cao hơn nhóm ĐMV hẹp <50%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy nồng độ homocysteine huyết tương có liên quan đến mức độ hẹp động mạch vành.
- Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương ĐMV theo thang điểm Gensini
Bệnh động mạch vành là hẹp hoặc tắc nghẽn các động mạch và các mạch là nguồn cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho tim [68]. Không chỉ dựa vào vị trí, số lượng và mức độ hẹp, để đánh giá mức độ tổn thương động mạch vành người ta còn sử dụng hệ thống tính điểm Gensini [68]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: bệnh nhân tổn thương ĐMV mức độ trung bình theo thang điểm Gensini chiếm tỷ lệ cao nhất, bệnh nhân tổn thương ĐMV mức độ nhẹ chiếm tỷ lệ thấp nhất. Khi xem xét về mối tương
quan giữa mức tăng nồng độ homocysteine huyết tương và điểm số Gensini chúng tôi nhận thấy: ở nhóm bệnh nhân HCMVC có mối tương quan tuyến tính thuận giữa nồng độ homocysteine huyết tương với điểm số gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV (r = 0,52); ở nhóm bệnh nhân ĐTNOĐ có mối tương quan thuận giữa nồng độ homocysteine huyết tương với điểm số gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV (r = 0,57); có mối tương quan thuận giữa nồng độ homocysteine huyết tương với điểm số gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở các bệnh nhân bệnh ĐMV (r = 0,6).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Bokhari SW (2009) cho kết quả là nồng độ homocysteine tương quan đáng kể với mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành đánh giá bằng thang điểm gensini (r-value = 0,344, p <0,0005). Nghiên cứu này cũng cho thấy các bệnh nhân bị tăng homocysteine huyết tương đã được tìm thấy có giảm đáng kể phân số tống máu thất trái (r-value = -0,382, p <0,05) và phân tích hồi quy đa biến cho thấy nồng độ homocysteine huyết tương là một yếu tố dự báo độc lập với chức năng tâm thu thất trái. Ở những bệnh nhân với CAD, mức độ homocysteine tương quan độc lập với chức năng tâm thu thất trái. Cơ chế của sự kết hợp này giữa homocysteine và chức năng tâm thu thất trái chưa được rõ nhưng có thể là do tác dụng trực tiếp của homocysteine trên chức năng cơ tim riêng biệt từ hiệu ứng của nó trên xơ vữa động mạch vành [42].
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 95 bệnh nhân bệnh ĐMV đã cho thấy nồng độ homocysteine huyết tương có giá trị tiên lượng mức độ nặng tổn thương ĐMV. Do thời gian tiến hành nghiên cứu còn hạn chế nên chúng tôi chưa theo dõi, đánh giá được giá trị của nồng độ homocysteine huyết tương trong dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch, đặc biệt trên bệnh nhân bệnh ĐMV.
KẾT LUẬN
Từ kết quả phân tích ở 95 bệnh nhân bệnh mạch vành trên chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Nồng độ Homocysteine huyết tương ở bệnh nhân bệnh ĐMV điều trị tại khoa tim mạch, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên
- Nồng độ Hcy huyết thanh trung bình là 18,0 ± 5,3 mol/L và không có sự khác biệt giữa phân nhóm bệnh ĐMV cấp tính và mạn tính (p>0,05).
- Nồng độ Hcy trung bình ở nam giới cao hơn nữ giới và tăng dần theo tuổi.
2. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ tổn thương động mạch vành.
- Nồng độ Hcy trung bình của nhóm ĐMV hẹp ≥ 50% cao hơn nhóm ĐMV hẹp <50%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Nồng độ Hcy trung bình huyết tương tăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp (p<0,05).
- Có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ Hcy huyết tương với tỷ lệ % mức độ hẹp ĐMV trái (r = 0,7); ĐMV phải (r = 0,64).
- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ Hcy huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở các bệnh nhân bệnh ĐMV (r = 0,6); ở phân nhóm bệnh nhân HCMVC (r = 0,52); ở phân nhóm bệnh nhân ĐTNOĐ (r = 0,57);
KHUYẾN NGHỊ
Hcy huyết tương cần được coi như một xét nghiệm thường quy đối với bệnh nhân bệnh mạch vành. Đây là một thông tin có giá trị giúp cho người thầy thuốc lâm sàng có thêm cơ sở để sớm xác định mức độ tổn thương động mạch vành.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1 Trần Viết An (2011), "Nghiên cứu vai trò của NT-proBNP huyết thanh trong đánh giá tổn thương ĐMV và tiên lượng hội chứng ĐMV cấp", Luận án Tiến sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Huế.
2 Nguyễn Quốc Anh, Ngô Qúy Châu (2011), “Đái tháo đường”, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa (cẩm nang nghiệp vụ của bác sỹ lâm sàng), Nxb Y học, tr. 411- 416.
3 Phạm Ngọc Ẩn, Trần Lâm, Nguyễn Lương Quang, Trần Quốc Bảo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam (2013), "Đánh giá hình ảnh tổn thương Động mạch vành qua chụp mạch xóa nền tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam", Đề tài nghiên cứu khoa học, Thứ hai, 20 tháng 5 năm 2013 21:04 Biên tập viên số truy cập: 858
4 Hồ Anh Bình (2002), "Đánh giá tổn thương động mạch vành qua chụp mạch và sự tương qua với rối loạn lipid ở bệnh nhân suy vành",
Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Huế.
5 BS Huỳnh Quốc Bình, BS Bùi Hữu Minh Trí, BS Nguyễn Hữu Nghĩa BV Tim Mạch An Giang (2014). "Kết quả bước đầu chụp động mạch vành cản quang tại bệnh viện tim mạch An Giang"
Chuyên đề Tim mạch học, Thứ ba, 25 Tháng 3 2014.
6 Trần Hữu Dàng (2004), “Chẩn đoán Đái tháo đường”, Giáo trình sau đại học bệnh Nội tiết - Chuyển hóa, tr. 286-306.
7 Lê Xuân Long, Hồ Đắc Hùng, Phạm Hoàng Phiệt, Lê Xuân Trung (2002). "Homocysteine Trong Bệnh Lý Mạch Máu Não". Tạp chí Tim Mach Học Việt Nam, số 32, tr. 39-44.
8 Phạm Thị Minh Đức (2011), “ Sinh lý tuần hoàn động mạch”, Sinh lý học, Nxb Y học, tr. 172 – 179
9 Nguyễn Minh Đức, Nguyễn Văn Trí, Hồ Thượng Dũng và Nguyễn Đức Công (2011), “Mối liên quan giữa nồng độ Hs-CRP với tổn thương giải phẫu động mạch vành qua chụp mạch vành cản quang ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành”, Tạp chí nghiên cứu Y học TP.Hồ Chí Minh tập 15, phụ bản số 1, tr123-129.
10 Nguyễn Minh Hiền (2007), "Homocysteine huyết thanh và mối liên quan với một số chỉ số sinh học khác trong bệnh tiền sản giật", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
11 Ngô Thị Hiếu (2014), “Nồng độ homocysteine ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát, điểu trị tại bệnh A Thái Nguyên” Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên
12 Nguyễn Đức Hoàng, Lê Thanh Hải, Lê Chuyển (2004), "Nghiên cứu nồng độ Homocysteine máu và hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân đột quỵ", WWW.ykhoa.net
13 Nguyễn Đức Hoàng, Hoàng Khánh (2006), "Tổng quan về Homocysteine máu ở bệnh nhân Tăng huyết áp và Tai biến mạch máu não", WWW.ykhoa.net.
14 Phạm Mạnh Hùng (2011), “Rối loạn lipid máu và nguy cơ bệnh tim mạch”, Tạp chí tim mạch học, tr. 1 -14.
15 Vũ Ngọc Huy (2009). "Vai trò của siêu âm nội mạch và mô học ảo trong đánh giá sang thương động mạch vành", Luận văn chuyên khoa II- Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh, tr. 55-72.
16 Nguyễn Thị Hương (2006), "Xác định nồng độ Homocysteine trong huyết thanh bệnh nhân tăng huyết áp", Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II, Học viện Quân Y.
17 Phan Đồng Bảo Linh (2013), "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ĐMV và vận tốc sóng mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có bệnh ĐMV", Luận án Tiến sĩ Y khoa, Trường Đại học Y Huế.
18 Phạm Thu Linh và cs (2005), "Hội chứng động mạch vành cấp: Khác biệt giữa nam nữ - biểu hiện lâm sàng và tổn thương mạch vành",
Thời sự tim mạch học, 91, tr. 19-24.
19 Viên Hoàng Long*, Phan Đình Phong*, Trương Thanh Hương*, Viên Văn Đoan (2014). “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân BMV mang YTNC tồn dư tại Khoa Khám - BV Bạch Mai”, TCTMHVN Số 63-2014; 80:28-32
20 Nguyễn Hữu Khoa Nguyên, Đặng Vạn Phước (2004), "Khảo sát Homocysteine máu ở bệnh nhân động mạch vành. Tóm tắt các công trình nghiên cứu Đại hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần thứ X". Tạp chí tim mạch học số 37-58.
21 Nguyễn Thượng Nghĩa (2010), "Giá trị của một số phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành, so sách với chụp ĐMV cản quang", Luận án Tiến sĩ y học, trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 22 Cao Phi Phong (2004). "Tổng quan về chứng tăng Homocysteine
trong máu và đột quỵ". W.W.W.Thankinhhoc.com.
23 Ðặng Vạn Phước, Phan Thị Danh, Nguyễn Hữu Khoa Nguyên (2003). "Homocysteine và bệnh động mạch vành". Y học thành phố Hồ Chí Minh. Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 20, tr. 7-13.
24 Đặng Vạn Phước, Nguyễn Lê Mai (2004), “Khảo sát nồng độ Homocysteine máu ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành”, Luận văn thạc sỹ y học 2004, trường Đại học Y - Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
25 Hồ Văn Phước, Phạm Văn Hùng (2014), "Khảo sát tuổi động mạch ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp tại Bệnh viện Đà Nẵng",
http://tapchi.vnha.org.vn/news. Truy cập ngày 6/12/2014.
26 Võ Tam, Đoàn Xuân Tùng, Nguyễn Thị Lộc (2012), “Nghiên cứu các mối tương quan của Homocystein huyết tương ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc màng bụng”,Tạp chí y học thực hành số 805 - 2012. 27 Lê Thị Hoài Thu (2009), "Nghiên cứu tình trạng rối loạn HDL-C máu ở
bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp", Luận văn thạc sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
28 Lê Thị Thủy Tùng- Đặng Vạn Phước (2005). "Sự liên quan giữa Homocysteine máu với độ nặng bệnh mạch vành". Kỷ yếu báo cáo khoa học- Hội nghị khoa học Tim mạch học khu vực phía Nam lần