MỨC ĐỘ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ homocysteine theo phân nhóm bệnh ĐMV
Phân nhóm bệnh ĐMV Số lượng Trung bình () Độ lệch chuẩn (SD) ĐNÔĐ 22 18,93 3,95 ĐNKÔĐ 42 17,54 5,27 NMCT 31 19,74 4,74 p >0,05 Nhận xét:
Không có sự khác biệt về nồng độ homocysteine huyết tương giữa các phân nhóm bệnh ĐMV trong mẫu nghiên cứu (p>0,05).
Bảng 3.12. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo vị trí hẹp ĐMV Bệnh ĐMV Số lượng (n) Nồng độ Hcy (µmol/L) () Độ lệch chuẩn (SD) ĐMV trái 32 16,6 4,5 ĐMV phải 10 15,1 4,2 Cả 2 bên 53 19,5 5,4 p (test Anova) >0,05 Nhận xét:
- Không có sự khác biệt về nồng độ Homocysteine trung bình huyết tương giữa các vị trí hẹp ĐMV (p>0,05).
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa nồng độ homocysteine với vị trí hẹp ĐMV
- Tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV trái, ĐMV phải và cả 2 bên có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao hơn tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV có nồng độ homocysteine huyết tương <15µmol/L. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao nhất ở những bệnh nhân bị hẹp cả 2 bên ĐMV (83%).
Bảng 3.13. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo số lượng nhánh ĐMV hẹp Số nhánh ĐMV tổn thương Số lượng (n) Nồng độ Hcy (µmol/L) () Độ lệch chuẩn (SD) 1 nhánh 31 14,2 4,3 2 nhánh 37 17,7 2,4 3 nhánh 27 22,8 3,7 p <0,05 Nhận xét:
- Nồng độ homocysteine trung bình huyết tương tăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp (p<0,05).
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa nồng độ Homocysteine với số lượng nhánh ĐMV hẹp
Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV 1,2,3 nhánh có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao hơn tỷ lệ bệnh nhân bị hẹp ĐMV có nồng độ homocysteine huyết tương <15µmol/L. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
- Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ homocysteine huyết tương ≥15µmol/L cao nhất ở những bệnh nhân bị hẹp 1 nhánh ĐMV (83,8%).
Bảng 3.14. So sánh nồng độ homocysteine huyết tương theo mức độ hẹp
ĐMV Tổn thương ĐMV n (%) Nồng độ Hcy(µmol/L) ±SD p Hẹp ≥50% 82 18,5 ± 5,2 < 0,05 Hẹp <50% 13 14,9 ± 4,9 Nhận xét:
- Nồng độ hommocysteine trung bình của nhóm ĐMV hẹp ≥50% cao hơn nhóm ĐMV hẹp <50%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Biểu đồ 3.6. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ hẹp ĐMV
Nhận xét:
- Bệnh nhân hẹp ≥50% ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất ở phân nhóm HCMVC (91,7%).
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ hẹp ĐMV trái
Nhận xét:
Có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ homocysteine huyết tương với tỷ lệ % mức độ hẹp ĐMV trái (r = 0,7).
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ hẹp ĐMV phải
Nhận xét:
Có mối tương quan thuận khá chặt giữa nồng độ homocysteine huyết tương với tỷ lệ % mức độ hẹp ĐMV phải (r = 0,64).
Bảng 3.15. Liên quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini
Mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo
thang điểm Gensini
n (tỷ lệ %) Nồng độ Hcy(µmol/L) ± SD p Nhẹ (≤ 23điểm) 27 (28.4) 15,8 ± 4,3 <0,05 Trung bình(24-54điểm) 38 (40) 17,6 ± 5,1 Nặng (>54 điểm) 30 (31,6) 19,8 ± 5,4 Nhận xét:
- Nồng độ Hcy trung bình huyết tương tăng dần theo các nhóm bệnh nhân tổn thương ĐMV mức độ nhẹ, trung bình và nặng (p<0,05).
Bảng 3.16. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở đối tượng nghiên cứu
Phân nhóm bệnh ĐMV
Tương quan giữa Hcy với điểm số Gensini
Hệ số tương quan (r) p
HCMVC (n=73) 0,52 <0,05
ĐTNOĐ (n=22) 0,57 <0,05
Toàn bộ (n=95) 0,6 <0,05
Nhận xét:
- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ homocysteine huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân HCMVC (r = 0,52).
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở phân nhóm bệnh
nhân HCMVC
Nhận xét:
- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ homocysteine huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân HCMVC (r = 0,52).
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương mạch vành ở nhóm bệnh nhân ĐTNOĐ
Nhận xét:
- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ homocysteine huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân ĐTNOĐ (r = 0,57).
Biểu đồ 3.11. Tương giữa nồng độ homocysteine huyết tương với mức độ nặng và lan rộng của tổn thương ở các bệnh nhân bệnh mạch vành
Nhận xét:
- Có mối tương quan thuận giữa nồng độ homocysteine huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở các bệnh nhân bệnh ĐMV (r = 0,6).
Chương 4 BÀN LUẬN
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch vành cũng đang ngày càng tăng cao. Theo thống kê của Viện Tim mạch Việt Nam vào năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh mạch vành chỉ chiếm 3%, nhưng đến năm 1996 tỷ lệ này là 6,1% và năm 1999 đã lên đến 9,5%. Nồng độ homocysteine thường tăng cao trong trường hợp nhồi máu cơ tim, sử dụng xét nghiệm homocysteine huyết thanh có thể giúp ích cho các bác sỹ tim mạch trong việc chẩn đoán sớm, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh mạch vành. Do vậy nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá giá trị của chỉ số homocysteine ở bệnh nhân bệnh mạch vành và mối liên quan giữa Hcy với mức độ tổn thương ĐMV. Dựa vào các kết quả thu được chúng tôi có một số ý kiến bàn luận sau:
4.1. Đặc điểm bệnh nhân bệnh động mạch vành trong nhóm nghiên cứu
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 95 bệnh nhân bệnh ĐMV đang điều trị tại khoa Tim mạch bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên cho thấy: tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 66,3 8,3, phù hợp với các nghiên cứu khác như của Viên Hoàng Long, Lê Thị Hoài Thu, Roswitha [19], [28], [75]. Trong đó tuổi thấp nhất là 49 tuổi và cao nhất 91 tuổi, đối tượng nghiên cứu tập chung cao nhất ở nhóm tuổi >65 tuổi (51,6%), thấp nhất là nhóm tuổi ≤55 tuổi (9,5%). Bệnh tim mạch thường diễn tiến qua hàng chục năm, đồng thời thành các động mạch ngày càng dày và cứng hơn theo tuổi tác.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam (63,2%) chiếm tỷ lệ cao hơn nữ (36,8%). Điều này cũng phù hợp với tỉ lệ bệnh động mạch
vành thường gặp ở nam nhiều hơn nữ trong các nghiên cứu dịch tễ học. Trong nghiên cứu của Vũ Ngọc Huy [15] với 65 bệnh nhân bệnh mạch vành, cũng cho thấy tỉ lệ nam giới gấp đôi nữ giới, 67,7% so với 32,3%. Nghiên cứu bằng siêu âm nội mạch của Yamagishi và cộng sự cho thấy tỉ lệ nam giới cao hơn nữ giới, tỉ lệ nam giới lần lượt là 79% và 81%. Phái tính nam được xem là một yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành [81]. Phân tích hồi qui đa biến trong nghiên cứu của Nguyễn Thượng Nghĩa [21] đã cho thấy tuổi tác tăng cao và phái tính nam là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh động mạch vành, biểu hiện rõ nhất trên nhóm bệnh nhân nam từ 50 tuổi trở lên.
Bệnh động mạch vành thường gặp ở nam giới tuổi trung niên. Nhưng trên thực tế, phụ nữ có nhiều khả năng bị đau thắt ngực hơn nam giới và tỷ lệ sống sót sau nhồi máu cơ tim lại tương tự như nam giới. Hơn nữa, những phụ nữ trẻ có nguy cơ tử vong sau nhồi máu cơ tim cao hơn nam giới cùng độ tuổi với mình. Cơ chế giải thích vấn đề này đến nay chưa rõ ràng, có ý kiến cho rằng estrogen có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc bảo vệ tim và ở phụ nữ trẻ bị nhồi máu cơ tim luôn có nồng độ estrogen thấp hơn. Trong một nghiên cứu năm 2000, những người phụ nữ thời kỳ đầu mãn kinh (35-40 tuổi) có nguy cơ tử vong do nhồi máu cơ tim cao hơn so với những người phụ nữ bước vào thời kỳ hậu mãn kinh [18].
Nghề nghiệp của các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là cán bộ hưu trí (61,1%) và làm ruộng (33,7%). Những người có đặc thù nghề nghiệp ít vận động như nhân viên văn phòng sẽ có nguy cơ gặp các vấn đề về tim cao hơn so với những người có công việc hoạt động nhiều. Ngồi nhiều trong một thời gian dài có thể làm giảm độ nhạy cảm insulin và tăng tích tụ mỡ, gây tổn hại cho hệ tim mạch. Những người làm công việc thường xuyên phải ứng phó khẩn cấp hay có những hoạt động căng thẳng cao như lính cứu hỏa, đội cứu hộ hay các sỹ quan cảnh sát… có nguy cơ mắc bệnh tim cao. Một nghiên cứu cho thấy khoảng 22% trường hợp sỹ quan cảnh sát và
45% ở nhân viên cứu hỏa tử vong trong công việc do bệnh tim mạch. Giờ làm việc kéo dài, theo ca, ăn uống không lành mạnh tại nơi làm việc, tiếp xúc thường xuyên với căng thẳng, hóa chất độc hại như carbon monoxide hoặc chất gây ô nhiễm khác… chính là nguyên nhân gây hại đến hệ tim mạch [68].
- Phân loại bệnh ĐMV
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp, trong đó đau ngực không ổn định chiếm 44,2% và NMCT là 32,7%, đau thắt ngực ổn định hay bệnh mạch vành ổn định chiếm 23,1%.Tỷ lệ bệnh nhân bệnh ĐMV cấp trong các nghiên cứu khác cũng khá cao. Nghiên cứu của Huỳnh Quốc Bình trên 74 bệnh nhân có chỉ định chụp mạch cho thấy 90% bệnh nhân HCMVC [5].
- Vị trí và số lượng nhánh ĐMV hẹp
Mạch vành có một thân chung của động mạch vành trái và ba nhánh chính của động mạch vành bao gồm động mạch liên thất trước, động mạch mũ và động mạch vành phải. Khi tổn thương hẹp xảy ra trên thân chính của các động mạch này thường gây ảnh hưởng huyết động hơn là trên các nhánh phụ của nó. Khi mức xơ vữa mạch ít thì thường chỉ gặp tổn thương một trong các số nhánh chính trên của động mạch vành mà thôi, khi tình trạng xơ vữa nặng nề thì tình trạng xơ vữa có thể gặp trên hai hay thậm chí cả ba thân chính động mạch vành. Vì vậy số lượng nhánh chính động mạch vành 1, 2 hay 3 nhánh bị tổn thương được xem như một chỉ số nói lên mức độ nặng của bệnh cũng như có ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân về sau [17].
Các đoạn I, II và III của ĐMLTT là tương ứng với các đoạn gần, giữa và đoạn mõm theo sơ đồ cho điểm của Gensini. Đoạn I, II và III của ĐMV phải cũng tương tự là đoạn gần, giữa và đoạn xa. Đoạn gần và xa của động mạch mũ cũng như thế. Thường người ta nhận thấy các tổn thương xơ vữa hay nằm
ở những khúc gấp, chỗ chia nhánh của hệ mạch vành. Điều này có thể liên quan đến huyết động của dòng chảy trong động mạch vành [17].
Kết quả ngiên cứu của chúng tôi cho thấy 55,8% các bệnh nhân ĐMV hẹp cả 2 bên (ĐMV trái và phải), 33,7% bệnh nhân hẹp ĐMV trái và 10,5% bệnh nhân hẹp ĐMV phải. Trong đó: số bệnh nhân bị hẹp 2 nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9%.
- Mức độ hẹp động mạch vành
Đánh giá độ hẹp theo tỉ lệ phần trăm giảm đường kính của tổn thương vành trong chụp mạch được sử dụng khá rộng rãi trong chụp mạch vành cũng như can thiệp mạch. Việc đánh giá này chỉ dựa vào hình ảnh nhìn cắt ngang của mạch đồ. Song đa phần tổn thương là lệch tâm không đồng tâm và thậm chí với hình dạng không gian rất đa dạng và phức tạp vì thế ở các góc nhìn khác nhau có thể cho thấy độ hẹp khác nhau. Vì vậy chúng ta cần phải xem xét tổn thương mạch dưới nhiều góc nhìn khác nhau để tầm soát xem xét hết sức cẩn thận mức độ tổn thương nặng nhất thực sự nếu có của tổn thương cần xem. Với cùng một tổn thương thì về nguyên tắc góc nhìn nào cho thấy độ hẹp cao nhất được chọn để đánh giá. Bên cạnh đó mức hẹp về đường kính không diễn tả hết ý nghĩa về mặt huyết động học của tổn thương mà ta muốn biết [1].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 75,3% các trường hợp hẹp ĐMV trái và 77,8% các trường hợp hẹp ĐMV phải có mức độ hẹp trên 50% khẩu kính động mạch. Các trường hợp hẹp trên 90% khá cao ở cả ĐMV trái và phải với tỷ lệ tương ứng là 20% và 23,8%.
- Điểm Gensini đánh giá tổn thương ĐMV ở đối tượng nghiên cứu
Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra những thang điểm đánh giá tổn thương động mạch vành, góp phần tiên lượng BN như bảng phân loại của AHA/ACC (1988), thang điểm Leaman (1981), thang điểm SYNTAX (2005)... Năm 2012, Sinning Christoph và cộng sự khẳng định tính ứng dụng của bảng điểm
Gensini để đánh giá độ nặng tổn thương động mạch vành phối hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch trong tiên lượng dài hạn bệnh nhân bị hội chứng vành cấp [13]. Trung bình cộng điểm Gensini đánh giá tổn thương ĐMV ở nhóm bệnh nhân bệnh mạch vành cấp cao hơn so với nhóm bệnh mạch vành mạn tính. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Điểm Gensini trung bình: 34,95±25,6 điểm (3 - 89 điểm). Kết quả này tương đương với đánh giá của Nguyễn Minh Đức (2011) trên 129 bệnh nhân bệnh ĐMV [9]. Ở bảng 3.15 chúng tôi chia 95 bệnh nhân thành 3 nhóm theo mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm gensini: Nhẹ (≤ 23đ) 29,5%, trung bình (24-54đ) 40%, nặng(>54 đ): 31,6%. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhân bị bệnh mạch vành cấp (HCMVC) và bệnh mạch vành mạn tính (ĐTNOĐ), nồng độ homocystein trung bình huyết tương ở nhóm tổn thương ĐMV nặng cao hơn so với 2 nhóm tổn thương ĐMV nhẹ và trung bình theo thang điểm gensini, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.