Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

* Một số đặc điểm lâm sàng u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận :

 Giới tính: Nam, nữ.

 Nhóm tuổi (tính theo tháng): phân chia mỗi 12 tháng là 1 nhóm

(phân chia theo các yếu tố nguy cơ)

 Lý do vào viện: Các triệu chứng cơ năng khiến gia đình đưa bệnh nhi phải đi

khám bệnh : Chướng bụng, nôn, đau bụng, tiêu chảy kéo dài, phù nề bìu hoặc 2 chân, sụt cân, khám sức khỏe định kỳ phát hiện u tình cờ, có chẩn đoán trước sinh qua siêu âm.

 Các triệu chứng cơ năng lúc vào viện: Đau bụng, chướng bụng, nôn, tiêu chảy

kéo dài, sờ thấy khối ổ bụng,…..

 Triệu chứng toàn thân:

+ Sốt: Thân nhiệt bệnh nhi tại thời điểm nhập viện ≥ 37,5 C

+ Thiếu máu: dựa vào các triệu chứng trên lâm sàng của bệnh nhi: da xanh, miêm mạc nhợt, tóc thưa dễ gãy, móng tay hình dùi trống.

+ Dấu hiệu đe dọa chức năng sống được Bộ Y tế hướng dẫn năm 2015 [1]: Tiêu hóa: Nôn nhiều cần hỗ trợ nuôi bằng sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch;

Sụt cân >10% trong vòng 6 tháng. (các bệnh nhi tiêu chảy do VIP - vasoactive intestinal peptide không đáp ứng với điều trị hóa chất có chỉ định mổ ngay)

Hô hấp: Suy hô hấp, thở oxy nhịp thở >60 lần/phút hoặc hô hấp hỗ trợ. Tim mạch: Tăng huyết áp, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên có/không có

phù chi dưới.

Thận: Creatinin >2 lần; thiểu niệu <2msl/kg/ngày; ứ nước đài bể thận – niệu quản.

Gan: Rối loạn chức năng gan >2 lần; ; tiểu cầu < 50.000/ml

 Thời gian phát hiện bệnh: Từ khi bệnh nhi có triệu chứng đến khi được chẩn

đoán bệnh (tính theo tháng)

 Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng

Khám khối u: sờ thấy khối Bụng chướng

Tổn thương da, khối dưới da

Dấu hiệu rung giật mặt – co giật chi Gan to

* Một số đặc điểm xét nghiệm u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận :

- Xét nghiệm nước tiểu:VMA, HVA nước tiểu/24h: cao khi ≥2.5 lần so với bình thường (Bình thường <33.0 µmol/24h)

- LDH máu cao hay bình thường, giá trị bình thường của LDH theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh trẻ em do Bộ Y tế ban hành [2]:

<1 tuổi: LDH = 170 – 580 U/l 1-9 tuổi: LDH =170 – 500 U/l 10 – 15 tuổi: LDH =120 – 330 U/l

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: xác định kết quả huyết sắc tố tại thời điểm nhập viện, giá trị bình thường theo Bộ Y tế (2015) [2], thiếu máu là khi giá trị xét nghiệm thấp hơn giá trị bình thường (-2SD) như sau:

Bảng 2.1. Giá trị bình thường của huyết sắc tố theo tuổi [2]

Tuổi Hb (g/dl)

TB -2SD

Mới sinh (cuống rốn) 16,0 13,5

1 – 3 ngày (máu mao mạch) 18,5 14,5

1 tuần 17,5 13,5 2 tuần 16,5 12,5 1 tháng 14,0 10,0 2 tháng 11,5 9,0 3 - 6 tháng 11,5 9,5 6 tháng – 2 tuổi 12,0 10,5 2 – 6 tuổi 12,5 11,5 6 – 12 tuổi 13,5 11,5 12 – 18 tuổi Nữ 14,0 12,0 Nam 14,5 13,0 * Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm (bằng máy siêu âm 2D) ghi nhận những đặc điểm của khối u + Vị trí của u: bên phải, bên trái, 2 bên

+ Số lượng u: không thấy u, 1 u, nhiều hơn 1 u

+ Đặc điểm của u (có/ không có): vôi hóa, xâm lấn, hoại tử, hạch ổ bụng, đè đẩy, khác (nếu có).

- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có tiêm thuốc cản quang bằng máy chụp cắt lớp vi tính 32 dãy xác định các đặc điểm của khối u.

+ Vị trí của u: bên phải, bên trái, 2 bên

+ Đặc điểm của u (có/ không có): vôi hóa, xâm lấn, hoại tử, hạch ổ bụng, đè đẩy, khác (nếu có).

+ Yếu tố nguy cơ trên hình ảnh – IDRFs: có hay không có.

* Đặc điểm mô bệnh học và phân loại

- Kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận kết luận của giải phẫu bệnh sau mổ được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh. Kết quả này chia làm 4 loại theo INPC (1999) [26] chính:

+ U nguyên bào thần kinh, chia làm 3 phân loại: U NBTK không biệt hóa

U NBTK ít biệt hóa U NBTK đang biệt hóa + U hạch NBTK, thể nốt + U hạch NBTK, thể hỗn hợp + U hạch thần kinh

- Phân loại giai đoạn theo INRGSS dựa trên bảng phân loại của hiệp hội u nguyên bào thần kinh quốc tế theo nhóm nguy cơ – INRG (2009) [22] chia làm 4 giai đoạn: L1, L2, M, Ms.

- Phân loại nhóm nguy cơ theo INRGSS được Bộ Y tế ban hành cùng hướng dẫn điều trị u NBTK [1], phân loại thành 4 nhóm nguy cơ: nguy cơ rất thấp, nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao. Phân loại này dựa trên tiêu trí sau:

+ Tuổi

+ Kết quả giải phẫu bệnh + Sự khuếch đại gen N-myc

+ Sự mất đoạn 1q 11q trên kết quả di truyền học phân tử + Dấu hiệu đe dọa chức năng sống theo Bộ Y tế (2015) [1]

2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

Phương thức phẫu thuật

Ghi nhận thông tin phương pháp phẫu thuật theo biên bản phẫu thuật:

- Phương pháp PTNS được phẫu thuật viên lựa chọn: PTNS qua phúc mạc hay PTNS sau phúc mạc.

- Chuyển mổ mở: có hay không. Ghi nhận các lý do chuyển phẫu thuật mổ mở do khó khăn về kỹ thuật hoặc tai biến (chảy máu, vỡ u, u xâm lấn không kiểm soát được bằng kỹ thuật nội soi, khối u xâm lấn vào gan có chỉ định cắt gan…)

- Phân nhóm phương thức phẫu thuật làm 3 nhóm: PTNS sau phúc mạc, PTNS trong phúc mạc và PTNS chuyển mổ mở.

- Số trocar sử dụng: 4 trocar hay 3 trocar

Kết quả trong phẫu thuật

Ghi nhận kết quả lấy được u theo biên bản phẫu thuật được phẫu thuật viên ghi nhận trong mổ: cắt toàn bộ u hay cắt một phần u, cắt một phần u có 2 mức dựa trên tiên lượng bệnh là cắt <50% khối u hay >50% khối u [22].

Dẫn lưu

Ghi nhận theo biên bản mổ và phiếu điều trị gồm 2 thông tin: - Đặt dẫn lưu: có đặt dẫn lưu hay không đặt dẫn lưu

- Thời gian rút dẫn lưu (tính theo ngày hậu phẫu)

Thời gian phẫu thuật

- Dựa trên bảng mê của khoa Gây mê hồi sức

- Thời gian phẫu thuật được tính từ thời điểm rạch da cho đến khi đóng vết mổ xong. Thời gian này tính bằng phút.

Lượng máu mất trong mổ (ml): Được ghi nhận theo bảng mê của khoa Gây mê

hồi sức. Nếu lượng máu mất chỉ nằm trong ống dẫn không ra bình được tính là 0 ml.

Truyền máu trong mổ: Được ghi nhận theo bảng mê của khoa Gây mê hồi sức.

Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận có hay không có truyền máu trong mổ.

Tai biến trong mổ

- Chảy máu: khi các biện pháp cầm máu trong phẫuu thuật (đốt điện, kẹp clip, dung dao siêu âm,…) không xử lý được

- Tổn thương mạch: Động mạch thận, tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng, động mạch lách, tĩnh mạch lách,…

- Tổn thương tạng: gan, lách, đại tràng, tá tràng, cơ hoành, thận. - Tràn khí dưới da vị trí đặt trocar

- Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa (tính bằng giờ): được tính bằng khoảng thời gian giữa thời điểm trung tiện lần đầu tiên so với thời điểm kết thúc cuộc mổ.

- Thời gian cho ăn sau mổ (tính bằng giờ): ghi nhận thời điểm cho ăn qua bảng chăm sóc điều dưỡng trong bệnh án của bệnh nhi

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: đơn vị tính bằng ngày (tính bằng ngày ra viện trừ ngày phẫu thuật)

Biến chứng sau mổ

- Chảy máu sau mổ

+ Biểu hiện: Bệnh nhi lơ mơ, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ (tùy thuộc theo tuổi). Băng vết mổ thấm máu đỏ tươi hoặc có máu đông trong túi dãn lưu. Xét nghiệm hồng cầu huyết sắc tố, huyết sắc tố trung bình hồng cầu giảm.

+ Xử trí: phẫu thuật cấp cứu tìm nguồn máu chảy, cầm máu. Truyền máu (nếu cần).

- Suy tuyến thượng thận cấp: mệt mỏi, trì trệ, đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt, hạ huyết áo, mạch nhanh, hạ kali máu, hạ natri máu. Bệnh nhi được hội chẩn chuyên khoa Nội tiết phối hợp điều trị.

- Nhiễm trùng

+ Nhiễm trùng nông, nhiễm trùng lỗ trocar: hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, số lượng bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái, CRP tăng), vết mổ tấy, nề đỏ, chảy dịch mủ, toác vết mổ.

+ Nhiễm trùng sâu, áp xe tồn dư: hội chứng nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi bẩn, số lượng bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái, CRP tăng), bụng chướng, phản ứng thành bụng, sờ thấy khối, siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng không tiêm thuốc cản quang hỗ trợ chẩn đoán.

- Dọa phù phổi cấp: đau ngực, khó thở, tăng huyết áp, rales ẩm đáy phổi. - Tắc ruột/ Bán tắc ruột: bệnh nhi có hội chứng tắc ruột đau, nôn, bí, chướng, khám thấy quai triệu chứng rắn bò, quai ruột nổi,… Bệnh nhi được điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa được ghi nhận trên hồ sơ bệnh án.

- Thời điểm khám lại: bệnh nhi được được hẹn khám lại định kỳ theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015) [1]

+ Năm đầu tiên: khám 2 tháng/ lần + Năm thứ 2: khám 3 tháng/lần + Năm thứ 3: khám 4 tháng/lần + Năm thứ 5 trở đi: 1 năm/ lần

+ Khám lại bao gồm: khám lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh)

- Khám lâm sàng: xác định các triệu chứng lâm sàng và toàn thân.

- Xét nghiệm: đinh lượng VMA, HVA 6 tháng/lần nếu đã về bình thường, nếu chưa về bình thường xét nghiệm 2 tháng/lần cho đến khi về bình thường. Xét nghiệm chức năng gan, thận định kỳ.

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm ổ bụng và/hoặc chụp CT (nếu có nghi ngờ tổn thương trên lâm sàng hoặc siêu âm), Xquang tim – phổi thẳng 6 tháng/lần.

Kết quả khám lại

- Tái phát

+ Bệnh nhi không còn bệnh sau khi điều trị, có dấu hiệu tái phát tại chỗ (u tái phát ở vị trí cũ) hoặc di căn (tủy, xương, hệ TK, gan,…). Các bệnh nhi này được điều trị theo phác đồ tái phát, hoặc còn sống, hoặc tử vong.

+ Ghi nhận thời gian tái phát qua hồ sơ trên hệ thống. Thời gian tái phát được tính bằng tháng tính từ thời điểm phẫu thuật tới thời điểm phát hiện tái phát (qua siêu âm hoặc CT)

+ Tỷ lệ tái phát = Tổng số bệnh nhi tái phát

Tổng số bệnh nhi nghiên cứu

- Sống còn bệnh: các bệnh nhi còn sống, khối u còn sót lại không tiến triển thêm - Tử vong: bệnh nhi tử vong trong hoặc sau điều trị do bệnh chính (bệnh tiến triển, bệnh tái phát), do điều trị (nhiễm trùng, viêm phổi,…) hoặc do bệnh khác (ung thư thứ phát, tai nạn,…).

- Sống không bệnh: các bệnh nhi không còn bệnh còn sống ở thời điểm theo dõi và không có biến chứng.

- Biến chứng: tai biến do điều trị (phẫu thuật, hóa chất)

Mức độ hài lòng vết mổ

Được đánh giá bằng phát vấn bệnh nhi hoặc người giám hộ bệnh nhi. Mức độ hài lòng được chia 3 mức: không hài lòng, hài lòng và rất hài lòng.

2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu

2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu

Dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, thông tin bệnh nhi được thu thập từ hồi cứu hồ sơ bệnh án.

Gửi thư theo mẫu hoặc hỏi trực tiếp qua điện thoại để bệnh nhi hoặc người giám hộ của bệnh nhi trả lời, mời khám lại, bệnh nhi được mời khám lại vào tháng 8 và tháng 9 năm 2019. Khám trực tiếp bệnh nhi, qua đó xác định tình trạng bệnh.

Với những bệnh nhi có tái phát chúng tôi hồi cứu lại hồ sơ bệnh án để xác định thời gian tái phát.

2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu

Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 gồm tính giá trị trung bình : _

𝑋 ± SD của các biến số nghiên cứu: Tuổi, thời gian phẫu thuật, thời gian điều trị hậu phẫu, thời gian lưu ống thông tiểu, thời gian theo dõi.

Áp dụng thuật toán χ2, test Fisher’s Exact (với mức ý nghĩa p<0,05) để đánh giá mối liên quan của các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị bổ trợ sau mổ và tỷ lệ, thời gian tái phát. Odds ratio (OR) được tính bằng phần mềm Epi Info 7.0, độ tin cậy 95%.

2.6. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.6.1. Phẫu thuật nội soi điều trị u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận

* Chỉ định và chống chỉ định PTNS điều trị u NBTK tuyến thượng thận

- Chỉ định: PTNS cắt tuyến thượng thận cùng với khối u được chỉ định cho những khối u tương đối nhỏ (so với kích thước bệnh nhi), ranh giới rõ, không xâm

lấn xung quanh, không có yếu tố nguy cơ hình ảnh và không có nghi ngờ di căn. Trong nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn những khối u có kích thước nhỏ hơn 6 cm dựa trên khuyến cáo của Trần Ngọc Sơn (2011) và Fascetti-Leon Francesco (2017) [13], [40].

- Chống chỉ định: Các khối u lớn, ranh giới không rõ hoặc xâm lấn cách mạch máu lớn, xâm lấn tổ chức xung quanh hoặc có dấu hiệu di căn [13].

* Chuẩn bị trước mổ:

Người giám hộ của bệnh nhi, người nhà, bệnh nhi được giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật, các nguy cơ tủi ro, tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau mổ, ký cam đoan mổ.

Buổi tối trước mổ bệnh nhi được ăn nhẹ

Buổi sáng ngày phẫu thuật bệnh nhi được nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh vùng mổ, thụt tháo sạch phân, đặt sonde tiểu [13].

* Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, hô hấp có kiểm soát và có máy

theo dõi các chỉ số mạch, huyết áp, SpO2, khí CO2 trong thì thở ra.

* Phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc

- Tư thế bệnh nhi: Bệnh nhi được nằm tư thế bằm nghiêng 60 độ, với bên tổn thương cao hơn, có độn eo.

Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân trong PTNS đường qua phúc mạc điều trị u NBTK tuyến thượng thận bên trái [nhóm nghiên cứu]

- Vị trí trocar: Đặt 01 trocar 10 -12mm được đặt vào khoảng giữa sương xườn 12 và mào chậu, sát mép cơ lưng. Bơm hơi áp lực 8-9 mmHg với lưu lượng 3 – 3.5

l/phút. Đặt thêm 2 trocar 5mm, 1 trocar ở phía bụng gần dưới bờ sườn, trên đường nách trước và 1 trocar trên đường nách sau sát dưới sương xườn 12 [13].

- Áp lực bơm hơi: duy trì 9 – 12 mmHg với lưu lượng 3 – 4 l/phút tùy theo tuổi [13].

- Các thì phẫu thuật: Thám sát toàn bộ ổ bụng. Với khối u bên trái, giải phóng đại tràng góc lách, tách đại tràng góc lách khỏi u. Với khối u bên phải, cắt dây càng tam giác để nâng gan phải lên. Cắt phúc mạc trên u. Bộ lộ cực trên thận và cực dưới khối u. Tìm, bộc lộ và kẹp tĩnh mạch thượng thận trước (phía trong). Ở bên trái tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch thận trái, ở bên phải tĩnh mạch này ngắn và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới. Phẫu tích u khỏi tổ chức xung quanh, đốt các mạch nhỏ. Trong trường hợp khối u nguyên bào thần kinh xâm lấn hoặc dính vào tổ chức xung quanh tiến hành giải phóng từng phần u. Khối u sau cắt được cho vào túi nylon, cắt nhỏ u trong túi, đưa ra ngoài qua lỗ trocar 10. Trong trường hợp khối u quá lớn chúng tôi lấy khối u ra ngoài theo đường mở bụng Pfainenstiel. Kiểm tra, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu theo đánh giá của các phẫu thuật viên. Rút trocar, đóng các lỗ trocar [13].

Hình 2.2. Hình ảnh mô phỏng và thực tế của PTNS qua phúc mạc điều trị u NBTK tuyến thượng thận trái [33]

* Phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc

- Tư thế bệnh nhi và kíp mổ: nằm nghiêng 90 độ nghiêng sang bên đối diện, có độn eo. Phẫu thuật viên đứng ở phía lưng và người cầm camera đứng cạnh PTV chính