2.6.1. Phẫu thuật nội soi điều trị u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận
* Chỉ định và chống chỉ định PTNS điều trị u NBTK tuyến thượng thận
- Chỉ định: PTNS cắt tuyến thượng thận cùng với khối u được chỉ định cho những khối u tương đối nhỏ (so với kích thước bệnh nhi), ranh giới rõ, không xâm
lấn xung quanh, không có yếu tố nguy cơ hình ảnh và không có nghi ngờ di căn. Trong nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn những khối u có kích thước nhỏ hơn 6 cm dựa trên khuyến cáo của Trần Ngọc Sơn (2011) và Fascetti-Leon Francesco (2017) [13], [40].
- Chống chỉ định: Các khối u lớn, ranh giới không rõ hoặc xâm lấn cách mạch máu lớn, xâm lấn tổ chức xung quanh hoặc có dấu hiệu di căn [13].
* Chuẩn bị trước mổ:
Người giám hộ của bệnh nhi, người nhà, bệnh nhi được giải thích kỹ về phương pháp phẫu thuật, các nguy cơ tủi ro, tai biến, biến chứng có thể sảy ra trong và sau mổ, ký cam đoan mổ.
Buổi tối trước mổ bệnh nhi được ăn nhẹ
Buổi sáng ngày phẫu thuật bệnh nhi được nhịn ăn uống hoàn toàn, vệ sinh vùng mổ, thụt tháo sạch phân, đặt sonde tiểu [13].
* Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản, hô hấp có kiểm soát và có máy
theo dõi các chỉ số mạch, huyết áp, SpO2, khí CO2 trong thì thở ra.
* Phẫu thuật nội soi đường qua phúc mạc
- Tư thế bệnh nhi: Bệnh nhi được nằm tư thế bằm nghiêng 60 độ, với bên tổn thương cao hơn, có độn eo.
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân trong PTNS đường qua phúc mạc điều trị u NBTK tuyến thượng thận bên trái [nhóm nghiên cứu]
- Vị trí trocar: Đặt 01 trocar 10 -12mm được đặt vào khoảng giữa sương xườn 12 và mào chậu, sát mép cơ lưng. Bơm hơi áp lực 8-9 mmHg với lưu lượng 3 – 3.5
l/phút. Đặt thêm 2 trocar 5mm, 1 trocar ở phía bụng gần dưới bờ sườn, trên đường nách trước và 1 trocar trên đường nách sau sát dưới sương xườn 12 [13].
- Áp lực bơm hơi: duy trì 9 – 12 mmHg với lưu lượng 3 – 4 l/phút tùy theo tuổi [13].
- Các thì phẫu thuật: Thám sát toàn bộ ổ bụng. Với khối u bên trái, giải phóng đại tràng góc lách, tách đại tràng góc lách khỏi u. Với khối u bên phải, cắt dây càng tam giác để nâng gan phải lên. Cắt phúc mạc trên u. Bộ lộ cực trên thận và cực dưới khối u. Tìm, bộc lộ và kẹp tĩnh mạch thượng thận trước (phía trong). Ở bên trái tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch thận trái, ở bên phải tĩnh mạch này ngắn và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới. Phẫu tích u khỏi tổ chức xung quanh, đốt các mạch nhỏ. Trong trường hợp khối u nguyên bào thần kinh xâm lấn hoặc dính vào tổ chức xung quanh tiến hành giải phóng từng phần u. Khối u sau cắt được cho vào túi nylon, cắt nhỏ u trong túi, đưa ra ngoài qua lỗ trocar 10. Trong trường hợp khối u quá lớn chúng tôi lấy khối u ra ngoài theo đường mở bụng Pfainenstiel. Kiểm tra, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu theo đánh giá của các phẫu thuật viên. Rút trocar, đóng các lỗ trocar [13].
Hình 2.2. Hình ảnh mô phỏng và thực tế của PTNS qua phúc mạc điều trị u NBTK tuyến thượng thận trái [33]
* Phẫu thuật nội soi đường sau phúc mạc
- Tư thế bệnh nhi và kíp mổ: nằm nghiêng 90 độ nghiêng sang bên đối diện, có độn eo. Phẫu thuật viên đứng ở phía lưng và người cầm camera đứng cạnh PTV chính về phía chân bệnh nhi.
- Vị trí trocar: Trocar 10mm đặt qua điểm giữa mào chậu và xương sườn 12, gần sát mép bờ cơ lưng. Trocar thứ 2 (3-5mm) đặt về phía bụng gần đường nách trước và dưới bờ sườn 1 -2 cm. Trocar thứ 3 (3-5mm) ở đường nách sau dưới bờ xương sườn 12. Trocar thứ 4 (3-5mm) nếu cần ở đường nách sau giữa xương sườn 11 và 12.
- Áp lực bơm hơi 12 – 16mmHg, lưu lượng 3 – 4 l/phút tùy theo tuổi
- Các thì phẫu thuật: Cắt cân Gerota, bộc lộ khoảng sau phúc mạc. Tìm và bộc lộ khối u. Quan sát, đánh giá mối quan hệ của khối u với thận và tĩnh mạch chủ dưới (bên phải). Bộc lộ cực trên thận và cực dưới khối u. Tìm, bộc lộ và kẹp tĩnh mạch thượng thận trước (phía trong). Ở bên trái tĩnh mạch này đổ vào tĩnh mạch thận trái, ở bên phải tĩnh mạch này ngắn và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới. Phẫu tích u khỏi tổ chức xung quanh, đốt các mạch nhỏ. Trong trường hợp khối u nguyên bào thần kinh xâm lấn hoặc dính vào tổ chức xung quanh tiến hành giải phóng từng phần u.
Hình 2.3. Hình ảnh trong PTNS sau phúc mạc điều trị u NBTK tuyến thượng thận bên trái (A) và bên phải (B) [32]
Khối u sau cắt được cho vào túi nylon, cắt nhỏ u trong túi, đưa ra ngoài qua lỗ trocar 10. Trong trường hợp khối u quá lớn chúng tôi lấy khối u ra ngoài theo đường
mở bụng Pfainenstiel. Kiểm tra, lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu theo đánh giá của các phẫu thuật viên. Rút trocar, đóng các lỗ trocar.
*Theo dõi và chăm sóc sau mổ:
- Theo dõi và xử lý các biến chứng
- Theo dõi thể tích, tính chất dịch dẫn lưu
- Thời gian trung tiện, thời gian cho ăn và thời gian ra viện và hẹn khám lại. - Thời gian theo dõi sau mổ ít nhất 3 tháng
2.6.2. Điều trị bổ trợ sau mổ
Tại Bệnh viện nhi trung ương các bệnh nhi được hội chẩn chuyên khoa ung bướu xác định kế hoạch điều trị bổ trợ cho từng bệnh nhi theo phác đồ của hiệp hội nguyên bào thần kinh châu Âu SIOPEN
Với các bệnh nhi không có chỉ định điều trị hóa chất bổ trợ (Bệnh nhi yếu tố nguy cơ rất thấp) được cho ra viện và tái khám sau 1 tháng. Với các bệnh nhi điều trị bổ trợ sau ra viện cũng tái khám sau 1 tháng. Tái khám bao gồm:
- Khám lâm sàng toàn diện, huyết áp, kiểm tra các triệu chứng trước mổ - Xét nghiệm: Catecholamine, hormone tuyến thượng thận,…
- Siêu âm, chụp CT khi siêu âm phát hiện tổn thương nghi ngờ.