U nguyên bào thần kinh là một khối u bào thai của hệ TK giao cảm có nguồn gốc từ sừng TK. Đây là một khối u đặc ác tính thường gặp ở trẻ em. Chiếm khoảng 8 – 10% tổng số các loại ung thư trẻ em trên thế giới, đứng hàng thứ 4 sau bạch cầu cấp, u não và u lympho [25]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Công Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1991 – 1995, tỷ lệ mắc u NBTK là 6,8% các bệnh ung thư trẻ em, đứng thứ ba sau bệnh bạch cầu cấp và u não (Phùng Tuyết Lan, 2007) [8]. Một nghiên cứu hồi cứu 203 bệnh nhi được chẩn đoán u phôi ác tính từ năm 1995 đến 1997 của Bùi Mạnh Tuấn (2000) cho thấy u nguyên bào thần kinh chiếm 5,4% tổng số bệnh nhi mắc bệnh [17].
Trong nghiên cứu của tôi, tuổi vào viện trung bình là 31,8 ± 33,1 tháng (2 – 140 tháng) (Bảng 3.1.). Kết quả của tôi cao hơn nghiên cứu của Iwanaka T. năm 2007 (18.7 tháng), Lê Thị Kim Ngọc năm 2008 (28 tháng), Shirota Chiyoe năm 2017 (28 tháng) [10], [53], [73]. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Phùng Tuyết Lan (2007) là 3,53 tuổi [8]. Nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu của tôi là dưới 12 tháng tuổi (44,7%), phần lớn bệnh nhi nhập viện lúc dưới 5 tuổi (76,3%) (Bảng 3.1.). Kết quả này phù hợp với một số nghiên cứu khác như Lê Thị Kim Ngọc (2008) với 32,7% bệnh nhi bị bệnh dưới 12 tháng và 97,9% bệnh nhi bị bệnh dưới 5 tuổi [10], hoặc nghiên cứu của Brodeur (2011) với 36% bệnh nhi bị bệnh dưới 1 tuổi và 89% bệnh nhi bị bệnh dưới 5 tuổi [24].
U NBTK tuyến thượng thận gặp ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là 1.4:1 (Bảng 3.1.). Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả khác như Phùng Tuyết Lan (1.62:1), Matthay (1,7:1), Mattioli G (1.43:1) [8], [63].
4.1.1. Lý do vào viện
báo cáo thống kê lý do vào viện của bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận. Theo Wen-Guang He (2017) với thống kê từ 279 bệnh nhân thấy phần lớn bệnh nhi được phát hiện tình cờ qua siêu âm hoặc chụp CLVT (47%) [49].
Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra một số lý do khiến bệnh nhi vào viện là gầy sút hoặc không tăng cân chiếm 36,8%. U NBTK tuyến thượng thận gây các triệu chứng tiêu hóa như đau bụng 31,6% hay nôn nhiều kéo dài 21,1% và sờ thấy khối ổ bụng 18,4% (Bảng 3.2.). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhi có chẩn đoán trước sinh bằng siêu âm trong 3 tháng cuối của thai kỳ là có khối u ổ bụng chiếm 10,5% (Bảng 3.2.). Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Hwang Sook Min (2016) khi nghiên cứu 41 bệnh nhi cho thấy khả năng phát hiện trước sinh khối u nguyên bào thần kinh tuyến thượng thận là 50% [51].
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và toàn thân
Trong nghiên cứu của chung tôi, kết quả các triệu chứng lâm sàng và toàn thân trình bày ở bảng 3.3. và 3.4. Nhận định chung, các triệu chứng lâm sàng đa dạng và không đặc hiệu. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là sờ thấy khối u ổ bụng ở 16 bệnh nhi chiếm 42,1%. Triệu chứng toàn thân thường gặp nhất là thiếu máu, tỷ lệ thiếu máu trên khám toàn thân là 34,2%. Các triệu chứng biểu hiện khối u ở ổ bụng là: đau bụng chiếm 34,2%, bụng chướng chiếm 31,6%, tiêu chảy kéo dài ở 21,1% bệnh nhi. Thống kê kết quả đặc điểm lâm sàng các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ở Bảng 4.1.
Bảng 4.1: So sánh kết quả các triệu chứng lâm sàng và toàn thân của các nghiên cứu trong và ngoài nước
Triệu chứng NC này (n=38) Lê Thị Kim Ngọc [10] (2008) (n=49) Phùng Tuyết Lan [8] (2007) (n=97) Wen- Guang He [49] (2017) (n = 279) Xiaokun Lin [58] (2016) (n=48) Toàn thân Thiếu máu 39,5 59,2 59,79 * * Sốt 21,1 57,1 41,24 26,0 16.,7 Tăng huyết áp 21,1 * * * * Lâm sàng Đau bụng 34,2 34,7 51,55 53,0 22,9 Bụng chướng 31,6 34,7 36,08 42,0 * Sờ thấy khối u 42,1 * * * 10,4 Tiêu chảy 21,1 * * * * Nôn 7,9 * * * * Gan to 18,4 6.,1 * * * Khối dưới da 2,6 6,1 * * *
Chú thích: *: Không ghi nhận kết quả
Như vậy kết quả của tôi tương tự với các tác giả trên Thế giới và Việt Nam. Triệu chứng lâm sàng và toàn thân của bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận là đa dạng và không đặc hiệu.
4.1.3. Triệu chứng xét nghiệm
* Xét nghiệm VMA, HVA niệu 24h
Định lượng catecholamin trong nước tiểu 24 giờ là một xét nghiệm quan trọng để xác định chẩn đoán cũng như theo dõi tiến triển của bệnh trong thời gian điều trị. Trong nghiên cứu này, các bệnh nhi được định lượng VMA và HVA niệu 24 giờ, kết quả cho thấy 60,5% (23/38 bệnh nhi) có tăng trên 2,5 lần so với bình thường cả 2 chỉ số (Bảng 3.5.). Ngưỡng tăng Catecholamin niệu từ 2,5 lần so với bình thường được
chọn theo kinh nghiệm chẩn đoán dàng lọc u NBTK Nhật bản và hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế [1], [80].
Kết quả này của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của Lê Nguyễn Phương Thảo (2010) nghiên cứu 93 bệnh nhi tại BV Ung bưới Hồ Chí Minh ghi nhận tỷ lệ tăng VMA niệu là 50,5%, hoặc báo cáo kinh nghiệm của Lin (2016) nghiên cứu 48 bệnh nhi mắc u NBTK cho thấy tỷ lệ tăng VMA niệu 24h là 48,3% [16], [58]. Kết quả của chúng tôi thấp hơn hầu hết các nghiên cứu khác như Trần Thị Chi Mai (2014) khi nghiên cứu 2 nhóm bệnh nhi mắc và không mắc u NBTK được làm HVA và VMA niệu 24 giờ tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy VMA niệu 24h có độ nhạy 82.0% và độ đặc hiệu 93,8%, HVA có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 96,3% [9]. Cũng theo Verly và cộng sự (2017) phân tích 96 bệnh nhi trong đó có 59% bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận cho thấy sự kết hợp VMA và HVA có độ nhạy chẩn đoán là 84% [79].
Bảng 3.6. Kết quả VMA và HVA theo nhóm tuổi ghi nhận tỷ lệ tăng VMA và HVA của nhóm tuổi <12 tháng là 100%. Kết quả này tương tự Phùng Tuyết Lan (2007) với độ đặc hiệu VMA và HVA ở nhóm tuổi < 12 tháng là 100%. Như vậy, với trẻ <12 tháng tuổi, nghi ngờ u NBTK tuyến thượng thận, xét nghiệm VMA và HVA niệu 24h nên được áp dụng.
* Xét nghiệm LDH huyết thanh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 36 bệnh nhi có ghi nhận kết quả xét nghiệm LDH huyết thanh trước mổ, trong đó có 22,2% số bệnh nhi có tăng LDH huyết thanh > 420 IU/l. Tuy nhiên, không bệnh nhi nào trong nghiên cứu của chúng tôi có mức tăng LHD huyết thanh > 3 lần so với ngưỡng 420 UI/l (Bảng 3.5.). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Lê Nguyễn Phương Thảo (2010) với tỷ lệ tăng LDH là 21,7%, hoặc Phùng Tuyết Lan (2007) nghiên cứu 97 bệnh nhi thấy 100% bệnh nhi giai đoạn I có LDH bình thường và 60% bệnh nhi giai đoạn II có LDH bình thường [8], [16]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Lê Thị Kim Ngọc (2008) hoặc Wen-Guang He (2017) với tỷ lệ tăng LDH huyết thanh lần lượt là là 81,5% và 97% [10], [50].
Sự khác biệt này có thể do bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo tiêu chuẩn phẫu thuật, 100% bệnh nhi là giai đoạn I, II hoặc Ivs và đều thuộc nhóm nguy cơ thấp. Kết quả này tương tự với Berthold (2017) với tỷ lệ tăng LDH ở nhóm nguy cơ thấp là 46% [21].
* Xét nghiệm ferritin huyết thanh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận trị số xét nghiệm Ferritin trước mổ của 29 bệnh nhi chỉ ghi nhận 1 trường hợp có tăng Ferritin huyết thanh chiếm 3,4% (Bảng 3.5.). Kết quả này thấp hơn các nghiên cứu khác như Berthold (2017) là 24% [21], hoặc Wen-Guang He (2017) có tỷ lệ tăng ferritin huyết thanh là 60% [50].
Xét nghiệm Ferritin huyết thanh có giá trị tiên lượng, trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhi nào có tăng cao trên 3 lần trị số bình thường ferritin huyết thanh chứng tỏ tiên lượng của các bệnh nhi trong nhóm nghiên cứu là tốt.
* Công thức máu
Đánh giá tình trạng thiếu máu trước mổ của bệnh nhi. 100% số bệnh nhi được làm xét nghiệm công thức máu trước mổ. Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đánh giá tình trạng thiếu máu thông qua chỉ số Hemoglobin. Kết quả cho thấy tỷ lệ thiếu máu trên xét nghiệm là 42,1%, lớn hơn so với khám lâm sàng (39.5%) (Bảng 3.5.). Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu khác.
Theo Lê Nguyễn Phương Thảo (2010) nghiên cứu 93 bệnh nhi thì có 82,1% bệnh nhi có thiếu máu Hb<11g [15]. Theo Phùng Tuyết Lan (2007) tỷ lệ thiếu máu là 59,8% [7]. Theo Lê Thị Kim Ngọc (2008) nghiên cứu 49 bệnh nhi có kết quả 65,3% bệnh nhi có thiếu máu. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với kết quả của Phùng Tuyết Lan và thấp hơn so với Lê Nguyễn Phương Thảo. Các nghiên cứu của các tác giả trên đều nghiên cứu trên nhóm bệnh nhi u NBTK nói chung (bao gồm cả u NBTK tuyến thượng thận) trên tất cả các giai đoạn.
4.1.4. Chẩn đoán hình ảnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vị trí trên CLVT tất cả các bệnh nhi đều phát hiện 1 khối u tuyến thượng thận. Trong đó, 24 bệnh nhi mắc bệnh bên phải chiếm 63,2%, 14 bệnh nhi mắc bệnh bên trái chiếm 36,8% và không có bệnh nhi nào mắc bệnh cả 2 bên tuyến thượng thận(Bảng 3.8.). Theo Phạm Duy Hiền (2017) nghiên
cứu hồi cứu 25 bệnh nhi được phẫu thuật cắt khối u tuyến thượng thận ghi nhận có 19 khối u bên phải chiếm 76%, 6 khối u bên trái chiếm 24% và không có bệnh nhi nào mắc bệnh 2 bên [4]. Theo Lin Xaokun (2016) nghiên cứu 48 bệnh nhi ghi nhận 25 bệnh nhi mắc bện bên phải chiếm 52,1% và 23 bệnh nhi mắc bệnh bên trái chiếm 47,9% [58]. Các kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện bệnh nhi nào mắc bệnh cả hai bên chiếm 0% (Bảng 3.8.) thấp hơn một số nghiên cứu như theo Dinh Tu (2017) khi nghiên cứu 1617 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận ghi nhận có 1585 bệnh nhi mắc bên 1 bên tuyến thượng thận chiếm 98% và 32 bệnh nhi mắc bệnh 2 bên chiếm 2% hoặc Lê Thị Kim Ngọc (2008) nghiên cứu 49 bệnh nhi mắc u NBTK sau phúc mạc tại Bệnh viện Nhi Trung ương ghi nhận 1 bệnh nhi mắc bệnh 2 bên chiếm 2% [10], [39].
Chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp CLVT) có mục đích: xác định khối u nguyên phát, từ đó xác định được tính chất u, chẩn đoán và hướng điều trị cũng như theo dõi điều trị. Trên chẩn đoán hình ảnh cho khối u NBTK tuyến thượng thận cho thấy đây là một khối u đặc không đồng nhất, có thể có nang, hay gặp các ổ calci hóa, đôi khi gặp các ổ hoại tử chảy máu [59], [86]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, siêu âm phát hiện được 37/38 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận, chiếm 97,4%. Hình ảnh siêu âm mô tả thấy có 51,4% bệnh nhi có vôi hóa bên trong khối và 18,9% bệnh nhi có dấu hiệu khối u đè đẩy tổ chức xung quanh, chủ yếu là thận cùng bên tổn thương. Không có trường hợp nào phát hiện hoại tử bên trong khối u và khối u xâm lấn tổ chức xung quanh khối u thông qua siêu âm (Bảng 3.10).
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy vôi hóa ở 84,2% các khối u, kết quả này tương đồng với tính chất khối u NBTK trên CLVT của Low (2012) với tỷ lệ can xi hóa là 85% [59], hoặc của Hartmann với tỷ lệ can xi hóa là 80% (Phùng Tuyết Lan, 2007) [8]. Với kết quả 10.5% bệnh nhi có hoại tử u, nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Phùng Tuyết Lan (2007) hoặc Lê Thị Kim Ngọc với tỷ lệ hoại tử u trên hình ảnh CLVT là 46% [10]. Kết quả chụp CLVT trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 44,7% các khối u NBTK tuyến thượng thận có sự đè đẩy tổ chức xung quanh, thường là đè đẩy thận cùng bên tổn thương xuống dưới. Kết quả phát hiện tình
trạng đè đẩy của khối u trên CLVT cao hơn (44.7%) rất nhiều kết quả phát hiện qua siêu âm (18,9%). Kết quả chụp CLVT trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện 3 trường hợp xâm lấn mạch máu tuy nhiên mức độ xâm lấn chưa đạt yếu tố nguy cơ về hình ảnh. 100% bệnh nhi trong nghiên cứu này không có yếu tố nguy cơ hình ảnh hay INRFs (-) 100%. Kết quả này có được do sự lựa chọn nhóm bệnh nhi phẫu thuật nội soi của chúng tôi loại trừ các trường hợp có xâm lấn và có di căn.
4.1.5. Phân loại mô bệnh học
Kết quả nghiên cứu mô bệnh học sau mổ của 38 bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm u nguyên bào thần kinh chiếm 71,1% tổng số bệnh nhi. Trong đó, u nguyên bào thần kinh ít biệt hóa chiếm 47.4% tổng số bệnh nhi với 18/38 ca bệnh, u NBTK chưa biệt hóa có 5 bệnh nhi chiếm 13,2% và u NBTK đang biệt hóa chiếm 10,5%. U hạch nguyên bào thần kinh đứng thứ 2 với 7 bệnh nhi chiếm 18,4%. Có 3 bệnh nhi mắc u hạch nguyên bào thần kinh, thể nốt chiếm 7,9% và 1 bệnh nhi mắc u hạch nguyên bào thần kinh, hỗn hợp chiếm 2,6% (Bảng 3.12.). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với mô hình giải phẫu bệnh của các nghiên cứu về u NBTK khác như Hoàng Ngọc Thạch (2009) khi phân tích mô bệnh học của 102 bệnh nhi mắc u NBTK (tất cả các vị trí trên cơ thể) có kết quả u NBTK nghèo mô đệm schwann chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,6%, tiếp theo là u hạch thần kinh với 11,8%, u hạch NBTK thể nốt 10,8% và u hạch NBTk hỗn hợp 7,8% [15]. Hoặc, Phùng Tuyết Lan (2007) khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của 81 bệnh nhi cho thấy 67,9% bệnh nhi mắc u NBTK, 32,1% bệnh nhi mắc u hạch NBTK [8]. Kết quả của chúng tôi khá tương đồng với các nghiên cứu về u NBTK trong nước tuy nhiên có sự khác biệt với một số nghiên cứu nước ngoài, cụ thể tỷ lệ u hạch NBTK trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. Theo Shimada thống kê năm 2001 nghiên cứu trên 736 bệnh nhi thấy có 85,6% bệnh nhi mắc u NBTK và 14,4% bệnh nhi mắc u hạch NBTK hoặc Joshi nghiên cứu năm 1992 thấy có 88,7% bệnh nhi mắc u NBTK và 11,3% bệnh nhi mắc u hạch NBTK (Phùng Tuyết Lan, 2007, trang 21) [8]. Theo Wei Yao (2018) nghiên cứu 37 bệnh nhi mắc u NBTK tuyến thượng thận tại một trung tâm của Trung Quốc nhận thấy trên kết quả giải phẫu bệnh u NBTK gặp ở 16 bệnh nhi chiếm 43,2% và u
hạch NBTK chiếm phần lớn (57,3%) [80]. Điều này khó giải thích vì đây chỉ phụ thuộc vào các thống kê đơn lẻ, cần một nghiên cứu có hệ thống để xác định tỷ lệ các nhóm phân loại mô học trên.
4.1.6. Phân loại giai đoạn bệnh
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo INRGSS phần lớn bệnh nhi mắc bệnh giai đoạn L1 chiếm 76,3%, 8 bệnh nhi mắc bệnh giai đoạn L2 chiếm 21,1% và chỉ có 1 bệnh nhi mắc bệnh giai đoạn Ms chiếm 2.6% (Biều đồ 3.1.).
Kết quả này của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Wei Yao ((2018) khi nghiên cứu 37 bệnh nhi tại Trung Quốc năm 2018 với 27 bệnh nhi mắc bệnh giai đoạn L1 chiếm 72,9% và 10 bệnh nhi mắc bệnh giai đoạn L2 chiếm 37,1% [85]. Hoặc theo nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn và cộng sự (2011) khi nghiên cứu 13 bệnh nhi được phẫu thuật u tuyến thượng thận bằng phương pháp nội soi có 6 bệnh nhi u nguyên bào thần kinh và 3 bệnh nhi mắc u hạch nguyên bào thần kinh, cả 9 bệnh nhi này đều ở giai đoạn L1, L2 [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhi nào giai đoạn M (Biểu đồ 3.1.). Theo Al-Shanafey (2008) khi ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị các khối tuyến thượng thận trong đó nhấn mạnh về hiệu quả các tổn thương ác tính trong đó có u NBTK với 5 bệnh nhi (17%) tất cả đều ở giai đoạn IVs [19]. Theo De Lagausie (2002) trong 9 ca bệnh của ông có 7 bệnh nhi u NBTK, trong đó có 4 bệnh nhi giai đoạn L1 và 3 bệnh nhi ở giai đoạn Ms [37]. Điều này là hợp lý do nhóm bệnh nhi của chúng tôi được lựa chọn theo kiến nghị của hiệp hội ung thư nhi về việc phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận cùng với u để đều trị u NBTK tuyến thượng thận.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% số bệnh nhi đều có phần tầng nguy cơ thấp hoặc rất thấp (Biểu đồ 3.2.) theo hướng dẫn của Bộ Y tế [1]. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phạm Duy Hiền và cộng sự (2017) khi nghiên cứu 25 bệnh nhi mắc u tuyến thượng thận trong đó có 44,0% bệnh nhi mắc u NBTK nguy cơ thấp,