3.2.1. Đánh giá trong phẫu thuật và thời kì hậu phẫu
− Tai biến trong phẫu thuật và thời gian hậu phẫu của bệnh nhân
+ Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu, chúng tôi ghi nhận không có các tai biến trong phẫu thuật và trong thời gian hậu phẫu như: Tổn thương thần kinh giữa nhánh vận động và cảm giác, tổn thương thần kinh trụ, tổn thương cung mạch mạch gan tay nông, gan tay sâu, chảy máu sau mổ, nhiễm trùng vết mổ.
− Mức độ cải thiện của các triệu chứng cơ năng thời kì hẫu phẫu
Ngay trong thời kỳ hậu phẫu các triệu chứng các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân đã có sự cải thiện: tê bì bàn tay từ 66,7% giảm còn 59,5%, đau cổ bàn tay từ 16,7% giảm còn 9,5%, dị cảm bàn tay từ 14,3% còn 11,9%.
3.2.2. Kết quả phẫu thuật thời điểm bệnh nhân đến khám lại (sau phẫu thuật ≥ 6 tháng)
Bảng 3.14: Thay đổi bảng điểm Boston questionaire sau phẫu thuật (n = 42)
Bảng điểm
Thời điểm SSS FSS BQ p
Trước PT 3,76 ± 0,35 3,66 ± 0,31 3,71 ± 0,31
< 0,05
Sau PT ≥ 6 tháng 1,72 ± 0,27 1,73 ± 0,28 1,72 ± 0,27
Nhận xét: Trung bình điểm Boston questionnaire giảm rõ rệt ở thời điểm khám lại sau phẫu thuật (≥ 6 tháng). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.15: Thay đổi điểm BQ sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện sinh lý thần kinh giữa trước phẫu thuật (n = 42)
Mức độ nặng của điện sinh lý TK giữa trước phẫu
thuật
Thay đổi thang điểm BQ
sau phẫu thuật ≥ 6 tháng P
Bình thường -1,60 < 0,05
Độ 1 -1,72 ± 0,30 < 0,05
Độ 2 -1,86 ± 0,66 < 0,05
Độ 3 -3,12 ± 0,12 < 0,05
Độ 4 -1,10 ± 0,55 < 0,05
Nhận xét: Thay đổi thang điểm BQ có sự khác biệt giữa các mức độ tổn thương điện sinh lý TK giữa (p < 0,05). Trong đó, nhóm BN có tổn thương
điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật độ 3 giảm điểm BQ sau phẫu thuật ≥ 6 tháng nhiều nhất với 3,12 điểm.
Bảng 3.16: Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng sau phẫu thuật (n = 42)
Nghiệm pháp lâm sàng
Tỷ lệ dương tính
p Test Tinel Test Phalen Test Dukan
Trước PT 71,4 % 85,7 % 97,6 %
<0,05
Sau PT ≥ 6 tháng 7,1 % 11,9 % 14,3 %
Nhận xét:
Tỷ lệ dương tính của các triệu chứng lâm sàng giảm còn rất thấp sau phẫu thuật ≥ 6 tháng. Trước phẫu thuật tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp Tinel, Phalen, Dukan lần lượt là 71,4%, 85,7%, 97,6%, sau phẫu thuật từ 6 tháng trở đi giảm còn lần lượt 7,1%, 11,9%, 14,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái tại thời điểm sau phẫu thuật ≥ 6 tháng
Tỷ Lệ teo cơ ô mô Cái Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Trước phẫu thuật 10 23,8 %
Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng 2 4,8 %
Nhận xét: Sau phẫu thuật 6 tháng, tỷ lệ bệnh nhân có teo cơ ô mô cái giảm đi rõ rệt so với trước phẫu thuật, từ 23,8% xuống còn 4,8%, sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.18: Tỷ lệ teo cơ ô mô cái sau phẫu thuật theo mức độ nặng của điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật.
Mức độ nặng của điện sinh lý TK giữa trước phẫu thuật
Teo cơ trước phẫu thuật
Teo cơ sau phẫu thuật ≥ 6 tháng Bình thường 0 0 Độ 1 1 0 Độ 2 2 0 Độ 3 5 1 Độ 4 2 1 Tổng số BN 10 2 Nhận xét:
− Trước phẫu thuật tỷ lệ teo cơ gặp nhiều nhất ở nhóm BN có tổn
thương điện sinh lí thần kinh giữa mức độ 3, 80% số BN này phục hồi sau phẫu thuật ≥ 6 tháng.
− Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 1 và 2 có tỷ lệ teo
cơ trước phẫu thuật ít hơn, và đều phục hồi hoàn toàn sau phẫu thuật ≥ 6 tháng.
− Nhóm có tổn thương điện điện sinh lý TK giữa mức độ 4 có 2 BN.
Bảng 319: Sự cải thiện cảm giác da sau phẫu thuật (n=42) Thời gian Nhận biết 2 điểm < 6mm Nhận biết 2 điểm 6-10 mm Nhận biết 2 điểm 11-15 mm Nhận biết 1 điểm Không nhận biết Trước PT 0 % 26,2 % 73,8 % 0 % 0% Sau PT ≥6 tháng 88,1 % 11,9 % 0% 0 % 0 %
Nhận xét: Trước phẫu thuật tất cả các bệnh nhân đều có rối loạn cảm giác da bàn tay. Sau phẫu thuật ≥ 6 tháng tỷ lên bệnh nhân có cảm giác da bình thường tăng lên 88,1 %.
Biến chứng xa sau phẫu thuật ≥ 6 tháng: Trong quá trình theo dõi tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận biến chứng nào đáng kể trên các bệnh nhân. Chỉ có 1 bệnh nhân có biểu hiên đau
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 42 bệnh nhân trong thời gian
từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2020 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước phẫu thuật
Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Qua nghiên cứu trên 42 bệnh nhân của chúng tôi thấy hội chứng ống cổ tay chủ yếu gặp ở nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 6/1, sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu trước đó của các tác giả trong nước và trên thế giới.
Tác giả Padua khi nghiên cứu trên 379 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay với 500 bàn tay tại Italia 1997 đưa ra tỷ lệ nam/nữ là 1/5,7 [51]. Khi nghiên cứu nhóm bệnh nhân phẫu thuật, tác giả Jacqueline năm 2012 tỷ lệ nam/nữ là 11/36 [61].
Ở Việt Nam, báo cáo Nguyễn Lê Trung Hiếu năm 2008 tỷ lệ này là 1 / 2,5 [3]. Theo Đặng Hoàng Giang (2014) nghiên cứu tiến hành trên 36 bàn tay với 32 bệnh nhân, có tỷ lệ nam/nữ là 5/31, sự khác biệt giữa 2 giới có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) [2], theo nghiên cứu của Lê Thị Liễu (2018) thì tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số (93,0 %) [7], theo Phan Hồng Minh (2019) số bệnh nhân nữ cũng chiếm tỷ lệ cao tương tự với 94,7%, nam chỉ có 5,3% [8].
Hiện nay các bằng chứng trong y văn chưa nói lên được vì sao tỷ lệ gặp
hội chứng ống cổ tay ở nữ cao hơn nam. Tuy nhiên, căn nguyên có thể giải thích một phần do ở bệnh nhân nữ có sự khác biệt về hormon giới tính estrogen,
tình trạng thai nghén là nguy cơ tăng áp lực trong ống cổ tay do giữ nước.
Độ tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51,11 ± 10,61, bệnh nhân trẻ nhất là 27 tuổi, lớn tuổi nhất là 70 tuổi. Các nghiên cứu
trên thế giới cho kết quả tuổi độ mắc bệnh trung bình tương tự, tác giả Padua (1997) là 51,4 tuổi [51]. Mallick (2007) là 56 tuổi [46], tác giả Soichi (2012) là 58 tuổi [25]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cũng đưa ra kết quả tương tự, tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) báo cáo về độ tuổi trung bình của các bệnh nhân mắc hội chứng ống cổ tay là 54,03 ± 10 [2], nghiên cứu của Lê Thị Liễu (2018) thì tuổi trung bình là 49,1 ± 9,3 [7], nghiên cứu tác giả Phan Hồng Minh (2019) các bệnh nhân cũng có độ tuổi trung bình tương tự 46,84 ± 9,31 [8].
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là nhóm 45 – 60 tuổi chiếm 52,38%. Nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang năm
2014 cho kết quả tương tự, nhóm tuổi mắc bệnh cao nhất là nhóm 45 – 60 tuổi
chiếm 44,4 % [2].
Qua đây chúng ta có thể thấy chủ yếu bệnh nhân khởi phát bệnh ở lứa tuổi trung niên, dù đây không phải là nhóm lao động nặng nhọc nhưng có thể do đây là nhóm đã trải qua một thời gian tham gia lao động xã hội khá dài và đó chính là yếu tố thuận lợi của người bệnh dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng ống cổ tay như chúng tôi cũng các tác giả trong và ngoài nước trước đó đã nghiên cứu.
Nghề nghiệp
Nội trợ, hưu trí và nhân viên văn phòng là những nhóm nghề nghiệp có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, tương ứng là 35,7 % và 28,6% và 23,8%. Đây là những nhóm nghề không đòi hỏi sức lao động nặng nhưng lại đòi hỏi tính tỉ mỉ, lao động trong một thời gian dài, đòi hỏi cổ tay chịu một áp lực nhẹ nhưng kéo dài, là yếu tố nguy cơ gây nên tình trạng bệnh.
Công nhân, nông dân – dự do là 2 nhóm nghề có tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, điều nay có thể do bệnh nhân trong các nhóm này đời sống vật chất còn khó khăn và trình độ dân trí chưa
cao nên bệnh chưa được quan tâm đúng mức, không thăm khám thường xuyên để có thể không phát hiện bệnh và có phương pháp điều trị kịp thời.
Nghiên cứu nước ngoài của Luchetti (2007) [42] và các nghiên cứu ở Việt Nam như tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) [3], Đỗ Phước Hùng năm 2011 [4], Đặng hoàng giang (2014) [2] đều đưa ra kết luận rằng những công việc sử dụng cổ tay lặp đi lặp lại trong một thời gian dài là yếu tố nguy cơ cao gây ra hội chứng ống cổ tay, trong đó nội trợ và nhân viên văn phòng sử dụng máy vi tính nhiều là cao nhất.
Tiền sử bệnh lý và tiền sử điều trị hội chứng ống cổ tay
Nhóm bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lý khớp viêm mạn tính chiếm tỷ lệ cao nhất là 21,4%. Kết quản nghiên cứu của chúng tôi tương tự như tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) có tiền sử mắc các bệnh lý viêm khớp mạn tính chiếm 13,8% [2]. Trong y văn đã có nhiều tác giả cho rằng đây là yếu tố nguy cơ của hội chứng ống cổ tay. Các bệnh lý khớp viêm mà đặc biệt là viêm khớp dạng thấp ngoài gây viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay còn có thể gây viêm bao gân, dây chằng và phần mềm cạnh khớp, do vậy áp lực trong ống cổ tay sẽ tăng dẫn đến chèn ép thần kinh giữa tại đây.
Nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp có tiền sử mắc đái tháo đường chiếm 7,1%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như tác giả Frederic năm 2002 [57], Đặng Hoàng Giang năm (2014) [2]. Biến chứng tổn thương thần kinh ngoại biên là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường. Trong đó hội chứng ống cổ tay là một dạng tổn thương thần kinh ngoại biên khá thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường.
Trong 42 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu, có đến 85,7% bệnh nhân đã phát hiện và điều trị nội khoa hội chứng ống cổ tay trước đó. Phương pháp điều trị nội khoa chủ yếu được áp dụng là sử dụng thuốc chống viêm không steroid đường uống, giảm đau, và một số không nhỏ tiêm corticoid tại chỗ.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 05 bệnh nhân chưa từng can thiệp biện pháp điều trị gì trước đây.
Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán và tiếp cận với phương pháp điều trị hội chứng ống cổ tay trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao. Do đây là bệnh lý mạn tính, không gây nguy hiểm đến tính mạng, nhưng lại ảnh hưởng đến chức năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh rất lớn
Lí do vào viện
Tê bì là triệu chứng chính khiến bệnh nhân vào viện (66,7%), đau cổ bàn tay, dị cảm bàn tay và yếu cổ bàn tay lần lượt có tỷ lệ 16,7 %, 14,3 % và 2,4%.
Kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu nước ngoài và ở Việt Nam. Theo Daniel (2004), triệu chứng tê bì chiếm 92,5 % lí do vào viện khi nghiên cứu 1039 bệnh nhân hội chứng ống cổ tay tại phía nam Brasil [49].
Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu năm (2008) [3], có tỷ lệ tê bì bàn ngón tay là 91%. Tác giả Đặng Hoàng Giang (2014) có tỉ lệ tê bì bàn tay khá cao 93,2% [2]. Theo Lê Thị Liễu (2018) tê bì cũng là triệu chứng chiếm tỉ lệ cao nhất (96%) khiến bệnh nhân đến viện.
Kết quả nghiên của chúng tôi và các tác giả trước đó hoàn toàn phù hợp với lý thuyết khi tổn thương thần kinh thì các nhánh cảm giác sẽ tổn thương sớm hơn, và tổn thương các sợi vận động chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn. Vì vậy các triệu chứng tê bì và dị cảm da bàn tay thuộc vùng chi phối của thần kinh giữa là hai biểu hiện rối loạn cảm giác thường thấy nhất trong hội chứng ống cổ tay.
Tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 bàn tay
Trong 42 bệnh nhân nghiên cứu có 50% bị bên phải và 38,1% bị bên trái, chỉ có 11,9% mắc bệnh cả 2 tay.
Rất nhiều tác giả nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa ra kết quả phần lớn các bệnh nhân xuất hiện hội chứng ống cổ tay cả hai bên, theo
nghiên cứu của Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) nghiên cứu trên 70 bệnh nhân có tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh cả 2 tay là 82,85% [3], tác giả Đặng Hoàng giang (2014) tỷ lệ này là 59,4% [2], tác giả Nguyễn Văn Hướng (2019) là 50% [5]. Tác giả Frédéric Schuild năm 2002 phẫu thuật 40 bệnh nhân tại Hà Lan, trong đó có 80% bệnh nhân bị cả 2 bên [57].
Tỷ lệ hội chứng ống cổ tay 2 bên trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả khác, nguyên nhân có thể do số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
Bảng điểm Boston questionaire trước phẫu thuật
Trung bình bảng điểm mức độ nặng triệu chứng SSS (Symtom severity scale) là 3,76 ± 0,35, dao động từ 2,82 đến 4,45. Điểm mức độ nặng chức năng FSS (function severity scale) là 3,66 ± 0,31, dao động từ 2,5 đến 4. Điểm trung bình bảng điểm Boston questionnaire là 3,71 ± 0,31.
Điểm trung bình của 2 bảng điểm SSS và FSS trước phẫu thuật của chúng tôi tương tự như các tác giả trong nước như Đặng Hoàng Giang năm 2014 nghiên cứu trên 32 bệnh nhân cho điểm trung bình SSS và FSS lần lượt là 3,74 và 3,59 [2]. Tuy nhiên lại cao hơn so với một số tác giả nước ngoài, tác giả Mallick (2007) khi nghiên cứu 300 bệnh nhân được giải phóng ống cổ tay tại Vương quốc Anh có điểm trung bình SSS và FSS lần lượt là 3,35 và 2,92 [46]. Jacquelin và cộng sự năm 2012 phẫu thuật 74 bệnh nhân tại Singapore có điểm SSS và FSS lần lượt là 2,02 và 1,7 [61]. Tại Thổ Nhĩ Kỳ, tác giả Ciftdemir năm 2013 phẫu thuật 56 bệnh nhân có bảng điểm SSS và FSS lần lượt là 2,92 và 2,93 [23].
Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt của bảng điểm Boston questionnaire giữa các nhóm thời gian bị bệnh (p > 0,05) trước phẫu thuật.
Điều này có thể do bệnh nhân đến khám với chúng tôi vào giai đoạn muộn, nên sự khác biệt về triệu chứng cơ năng giữa các nhóm thời gian
Khi tìm hiểu sự liên quan bảng điểm Boston questionnaire với các nhóm tuổi chúng tôi cũng không tìm thấy sự khác biệt (p > 0,05). Chúng tôi đã tiến hành khảo sát mối tương quan giữa tuổi và số điểm Boston questionaire của bệnh nhân, kết quả không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa hai đại lượng này. Điều này chứng tỏ mức độ nặng của triệu chứng cơ năng không phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân.Với một bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có những yếu tố tiên lượng nặng khác như thời gian mắc bệnh càng kéo dài, tổn thương thần kinh càng nặng thì cơ năng sẽ bị ảnh hưởng càng nhiều.
Các nghiệm pháp lâm sàng và triệu chứng teo cơ ô mô cái trước phẫuthuật
Tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen, Durkan lần lượt là 71,4%, 85,7% và 97,6 %.
Số liệu của chúng tôi cao hơn so với số liệu của các báo trong và ngoài nước. Ceruso và cộng sự năm 2007 tại Italia đưa ra số liệu này lần lượt là 58 %, 80 % và 87 % [20]. Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân năm 2013 của tác giả Ciftdemir tại Thổ Nhĩ Kỳ có tỷ lệ dương tính của Tinel và Phalen lần lượt là 82% và 93% [23]. Tác giả Nguyễn Lê Trung Hiếu (2008) cho tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp Tinel, Phalen và Dukan lần lượt là 55,7%, 36,1%, 23,8% [3]. Nghiên cứu của Đặng Hoàng Giang (2014) trên 32 bệnh nhân cho tỷ lệ dương tính của các nghiệm pháp lâm sàng Tinel, Phalen, Durkan lần lượt