* Một số nghiên nước ngoài:
Kuang và cộng sự (2009) nghiên cứu trên 75 bệnh nhân TNTCK và 20 bệnh nhân bình thường cho thấy NTM trong nhóm TNTCK cao hơn đáng kể so với giá trị trong nhóm chứng. Sự khác biệt về tuổi tác, huyết áp tâm thu và nồng độ albumin huyết thanh, prealbumin, cholesterol và phosphat huyết thanh giữa nhóm NTM tăng và nhóm NTM bình thường là rất đáng kể. Nồng độ phosphate huyết thanh cũng cao hơn ở nhóm NTM bất thường so với nhóm NTM bình thường [29]. Tuy nhiên nghiên cứu chỉ đánh giá về độ dày NTM chưa đề cập đến các tổn thương khác của ĐMC như xơ vữa hay hẹp ĐMC.
Ismail Salk và cộng sự nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân TNTCK, lọc màng bụng và thận đa nang năm 2014, bằng phương pháp siêu âm doppler động mạch cảnh tác giả đã ghi nhận kết quả NTM ĐMC ở cả 3 đối tượng này đều tăng cao hơn so với người bình thường và độ dày NTM ĐMC ở nhóm TNTCK cao hơn đáng kể so với hai nhóm còn lại [37]. Nghiên cứu này cũng chưa đánh giá về các tổn thương khác của ĐMC cũng như chưa phân tích các yếu tố nguy cơ có liên quan đến độ dày NTM ĐMC ở các đối tượng này.
Mark D. Findlay và cộng sự nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân chạy thận chu kỳ năm 2015 thấy có 11,6% bệnh nhân xuất hiện đột quỵ não trong suốt 5 năm theo dõi. Qua nghiên cứu tác giả cũng cho thấy có 50,1%/1000 bệnh nhân
TNTCK/năm xuất hiện đột quỵ cao hơn so với dân số thông thường chỉ chiếm 41,5%/1000 bệnh nhân/năm thông qua các yếu tố nguy cơ về mạch máu bị tổn thương cũng như các yếu tố nguy cơ khác trên các bệnh nhân TNTCK [59]. Tuy nhiên tác giả chưa đánh giá cụ thể các tổn thương trên ĐMC như sự dày lên của lớp NTM, MXV và tình trạng hẹp ĐMC.
James và cộng sự đã nghiên cứu trên 69.371 bệnh nhân TNTCK năm 2015. Tuổi trung bình 60,8 ± 15,5 tuổi. Có 21,1 % đột quỵ thiếu máu cục bộ/1000 bệnh nhân/năm. Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong là 17,9% đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ và 53,4% đối với đột quỵ do xuất huyết liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ về mạch máu ở các bệnh nhân TNTCK [54]. Tuy nhiên, tác giả chưa phân tích và đánh giá cụ thể các tổn thương trên động mạch cảnh ở các bệnh nhân này.
Một nghiên cứu cắt ngang đã được thực hiện năm 2016, trên 68 bệnh nhân TNCK tại đơn vị chạy thận nhân tạo, Bệnh viện Sangmus, Denpasar, Indonesia. NTM cao hơn ở những người có biến cố tim mạch; cao hơn ở nam giới so với nữ giới. NTM tương quan với tuổi (r = 0,607; p <0,001), albumin huyết tương (r = -0,20,291, p = 0,016), phosphat huyết thanh (r = -0,20,294, p = 0,015), sản phẩm canxi-phosphate (r = -0,20,284, p = 0,011). Tuy nhiên, sau nhiều thử nghiệm hồi quy tuyến tính, chỉ có độ tuổi nhất quán có vai trò xác định giá trị NTM (β = 0,452, p <0,001) [58].
Đặng Thị Việt Hà 2011 đã nghiên cứu trên 3 đối tượng bệnh nhân gồm bệnh nhân khỏe mạnh, bệnh nhân suy thận mạn điều trị bảo tồn và bệnh nhân TNTCK. Trong đó cho thấy có sự tăng có ý nghĩa NTM ĐMC ở nhóm TNTCK với hai nhóm còn lại. Sự tăng NTM ĐMC là yếu tố nguy cơ cho hình thành MXV cũng như các biến cố tim mạch nguy hiểm [4]. Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam về đánh giá tổn thương sớm của mạch máu ở các bệnh nhân STM chưa chạy thận và bệnh nhân TNTCK. Tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ đánh giá trên một mẫu khá nhỏ, tại hai đơn vị chạy thận trong cả nước.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
100 bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang chạy TNTCK tại khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đang chạy TNTCK có thời gian chạy TNTCK ≥ 3 tháng.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Không có tiêu chuẩn loại trừ
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian: Từ tháng 10/2018 đến tháng 10/2019
2.2.2. Địa điểm: Khoa Nội Thận - Tiết niệu và Lọc máu Bệnh viện Trung
ương Thái Nguyên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp:Mô tả
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu:Cắt ngang
2.4. Phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu
Lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện theo công thức của tập hợp các nghiên cứu mô tả
n = Z2
(1-α/2) x P x (1-P)/d2 Trong đó:
- n: số bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ cần nghiên cứu.
- Z2(1-α/2): Giá trị tới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa hai phía của sai số α đã ấn định. Mức ý nghĩa thống kê α = 0,05, tra bảng ta có: Z2
- P: Tỷ lệ bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có mảng vữa xơ ở động mạch. Theo tác giả Đặng Thị Việt Hà nghiên cứu trên 58 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ có 34 bệnh nhân có mảng xơ vữa chiếm 58,6% [4]. Do vậy tôi chọn P=0,6
- d: Sai số tối đa cho phép khi ước lượng tỷ lệ bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có mảng vữa xơ động mạch cảnh. Chọn d là 10%: d = 0,1. Thay vào công thức tính cỡ mẫu:
n = Z2(1-α/2) x P x (1-P)/ d2 n = (1,96)2 x 0,6 x (1- 0,6)/ 0,01 ≈ 92
Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu là 92. Thực tế chúng tôi đã nghiên cứu 100 bệnh nhân TNTCK
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Các đặc điểm chung
- Tuổi. - Giới.
- Phân loại chỉ số BMI.
- Đặc điểm lối sống: Tĩnh tại, nghiện thuốc lá.
- Nguyên nhân BTM: Viêm cầu thận mạn, tăng huyết áp, đái tháo đường type 2, viêm thận bể thận mạn.
- Thời gian chạy thận.
2.5.2. Các chỉ tiêu về: Mô tả đặc điểm tổn thương động mạch cảnh trên siêu
âm doppler ở bệnh nhân TNT chu kỳ Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. - Siêu âm Doppler mạch cảnh hai bên khi bệnh nhân nhập viện đánh giá: + Độ dày lớp nội trung mạc ĐMC hai bên.
+ Chỉ sổ sức cản ĐMC hai bên. + Đặc điểm mảng xơ vữa ĐMC: * Kích thước mảng xơ vữa.
* Vị trí mảng xơ vữa: Bên phải, bên trái và hai bên. * Số lượng mảng xơ vữa.
* Các đặc điểm khác của mảng xơ vữa.
+ Các biến chứng của mảng xơ vữa: Canxi hóa, loét, tụ máu, huyết khối. + Tình trạng và mức độ hẹp động mạch cảnh.
2.5.3. Các chỉ tiêu về: Phân tích mối liên quan giữa tổn thương động mạch
cảnh với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu. * Mối liên quan giữa giữa độ dày NTM ĐMC với:
- Tuổi, giới, BMI. - Thời gian chạy thận. - Nguyên nhân BTM. - Nghiện thuốc lá.
- Biến chứng của BTM: Thiếu máu, THA.
- Mối tương quan với: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol TP, triglycerid, albumin, protein TP.
* Mối liên quan giữa tình trạng mảng xơ vữa ĐMC với: - Tuổi, giới, BMI
- Thời gian chạy thận - Nghiện thuốc lá.
- Biến chứng của BTM: Thiếu máu, THA.
- Xét nghiệm sinh hóa: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol TP, triglycerid, albumin, protein TP.
* Mối liên quan giữa tình trạng hẹp và mức độ hẹp ĐMC với: - Tuổi, giới, BMI
- Thời gian chạy thận - Nghiện thuốc lá.
- Biến chứng của bệnh thận mạn: Thiếu máu, THA.
- Xét nghiệm sinh hóa: Creatinin, urê, canxi, phospho, LDL-C, cholestrol TP, triglycerid, albumin, protein TP.
2.6. Các phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá
2.6.1. Các bước tiến hành thu thập số liệu
2.6.1.1. Khám lâm sàng
Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh (tiền sử BTM, nghiện thuốc lá, các triệu chứng cơ năng,…), lấy các chỉ số sinh tổn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, chiều cao, cân nặng) khám bệnh theo một quy chuẩn của khám lâm sàng bởi chính bác sĩ làm nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân nhập viện để phát hiện các triệu chứng lâm sàng bao gồm:
+ Các triêu chứng: Mệt mỏi, ăn ngủ kém, đau đầu, hoa mắt, chóng mặt, cảm giác choáng ngất, tối sầm mắt mũi, tê chân tay, yếu một bên cơ thể, nói ngọng, nói khó, mắt nhìn mờ, nhìn đôi, ù tai, nóng bừng mặt, khó thở, buồn nôn, nôn, nặng mắt, đau ngực, thiếu máu, phù; mạch, nhiệt độ, huyết áp.
+ Số tháng chạy thận của bệnh nhân.
+ Nguyên nhân BTM: THA, Thận đa nang, VTBTM, VCTM, ĐTĐ type 2. + Thói quen sinh hoạt: Nghiện thuốc lá, rượu; lười vận động; ăn thức ăn giàu mỡ động vật.
+ Phân độ BMI.
2.6.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Các mẫu máu nghiên cứu được lấy vào thời điểm trước khi chạy thận, khi bệnh nhân chưa ăn. Máu được lấy tại vị trí chọc cầu tay trước khi kết nối máy chạy thận bởi các bác sĩ khoa Nội Thận Tiết niệu và Lọc máu.
- Các mẫu máu xét nghiệm sinh hóa: Bệnh nhân nhịn ăn trước đó khoảng 12h, lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống màu xanh lá cây có chất chống đông Lithium heparin, lắc nhẹ ống để không để vỡ hồng cầu, đặt ống trong giá đựng ống bệnh phẩm ở tư thế thẳng đứng, mẫu máu được vận chuyển đến khoa Sinh Hóa để chạy kết quả bằng máy Photometer 4010 của Đức bởi kỹ thuật viên có chứng chỉ xét nghiệm đầy đủ và được đọc kết quả bởi các bác sĩ chuyên khoa về sinh hóa.
- Các mẫu máu xét nghiệm huyết học: Bệnh nhân nhịn ăn trước đó khoảng 12h, lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống màu tím có chất chống đông EDTA, lắc nhẹ ống để không để vỡ hồng cầu, đặt ống trong giá đựng ống bệnh phẩm ở tư thế thẳng đứng, mẫu máu được vận chuyển đến khoa Huyết học để chạy kết quả bằng máy nhãn hiệu ABX Micros của Pháp bởi kỹ thuật viên có chứng chỉ xét nghiệm đầy đủ và được đọc kết quả bởi các bác sĩ chuyên khoa về huyết học.
- Các chỉ số nghiên cứu và giới hạn bình thường gồm:
Bảng 2.1: Các xét nghiệm sinh hóa và chỉ số sinh hóa bình thường
STT Tên xét nghiệm Đơn vị Giới hạn bình thường
1 Hemoglobin g/l 110 – 170 2 Urê mmol/l 1,7 – 8,3 3 Creatinin μmol/l 60 – 110 4 Cholesterol tp mmol/l 3,9 – 5,2 5 Triglyceride mmol/l 0,46 – 1.7 6 HDL-C mmol/l ≥ 1,03 7 LDL-C mmol/l ≤ 2,58 8 Albumin g/l 35 – 50 9 Protein tp g/l 50 – 82 10 Canxi tp mmol/l 2,15– 2,55 11 Phospho mmol/l 0,81 – 1,45
2.6.1.3. Siêu âm Doppler màu động mạch cảnh
a) Phương tiện:
- Máy siêu âm Doppler mầu VIVID 3: Đặt tại phòng siêu âm Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
- Sử dụng đầu dò tần số 7,5 Mhz.
b) Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler động mạch cảnh:
Bệnh nhân được tiến hành siêu âm bởi một Bác sĩ đã có chứng chỉ siêu âm mạch, có kinh nghiệm siêu âm nhiều năm. Các bước siêu âm được bác sĩ siêu âm thực hiện theo đúng qui chuẩn chẩn đoán trên hình ảnh, các mặt cắt được cắt ở cùng một vị trí, các bình diện đánh giá theo cùng một phương pháp.
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm. - Bệnh nhân nằm thẳng, đầu ngửa và hơi nghiêng sang bên đối diện. - Bác sĩ siêu âm ngồi bên phải của bệnh nhân, ở tư thế vừa quan sát được động mạch khảo sát, vừa nhìn rõ màn hình siêu âm để chỉnh hình ảnh tối ưu.
- Khi làm siêu âm cần chú ý tới :
+ Để góc của đầu dò với trục của mạch máu càng hẹp càng tốt, thường trong khoảng 30o – 60o.
+ Tần số siêu âm: Tần số siêu âm càng thấp thì độ xuyên sâu của siêu âm càng lớn nhưng độ tập trung của chùm siêu âm kém, hiệu ứng Doppler càng thấp và ngược lại. Vì vậy, tôi chọn đầu dò 7,5 Mhz.
+ Hướng chảy của dòng máu: Màu đỏ nếu dòng máu hướng về phía đầu dò và màu xanh da trời nếu dòng máu chảy theo hướng rời xa đầu dò.
* Tiến hành siêu âm Doppler động mạch cảnh hai bên
- Thăm dò hai bên động mạch cảnh, thứ tự từ bên phải trước, bên trái sau. Tiếnhành thăm dò theo bình diện cắt ngang sau đó theo chiều cắt dọc động mạch.
- Đặt đầu dò theo bình diện cắt ngang, lướt qua từ nền cổ lên đến góc hàm để nhận xét sơ bộ đường đi của động mạch cảnh với các mốc liên quan. Trên nhát cắt này, động mạch cảnh có dạng một hình tròn rỗng âm, còn tĩnh mạch cảnh có dạng hình tam giác, ấn xẹp. Để hình tròn của động mạch cảnh vào chính giữa màn hình, rồinhẹ nhàng quay đầu dò một góc 90 độ để chuyển
sang nhát cắt dọc, điều chỉnh saocho hình ảnh rõ nhất. Trên màn hình sẽ thấy hình ảnh động mạch cảnh cắt dọc với cácthành phần của thành mạch (từ trong ra ngoài) như sau:
+ Một lớp mỏng, đậm độ echo ít, tạo thành một đường viền ở trong, tương ứngvới mặt phẳng phân cách giữa máu lưu hành với nội mạc, là sự phối hợp giữa lớp nộimạc và phần trong của trung mạc.
+ Ở giữa là một lớp rất mỏng không có echo, có lẽ tương ứng với phần ngoàicủa trung mạc, (nhưng người ta đã chứng minh trên invitro rằng khi cắt bỏ lớpnội-trung mạc thì trên siêu âm không thấy hai lớp này nữa).
+ Ngoài cùng là một lớp dầy hơn, tạo thành đường viền ngoài, tương ứng với ngoại mạc động mạch, ranh giới với tổ chức xung quanh thường khó xác định sự khácnhau về trở kháng âm giữa các cấu trúc này không nhiều.
- Độ dày lớp nội mạc và trung mạc mạch máu xuất hiện trên màn hình siêu âmlà hai dải vang âm song song cách nhau bởi một khoảng có âm vang kém. Đo chiềudầy lớp nội trung mạc từ bề mặt lòng của dải âm vang bờ trong đến bề mặt lòng củadải âm vang bờ ngoài. Khoảng cách này tương ứng với bề dày lớp nội mạc cộng trungmạc động mạch. Đo tại thành xa của động mạch vì hình ảnh nét hơn thành gần vàkhông có hình ảnh giả do vang âm dội lại.
- Đo độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh gốc tại vị trí cách chỗ chia đôicủa động mạch cảnh 1.5 cm; máng cảnh tại vị trí cách nơi chia đôi của động mạch cảnh 0,5 cm; động mạch cảnh trong và cảnh ngoài cách chỗ chia đôi động mạch cảnh 1 cm.
- Đo các thông số siêu âm Doppler:
+ Vận tốc đỉnh tâm thu, tính bằng cm/giây (Vs) + Vận tốc đỉnh tâm trương, tính bằng cm/giây (Vd)
Ghi lại phổ Doppler và vận tốc dòng máu tại động mạch cảnh gốc, máng cảnh, động mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài. Tại những vị trí có tổn thương cần đánh giáđặc điểm mảng xơ vữa.
Hình 2.1: Hình ảnh MXV và tốc độ dòng chảy của bệnh nhân nghiên cứu
2.7. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn và giai đoạn bệnh thận mạn:
dựa vào tiêu chẩn đoán và phân giai đoạn của KDIGO 2012 [47].
2.7.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn do viêm cầu thận mạn [8]
- Có tiền sử viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, phù tái đi tái lại. - Triệu chứng lâm sàng: phù, tăng huyết áp, thiếu máu, hội chứng urê máu cao.
- Nước tiểu có protein niệu > 1g/24 giờ, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt. - Trên siêu âm kích thước hai thận nhỏ đều hai bên.
- Tăng creatinin máu, MLCT < 60 ml/phút.
2.7.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn do tăng huyết áp [3]
- Có tiền sử tăng huyết áp chẩn đoán theo khuyến cáo chẩn đoán và điều