1.3.1. Xơ vữa và xơ cứng động mạch trong bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối
1.3.1.1 Quan điểm về tái cấu trúc mạch máu trong bệnh thận mạn
Có hiện tượng tái cấu trúc lại động mạch của bệnh nhân BTM thể hiện bằng giãn, phì đại lớp NTM của các động mạch lớn ở trung tâm, và phì đại thành mạch riêng biệt ở các động mạch ngoại vi. Ở các bệnh nhân này, sự tái cấu trúc mạch máu đi kèm với sự cứng động mạch do thay đổi đặc tính nội sinh của thành mạch chủ yếu ở các động mạch ít bị xơ vữa, như động mạch chi trên [53]. Giãn động mạch được phát hiện sớm khi bắt đầu lọc máu, gợi ý tái cấu trúc mạch xuất hiện sớm trong BTM. Kích thước của các động mạch lớn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố. Ở bệnh nhân TNTCK, hiện tượng quá tải mạn tính của
thể tích hoặc dòng chảy do thiếu máu, nối động tĩnh mạch, ứ nước và muối tạo điều kiện cho tái cấu trúc động mạch [53].
Ở bệnh nhân BTM, phì đại động mạch thường đi kèm với các thay đổi đặc tính chun nội sinh của thành mạch từ đó tạo nên gánh nặng về áp lực. Sự biến đổi này tác động đến các động mạch chun và cơ. Quan sát cả trên lâm sàng và xét nghiệm đều cho thấy có sự dày NTM dạng sợi chun, tăng cơ chất ngoại bào và lượng canxi cao với tình trạng canxi hóa lớp trung mạc ở những bệnh nhân này [65]. Thay đổi các động mạch lớn đi kèm với giảm giãn động mạch sau thiếu máu và giảm tốc độ tống máu, gợi ý mối liên quan giữa sự thay đổi động mạch và rối loạn chức năng nội mô.
1.3.1.2. Các yếu tố huyết động của tái cấu trúc động mạch ở bệnh thận mạn giai đoạn cuối
Hệ thống động mạch ở bệnh nhân BTM giai đoạn cuối đặc biệt các bệnh nhân TNTCK cũng trải qua quá trình tái cấu trúc đặc trưng là sự giãn mạch, phì đại và cứng lên lan toả ở động mạch chủ và các động mạch lớn [53].
Tái cấu trúc là một quá trình chủ động nhằm mục đích duy trì ổn định lực căng và/hoặc lực xé. Tái cấu trúc động mạch thường xuất hiện để đối phó với các biến đổi dài hạn của tình trạng huyết động một cách sinh lý, dưới sự tương tác giữa các yếu tố tăng trưởng, các cơ chất hoạt mạch và các chất trung gian gây viêm được sinh ra tại chỗ [53]. Hiện tượng tái cấu trúc động mạch ở các bệnh nhân BTM lại có những đặc trưng riêng, đặc biệt ở các bệnh thân TNTCK thì hiện tượng tái cầu trúc động mạch xuất hiện sớm và liên tục do quá trình tác động của việc chạy thận với áp lực cao và kéo dài.
1.3.1.3. Các thay đổi động mạch đi kèm với các biến đổi dòng chảy
Các biến động cấp tính về dòng chảy và lực xé làm thay đổi đường kính của động mạch thông qua hiện tượng giãn mạch phụ thuộc dòng chảy. Khi dòng máu tăng, lực xé cũng tăng gây ra các biến đổi về chức năng để thích nghi như tăng bán kính mạch máu với tác dụng phản hồi âm tính để đưa lực về bình
thường [53]. Điều này được thực hiện thông qua sự giải phóng NO (yếu tố giãn phụ thuộc nội mô), yếu tố tăng phân cực và giải phóng prostacyclin [53]. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy việc tạo thông động tĩnh mạch và tăng dòng máu mạn tính dẫn đến tình trạng giãn động mạch. Bên cạnh đó, các biểu hiện bệnh lý ở bệnh nhân BTM như thiếu máu, nối động-tĩnh mạch hoặc thừa dịch gây tình trạng tăng thể tích/tăng gánh dòng chảy mạn tính trên toàn hệ thống tạo ra các điều kiện cho sự tái cấu trúc hệ thống động mạch [53].
1.3.1.4. Các thay đổi động mạch đi kèm với tăng lực căng
Lực căng là yếu tố quyết định đối với cấu trúc mạch máu. Tăng lực căng mạn tính, chẳng hạn như trong THA, dẫn đến phì đại mạch máu kèm với tăng NTM động mạch và giảm kích thước lòng mạch [53]. Độ dày NTM của các động mạch lớn ở bệnh nhân BTM tính tăng cao hơn khi so sánh với những bệnh nhân không bị tăng urê máu. Cũng như ở người bình thường, bệnh nhân BTM tính có độ dày thành động mạch tăng theo tuổi, làm tăng áp lực và đường kính động mạch [53].
Ở bệnh nhân BTM tính, tăng độ dày NTM thành động mạch đi kèm với giảm khả năng căng giãn của động mạch, tăng tốc độ lan truyền sóng mạch và sóng phản hồi trở về sớm, tăng áp lực đàn hồi cao hơn so với người không bị tăng urê máu có độ tuổi và huyết áp tương ứng. Giảm khả năng căng giãn động mạch dẫn đến phì đại thành động mạch [53]. Trên thực nghiệm người ta cũng nhận thấy có sự dày lên của lớp nội mạc có cấu trúc sợi đàn hồi, canxi hoá lớp đàn hồi và lắng đọng các chất nền khi có tăng urê máu.
1.3.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn * Các yếu tố nguy cơ kinh điển
- Tăng huyết áp
THA đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của xơ vữa mạch và các thay đổi mạch máu liên quan đến thiếu máu và chảy máu. Ở giai đoạn sớm, THA và XVM liên quan mật thiết thông qua các ảnh hưởng lên chức năng nội mô [34].
Angiotensin II gây tiến triển xơ vữa mạch thông qua hoạt hóa các yếu tố như yếu tố gây tăng sinh mạch máu, thu hút các tế bào viêm cuối cùng gây rối loạn chức năng nội mạc mạch máu [34]. Tình trạng THA kéo dài làm tăng sức cản ngoại biên. Tổn thương xơ vữa và/hoặc xơ cứng các động mạch đến và động mạch đi và bó mao mạch cầu thận làm cho mức lọc cầu thận và chức năng ống thận bị rối loạn. Việc điều trị tích cực THA có tác dụng làm giảm nguy cơ tổn thương mạch máu và làm chậm tiến triển của quá trình tổn thương thận [34].
- Rối loạn lipid máu
Rối loạn chuyển hóa lipoprotein đóng vai trò quan trọng trong quá trình XVM. Khi một số lipoprotein có khả năng sinh XVM tăng cao trong máu, đại thực bào sẽ hấp thu những mảnh LDL-C bị biến đổi, chuyển dạng thành những tế bào bọt và tích tụ lại trên thành mạch đã bị biến đổi là dấu hiệu đặc trưng cho tổn thương XVM [43]. Tuy nhiên trong quá trình làm sạch các MXV có thể bị quá tải và dẫn đến rối loạn chức năng của thành mạch và hình thành những MXV vữa thực sự.
Trong BTM, dạng rối loạn lipid hay gặp nhất là tăng triglyceride, gặp ở 70% các trường hợp BTM, khi mức lọc cầu thận giảm dưới 50ml/ phút hoặc ít hơn [43]. Giảm HDL-C liên quan đến tăng tần suất tỷ lệ tử vong do tim mạch ở nhưng bệnh nhân được chạy TNTCK [38], [44]. Ngày nay người ta còn đề cập nhiều đến lipoprotein(a), một yếu tố nguy cơ độc lập của vữa xơ động mạch trong quần thể bình thường, yếu tố này tăng cao trong STM. Các nghiên cứu nước ngoài và trong nước đều cho thấy rối loạn các thành phần lipoprotein một cách rõ ràng ở các bệnh nhân BTM [38], [43], [44]. Việc tìm mối liên hệ giữa các rối loạn lipoprotein và tình trạng tổn thương mạch máu trong BTM tính rất quan trọng để góp phần định hướng sớm cho điều trị và tiên lượng.
- Đái tháo đường
Xơ vữa là biến chứng thường gặp của ĐTĐ, phát triển nhanh chóng và sớm, ảnh hưởng một cách hệ thống và rộng lớn tới thận và các vi mạch [13].
Tăng các sản phẩm đường hóa cuối cùng, thông qua tác hại của protein tới đường hoặc các dẫn chất đặc biệt từ đường, giữ vai trò chính cho các rối loạn lipid và tăng XVM trong ĐTĐ [13]. Hơn thế nữa, tăng sự hình thành lipoprotein oxy hóa và kết dính, làm mòn cơ chế chống oxy hóa cũng góp phần vào phát triển và tăng lên của xơ vữa ở các bệnh nhân ĐTĐ.
- Béo phì
Béo phì được xem là dấu ấn của hội chứng chuyển hóa. Hội chứng chuyển hóa góp phần vào tiến triển ĐTĐ, THA, XVM và bệnh tim mạch nói chung [33], [45]. Béo phì là yếu tố nguy cơ cho giảm chức năng thận nặng lên ở các bệnh nhân có bệnh thận từ trước và có thể gây tổn thương thận ở những người khỏe mạnh bình thường khác. Béo phì có thể gây suy thận do gây nên xơ hóa cầu thận [12]. Hơn nữa, ở người béo có nguy cơ bị mắc bệnh phối hợp và có tỷ lệ chết do bệnh tim mạch cũng như ở bệnh nhân bị BTM tính. Béo phì có thể dẫn tới THA do tăng tái hấp thu muối tại ống thận, gây thừa dịch và gây nên hiện tượng ép sinh lý tới thận. Thêm vào đó, ĐTĐ và rối loạn về lipid thường gặp ở người béo, tạo thuận lợi thêm cho xơ vữa mạch và góp phần thúc đẩy tổn thương thận [28]. Việc điều trị tích cực giảm béo là rất cần thiết để cải thiện tiến triển bệnh thận gây nên bởi hội chứng chuyển hóa.
- Một số yếu tố khác :
Người ta cũng đã đánh giá được một số yếu tố khác như hút thuốc lá, thiếu vitamin C, thiếu hụt men lipase, tăng nồng độ fibrinogen máu.
* Các yếu tố nguy cơ không kinh điển
- Gây xơ vữa và xơ cứng mạch liên quan tới BTM có sự phối hợp giữa yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển và không kinh điển tới sự tăng trưởng xơ vữa trong BTM. Một số các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch không kinh điển được thấy góp phần vào BTM như asymmetrical dimethylarginine, homocystein và protein C phản ứng thường có chung một cơ chế bệnh học, gây
nên giảm khả năng sinh học của NO, rối loạn chức năng nội mô hoặc suy chức năng nội mô và yếu tố viêm.
- Vai trò của rối loạn chuyển hóa canxi-phospho
Các nghiên cứu gần đây tiến hành trên tế bào nội mô cho thấy huyết thanh người bị tăng urê máu có tác dụng trực tiếp lên lớp dưới nội mô mạch máu, làm giảm gắn kết tế bào nội mô với cơ chất này [65]. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy canxitriol làm gia tăng sự tạo thành lực kháng trở trên động mạch, và phối hợp với nicotine làm giảm độ căng giãn của động mạch.
Biến chứng động mạch đáng kể ở các bệnh nhân BTM giai đoạn cuối là tắc nghẽn và/hoặc xơ cứng động mạch do nguyên nhân chính là tăng canxi và tăng quá trình canxi hóa [65]. Canxi hóa nội mạc xuất hiện trong các tổn thương xơ vữa còn canxi hóa trung mạc thường xuất hiện tăng lên theo tuổi và thời gian bị bệnh. Trong BTM giai đoạn cuối, có thể xuất hiện đồng thời cả canxi hóa nội mạc và trung mạc [65].
Tăng phospho máu là hiện tượng thường gặp ở bệnh nhân BTM tính, có liên quan mạnh với tình trạng canxi hóa mạch máu và bệnh lý mạch máu, nồng độ phospho máu cũng có mối tương quan với tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân TNTCK [65]. Đặc biệt là sản phẩm Ca x P tăng cao có giá trị tiên lượng cho tỷ lệ bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này.