2.4.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhi
- Tuổi (ở thời điểm phẫu thuật), tính theo tháng - Giới: nam, nữ
- Cân nặng (gram)
Tình trạng dinh dưỡng: theo WHO chia thành 3 nhóm, suy dinh dưỡng khi cân nặng < (- 2SD), thừa cân khi cân nặng > (+ 2SD), bình thường khi cân nặng (- 2SD - (+ 2SD)) [57], [71].
- Tiền sử:
+ Tuổi thai: non tháng, đủ tháng, già tháng
+ Tình trạng dinh dưỡng lúc sinh: suy dinh dưỡng bào thai, thai to, bình thường.
+ Điều trị cấp cứu ngay sau sinh: phẫu thuật tạm thời, dùng Prostaglandin E, không.
+ Tuổi mẹ > 35 tuổi: có, không
+ Nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu thai nghén được xác định khi bà mẹ có sốt, đau mỏi người và/hoặc nổi hạch vùng đầu mặt cổ.
+ Tiền sử gia đình: có tim bẩm sinh, dị tật bẩm sinh khác… + Sống trong môi trường ô nhiễm
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở thời điểm trước phẫu thuật
- Thời điểm phát hiện bệnh chia 2 nhóm trước sinh và sau sinh
- Lý do phát hiện bệnh: tím, viêm phổi, khám sàng lọc khi tiêm chủng mở rộng, khám sức khỏe.
- Độ bão hòa oxy qua da: chia thành 3 nhóm SpO2 < 70%, SpO2 70 – 80%, SpO2 > 80%.
- Phân độ suy tim ở trẻ em theo Ross:
Ðộ I: Có nguy cơ cao tiến triển suy tim nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Ðộ II: Khó thở hoặc đổ mồ hôi nhẹ khi bú ở trẻ nhũ nhi
Ðộ III: Khó thở hoặc đổ mồ hôi rõ rệt khi bú. Kéo dài thời gian bữa ăn kèm chậm phát triển do suy tim.
Độ IV: Có các triệu chứng ngay cả khi nghỉ ngơi với thở nhanh hay vã mồ hôi [26].
- Tím da, niêm mạc: có, không [22] - Ngón tay, ngón chân dùi trống - Cơn tím (cơn thiếu oxy cấp) [59]
- Triệu chứng thực thể tại tim: tiếng thổi tâm thu khoang liên sườn II, III cạnh ức trái, T2 ở ổ động mạch phổi mờ, biến dạng lồng ngực [51], [67].
- Viêm phổi, áp xe não, tắc mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [51]. - Các tổn thương ngoài tim phối hợp: gồm các dị tật thấy rõ trên lâm sàng hoặc được xét nghiệm phát hiện (hội chứng DiGeoge, lỗ tiểu lệch thấp, cong vẹo cột sống, sứt môi - hở hàm ếch, chậm phát triển trí tuệ và tinh thần - vận động...) [59].
- Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu (hồng cầu/ml), hematocrite (%), hemoglobine (g/l).
- Đặc điểm điện tâm đồ nhịp tim, dày thất phải, block nhánh phải
Tiêu chuẩn nhịp xoang: sóng P đi trước QRS, thời gian PR bình thường (< 0,14 giây ở trẻ dưới 6 tháng), P dương ở DI và avF [50].
Tiêu chuẩn block nhánh phải: thời gian QRS dài hơn theo tuổi và nhịp tim ở DI, V5, V6 (> 0,14 giây ở trẻ dưới 6 tháng) [50].
Tiêu chuẩn dày thất phải khi có ít nhất hai trong số các tiêu chuẩn sau: + Trục phải.
+ QRS ở các chuyển đạo trước tim và bên phải cao hơn giới hạn trên theo lứa tuổi.
+ R ở V1, V2 cao hơn giới hạn trên theo tuổi. + S ở V6 cao hơn giới hạn trên theo tuổi.
+ R/S ở V1, V2 lớn hơn giới hạn trên theo lứa tuổi. + R/S ở V6 nhỏ hơn 1 sau 1 tháng [50].
- Đặc điểm phim X – quang ngực thẳng:
+ Tim có hình chiếc giầy: phì đại thất phải mỏm tim phải lên cao trên cơ hoành, cung ĐMP hẹp.
+ Phổi tăng sáng: khi vân phổi không trải đến 2/3 trường phổi mỗi bên [51]. - Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực:
+ Vị trí TLT: chia 2 nhóm phần màng lan tới van ĐMC, dưới hai đại động mạch [51].
+ Kích thước lỗ TLT (mm)
+ Mức độ ĐMC cưỡi ngựa trên vách liên thất (%) [21].
+ Vị trí, mức độ hẹp đường ra TP: kích thước vòng van, thân, nhánh ĐMP được tính theo milimet, tra bảng để cho giá trị Z (Z value, theo Kirklin) của vòng van ĐMP, thân, các nhánh ĐMP.
Giá trị Z = (kích thước đo được – kích thước trung bình của người bình thường)/ độ lệch chuẩn của kích thước trung bình bình thường.
Giá trị Z được đưa ra nhằm chuẩn hoá kích thước giải phẫu tim theo diện tích bề mặt cơ thể (BSA). Từ kích thước đo được trên bệnh nhi (có thể là kích thước vòng van ĐMP, thân ĐMP, nhánh ĐMP phải hoặc trái...), tra bảng đã được thiết lập, sẽ tìm được các giá trị Z tương ứng của vòng van, thân, các nhánh ĐMP...[29], [55].
Ở người bình thường giá trị Z dao động quanh trị số 0.
+ Phân loại mức độ hẹp ĐRTP trên siêu âm tim được chia làm 4 mức độ, dựa vào chênh áp tâm thu tối đa qua ĐRTP:
Hẹp ĐRTP không đáng kể: chênh áp tâm thu tối đa qua ĐRTP < 25mmHg. Hẹp ĐRTP nhẹ: chênh áp tâm thu tối đa qua ĐRTP từ 25 - 49mmHg. Hẹp ĐRTP trung bình: chênh áp tâm thu tối đa qua ĐRTP từ 50 - 79mmHg. Hẹp ĐRTP nặng: chênh áp tâm thu tối đa qua ĐRTP ≥ 80mmHg [53]. + Hở van ĐMP:
Hở van ĐMP nhẹ: dòng hở van ĐMP ở ngay mức van ĐMP. Hở van ĐMP vừa: dòng hở van ĐMP ở trên van ĐMP.
Hở van ĐMP nặng – tự do: dòng hở van ĐMP ở thân ĐMP và chỗ phân nhánh của ĐMP phải và ĐMP trái [23].
+ Hình thái van ĐMP: có 2 biến là 2 lá van và 3 lá van + Giãn thất phải và chỉ số giãn thất phải.
+ Phân xuất tống máu thất trái EF (%): được tính bằng thể tích tâm thất trái cuối tâm trương – thể tích tâm thất trái cuối tâm thu/thể tích tâm thất trái cuối tâm trương (Đơn vị tính là %).
Theo Nashef SA:
EF < 30%: giảm nặng chức năng thất trái. EF = 30 - 50%: giảm vừa chức năng thất trái EF > 50%: chức năng thất trái bình thường [44].
+ Các tổn thương phối hợp khác: thông liên nhĩ, ÔĐM, tuần hoàn bàng hệ chủ phổi, bất thường ĐMV vắt ngang phễu TP, ĐMC quay phải....[59].
2.4.3. Kết quả điều trị
2.4.3.1. Kết quả điều trị trong phẫu thuật
- Mở rộng ĐRTP: khoét hẹp phễu TP, vá mở rộng phễu - vòng van , van ĐMP, thân và hai nhánh ĐMP [51].
- Can thiệp trên các lá van ĐMP: xẻ mép van hẹp, tạo hình van monocusp bằng màng tim tự thân, bằng miếng vá Gore - tex.
- Can thiệp vòng van ĐMP: giữ nguyên vòng van ĐMP, mở rộng vòng van ĐMP.
- Thời gian cặp ĐMC (phút): Là thời gian tính từ khi bắt đầu cặp ĐMC đến khi thả cặp ĐMC.
- Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút): Là thời gian tính từ khi bắt đầu chạy THNCT đến khi kết thúc THNCT. Biến số này được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, đơn vị là phút.
- Thời gian phẫu thuật (phút): Là thời gian tính từ khi bắt đầu cưa xương ức đến khi đóng xương ức.
2.4.3.2. Kết quả điều trị trong giai đoạn hậu phẫu và khi ra viện
- Thời gian thở máy sau phẫu thuật (giờ): Từ thời điểm về khoa hồi sức tim mạch (ngay sau phẫu thuật) tới khi bệnh nhi được rút nội khí quản, đơn vị tính là giờ.
- Thời gian nằm hồi sức tim mạch sau phẫu thuật (ngày): Từ thời điểm bệnh nhân về khoa hồi sức tim mạch đến khi bệnh nhi chuyển khoa nội tim mạch.
- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày): Tính từ khi bệnh nhi được phẫu thuật cho đến ngày ra viện.
- Các biến chứng nội khoa: Giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp, chảy máu sau mổ, sốt sau mổ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, biến chứng về thần kinh, liệt cơ hoành, nhiễm khuẩn, suy thận, suy tế bào gan.... [49].
- Biến chứng cần can thiệp ngoại khoa: Chảy máu cần mổ lại cầm máu, mổ đóng lại xương ức, tràn dịch màng tim cần chọc hút/dẫn lưu màng tim, tràn dịch màng phổi cần chọc hút/dẫn lưu màng phổi.
- Sử dụng thuốc vận mạch: loại thuốc thứ nhất là Dobutamin, loại thứ 2 là Dopamin, loại thứ ba là Adrenalin hoặc Milrinone.
- Thời gian sử dụng thuốc vận mạch: được tính từ thời điểm dùng thuốc đến khi kết thúc dùng thuốc (đơn vị là ngày).
- Tử vong sớm sau mổ: Là những trường hợp tử vong khi đang điều trị tại viện hoặc trong thời gian 30 ngày sau mổ; nguyên nhân tử vong [72].
- Siêu âm tim:
+ TLT tồn lưu: đánh giá kích thước lỗ TLT tồn lưu, nếu có + Chênh áp tối đa qua ĐRTP (mmHg)
+ Hở van ĐMP: đánh giá mức độ hở van ĐMP hở nhẹ, hở vừa, hở nặng + Đo kích thước thất phải, tính chỉ số giãn thất phải
2.5.3.3. Kết quả điều trị khi tái khám sau 6 tháng
- Tử vong muộn: Là tử vong ngoài 30 ngày sau mổ và sau khi ra viện [20]. - Các biến chứng cần can thiệp ngoại khoa: nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi hoặc các biến chứng nội khoa: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hay các biến chứng do mổ lại [39].
+ TLT tồn lưu: đánh giá kích thước lỗ TLT tồn lưu, nếu có + Chênh áp tối đa qua ĐRTP (mmHg)
+ Hở van ĐMP
+ Đo kích thước thất phải, tính chỉ số giãn thất phải