2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm chung
Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng, tiền sử
2.4.2. Các chỉ số phục vụ mục tiêu số 1
Các chỉ số thu thập ở thời kì trước phẫu thuật: tính tỷ lệ phần trăm các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.4.3. Các chỉ số phục vụ mục tiêu số 2
- Các chỉ số thu thập ở thời kì trong phẫu thuật, sau phẫu thuật khi nằm hồi sức, hậu phẫu, khi ra viện: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Các chỉ số khi tái khám sau phẫu thuật 6 tháng: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Mối liên quan giữa hở van ĐMP và mở rộng vòng van ĐMP - Mối liên quan giữa hẹp van ĐMP và van ĐMP hai lá van
- Mối liên quan giữa hẹp van ĐMP và không mở rộng vòng van ĐMP
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
- Các thông tin chung: Hỏi người nhà bệnh nhi, thực hiện cân đo cho trẻ. Đối với hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.
- Khám lâm sàng: nhận định trên lâm sàng, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án, được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng hợp sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3. Đối với hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.
- Siêu âm: bệnh nhi được siêu âm tim qua thành ngực do 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch thực hiện. Sử dụng siêu âm thường qui (2D), Doppler màu trên máy máy siêu âm Doppler Vivid E9 với đầu dò 7.5/5.5 MHz và 5.0/3.5 MHz, được làm lúc trẻ ngủ hoặc cần thiết phải dùng thuốc an thần để tránh kích thích
(khóc) gây sai số đo đạc. Đối với bệnh nhi hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án với 2 phiếu siêu âm tim của 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch.
- Xét nghiệm máu: Được thực hiện bằng máy máy Celltac G, ghi vào bệnh án nghiên cứu. Đối với bệnh nhi hồi cứu, lấy từ hồ sơ bệnh án và ghi vào bệnh án nghiên cứu
- Điện tâm đồ: Được thực hiện trên máy điện tim ECG-3 Plus, được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng hợp sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3 (thực hiện như vậy với cả bệnh nhi hồi cứu và tiến cứu).
- Chụp X – quang: Được chụp trên máy Xquang Siemens, được đánh giá bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng kết quả sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3 (thực hiện như vậy với cả bệnh nhi hồi cứu và tiến cứu).
- Đánh giá sau điều trị (kết quả): khám lâm sàng, cận lâm sàng được thực hiện bởi bác sĩ chuyên khoa tim mạch và người thực hiện nghiên cứu độc lập, nếu không trùng kết quả sẽ hội chẩn cùng bác sĩ chuyên khoa tim mạch thứ 3. Đối với bệnh nhi hồi cứu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.
2.6. Sai số và khống chế sai số
- Nghiên cứu có thể gặp các sai số hệ thống:
+ Trong quá trình thu thập thông tin (hỏi về triệu chứng, tiền sử…), nếu bà mẹ không nhớ thì cần hỏi những người chăm sóc khác.
+ Thiếu sót trong quá trình hỏi bệnh án, nhập số liệu. - Cách khắc phục sai số
+ Các chỉ tiêu nghiên cứu được định nghĩa chính xác, thống nhất, rõ ràng. + Bệnh án nghiên cứu được thiết kế, phỏng vấn thử và hiệu đính để đảm bảo các thông tin thu được có độ chính xác và tin cậy cao.
+ Thống nhất quy trình lấy các chỉ số siêu âm tim.
2.7. Nhập và phân tích số liệu
-Xử lý số liệu trên phần mềm SPSS 20.0. Các thuật toán thống kê: + Các biến định lượng phân phối chuẩn sử dụng giá trị trung bình, phân phối không chuẩn sử dụng giá trị trung vị.
+ Đánh giá tiến triển của bệnh theo thời gian (biến phụ thuộc) sử dụng Mc Nemar test, so sánh 2 giá trị trung bình có theo dõi trước sau phẫu thuật (biến phụ thuộc) sử dụng test T ghép cặp, xác định mối liên quan (biến độc lập) sử dụng test Chi - bình phương. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi được thông qua hội đồng y đức Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2018, có 43 trẻ mắc bệnh Tứ chứng Fallot từ dưới 6 tháng tuổi được phẫu thuật sửa toàn bộ tại bệnh viện E - Hà Nội, đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Qua phân tích, chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi tứ chứng Fallot dưới 6 tháng tuổi trước phẫu thuật dưới 6 tháng tuổi trước phẫu thuật
3.1.1. Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi theo lứa tuổi
Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 4,84 ± 1,11 tháng, lớn tuổi nhất là 6 tháng, nhỏ tuổi nhất là 3 tháng, chủ yếu là nhóm tuổi từ 5 – 6 tháng.
19% 14% 32% 35% 3 tháng 4 tháng 5 tháng 6 tháng
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhi theo giới tính
Nhận xét:
Về giới tính, bé trai chiếm đa số với tỷ lệ 79,1% (34), bé gái 20,9% (9), tỷ lệ bé trai/bé gái ≈ 3,8/1.
Biểu đồ 3.3. Cân nặng và tình trạng dinh dưỡng
Nhận xét:
- Tình trạng dinh dưỡng: có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao chiếm 32,6% (14), trẻ thừa cân có tỷ lệ 2,3% (1).
- Cân nặng trung bình là 6418 ± 1245 gram, trẻ nhẹ nhất là 4500 gram, trẻ nặng nhất 12000 gram. 79% 21% nam nữ 33% 2% 65% Suy dinh dưỡng Thừa cân Bình thường
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh
Tiền sử Số lượng Tỉ lệ (%)
Tuổi thai Non tháng 1 2,3
Đủ tháng 42 97,7
Tình trạng dinh dưỡng lúc sinh
Suy dinh dưỡng bào thai 4 9,3
Thai to 1 2,3
Bình thường 38 88,4
Điều trị cấp cứu sau sinh
Phẫu thuật tạm thời, Dùng Prostaglandin E
0 0
Không 43 100
Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi 13 30,2 Nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu thai nghén 8 18,6 Tiền sử gia
đình
Tim bẩm sinh 1 2,3
Dị tật bẩm sinh khác 3 7,0 Sống trong môi trường ô nhiễm 2 4,7
Nhận xét:
- Về tiền sử thai nghén, mẹ tuổi cao ≥ 35 tuổi chiếm tỷ lệ cao 30,2% (21), nhiễm siêu vi trong 3 tháng đầu mang thai 18,6% (8), các yếu tố về tiền sử gia đình và xung quanh chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Bảng 3.2. Thời điểm phát hiện bệnh và lí do phát hiện bệnh
Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ (%)
Thời điểm Trước sinh 9 20,9
Sau sinh 34 79,1 Lí do Tím 13 30,2 Viêm phổi 5 11,6 Khám sàng lọc khi tiêm chủng mở rộng 14 32,6 Khám sức khỏe 11 25,6
Nhận xét:
- Về thời điểm phát hiện bệnh, đa số là phát hiện bệnh sau sinh với tỷ lệ 79,1% (34), trước sinh 20,9% (9).
- Về lí do phát hiện bệnh: dấu hiệu tím 30,2% (13), khám sàng lọc khi tiêm chủng mở rộng 32,6% (14), biến chứng viêm phổi 11,6% (5), phát hiện trong khám sức khỏe 25,6% (11).
3.1.2. Các triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật
Biểu đồ 3.4. Độ bão hòa oxy qua da
Nhận xét:
Đa số bệnh nhi có SpO2 thấp dưới ngưỡng bình thường, SpO2 trung bình 85,4 ± 10,1%, SpO2 thấp nhất là 62%.
Bảng 3.3. Mức độ suy tim theo Ross
Giá trị Ross Số lượng Tỉ lệ (%)
I 31 72,1
II 12 27,9
III, IV 0 0
Tổng 43 100,0
Nhận xét:
- Đa số các bệnh nhi chưa có suy tim trên lâm sàng, tỷ lệ Ross độ I 72,1% (31), Ross độ II 27,9% (12). 14% 7% 79% <70% 70 - 80% >80%
3.1.2.3. Triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng
Nhận xét:
- Triệu chứng điển hình tứ chứng Fallot là tím môi đầu chi 62,8% (27), tiếng TTT lớn ở khoang liên sườn II - III trái 100% (43), cơn tím 14% (6).
- Không có bệnh nhi nào xuất hiện áp xe não, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn…. - Dị tật ngoài tim phối hợp: hội chứng DiGeoge 4,7% (2), hội chứng Down 2,3% (1), chậm phát triển tinh thần, vận động 2,3% (1). 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 PFO ÔĐM TLN BT ĐMV THBH ĐMC P 18.6 16.3 14 16.3 4.7 14 Tỉ lệ (%)
3.1.3. Chỉ số xét nghiệm máu trước phẫu thuật
Bảng 3.4. Chỉ số xét nghiệm máu trước phẫu thuật
Chỉ số hồng cầu Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng hồng cầu (106 TB/ ml) <5 7 16,3 5 - 6,5 27 62,8 > 6,5 9 20,9 Hemoglobin (g/l) Hb ≥ 180 2 4,7 Hb < 180 41 95,3 Hematocrit (%) 49 - 59 4 9,3 HCT < 49 39 90,7 Nhận xét:
- Tỷ lệ số lượng hồng cầu > 6,5 x 106/ml là 20,9%, tỷ lệ Hemoglobin ≥ 180 g/l là 4,7%, tỷ lệ hematocrit > 49% là 9,3%.
3.1.4. Đặc điểm X - quang và điện tâm đồ trước phẫu thuật
Bảng 3.5. Triệu chứng X - quang và điện tâm đồ trước phẫu thuật
Các chỉ số Số lượng Tỉ lệ (%) Các chỉ số điện tâm đồ Nhịp xoang 43 100 Dày thất phải 18 41,8 Block nhánh phải 0 0 X – quang ngực Tim có hình chiếc giầy 15 34,9 Phổi tăng sáng 16 37,2 Nhận xét:
- Tất cả các bệnh nhi có nhịp xoang, không có rối loạn nhịp, tỷ lệ dày thất phải thấp 41,8% (18).
- Về đặc điểm X – quang, phổi tăng sáng chiếm tỷ lệ cao 37,2% (16), tim có hình chiếc giày 34,9% (15).
3.1.5. Siêu âm tim trước phẫu thuật
Bảng 3.6. Đặc điểm chung trên siêu âm tim
Chỉ số siêu âm chung Giá trị Z trung bình Giá trị Z dao động
Vòng van ĐMC 4,54 ± 2.02 - 0,30 - 8,5 Nhĩ trái 0,8486 ± 1.55 - 2,77 - 4.27 Dd - 0,8393 ± 1,5 - 4,32 - 2,44 Ds - 1,0693 ± 1,22 - 3,56 – 1,6 ĐMC ngang - 0,5312 ± 0,89 - 1,71 – 1,97 Thất phải - 0,50 ± 0,80 - 2,10 – 1,42 Chỉ số giãn TP 0,50 ± 0,13 0,35 – 0,87 EF (%) 72,7 ± 6,97 54 – 92 Nhận xét:
- Vòng van ĐMC lớn, giá trị Z trung bình là 4,54 ± 2,02. - Không có bệnh nhi nào suy chức năng thất trái.
- Không có bệnh nhi nào có thất phải giãn, giá trị Z của thất phải trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.7. Đặc điểm đường ra thất phải trên siêu âm tim
Biến số siêu âm chung Giá trị Z trung bình Giá trị Z dao động
Vòng van ĐMP - 1,78 ± 1,90 - 6,07 - 1,29 Thân ĐMP - 1,46 ± 1,73 - 4,97 - 3,58 Nhánh phải - 0,24 ± 1,13 - 3,27 - 2,34 Nhánh trái 0,17 ± 1,31 - 4,02 - 2,84 Chênh áp qua ĐRTP (mmHg) 84,42 ± 12,87 52 - 118 Nhận xét:
- Tỷ lệ có giá trị Z vòng van ĐMP < - 2 là 32,5% (14), giá trị Z thân ĐMP < - 2 là 39,5% (17), giá trị Z ĐMP phải < - 2 là 4,7 % (2), giá trị Z ĐMP trái < - 2 là 7% (3), không có hở van ĐMP.
Bảng 3.8. Đặc điểm lỗ thông liên thất trong siêu âm tim
Biến số về lỗ thông liên thất Số lượng Tỉ lệ (%)
Vị trí lỗ TLT Quanh màng lan dưới van ĐMC 42 97,7 Khác 1 2,3 Tỉ lệ TLT/ĐMC Tỉ lệ ≥ 0,5 42 97,7 < 0,5 1 2,3 Kích thước lỗ TLT (mm) 10,97 ± 1,89 7 - 16 Mức độ cưỡi ngựa của ĐMC (%) 48,37 ± 6,15 20 - 60
Nhận xét:
- Vị trí lỗ TLT chủ yếu là quanh màng lan xuống van ĐMC, chiếm tỉ lệ 97,7% (42).
- Kích thước lỗ TLT trung bình là 10,97 ± 1,89, giá trị lớn nhất 16mm, giá trị nhỏ nhất là 7mm.
- Tỉ lệ kích thước TLT/ĐMC ≥ 0,5, chiếm tỉ lệ 97,7% (42).
- Mức độ cưỡi ngựa của ĐMC trung bình 48,37 ± 6,15, giá trị lớn nhất là 20%, giá trị nhỏ nhất là 60%.
Biểu đồ 3.6. Các tổn thương kèm theo trên siêu âm tim
Nhận xét:
- Các tổn thương tim kèm theo chiếm tỉ lệ cao nhất là còn lỗ PFO 18,6%, ÔĐM 16,3% (7), thông liên nhĩ 14% (6), bất thường ĐMV 16,3% (7), quai chủ quay phải chiếm 14% (6), tuần hoàn bàng hệ chiếm 4,7% (2).
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 PFO ÔĐM TLN BT ĐMV THBH ĐMC P 18.6 16.3 14 16.3 4.7 14 Tỉ lệ (%)
3.2. Kết quả phẫu thuật
Bảng 3.9. Can thiệp trong phẫu thuật Can thiệp trong phẫu thuật Số lượng
(n) Tỉ lệ (%) Can thiệp van ĐMP Xẻ mép van 2 4,7 Monocusp 10 23,2 Thay conduilt 2 4,7 Bảo tồn van ĐMP 29 67,4 Vị trí mở rộng ĐRTP
Phễu thất phải đơn thuần 28 65,1 Phễu _ vòng van_ thân ĐMP 10 23,2 Phễu_vòng van_thân_nhánh ĐMP 2 4,7 Phễu_thân ĐMP 2 4,7 Phễu_thân_nhánh 1 2,3 Vá TLT Đường vào vá TLT
Qua phễu thất phải 13 30,2 Qua nhĩ phải 26 60,5
Qua ĐMP 4 9,3
Miếng vá nhân tạo 43 100,0
Nhận xét:
- Trong khi phẫu thuật, đa số các bệnh nhi không cần can thiệp van ĐMP chiếm 67,4%. Khi can thiệp tại van ĐMP, tạo hình van phổi kiểu monocusp 23,2%, thay conduilt 4,7%.
- Tất cả các bệnh nhi đều mở rộng ĐRTP gồm: 100% khoét phễu thất phải, mở rộng vòng van ĐMP 27,9% (12), mở rộng nhánh ở 7% (3).
- Về vá TLT, chủ yếu qua đường mở nhĩ phải với tỉ lệ 60,4%, qua phễu thất phải 30,3%.
Bảng 3.10. Một số đặc điểm về thời gian phẫu thuật
Biến số x̅± SD Dao động
Thời gian phẫu thuật (phút) 230 ± 44,5 150 - 405 Thời gian chạy máy (phút) 87,72 ± 28,9 45 - 199 Thời gian cặp ĐMC (phút) 68,19 ± 22,84 32 - 155 Nhận xét:
- Thời gian phẫu thuật trung bình 230 ± 44,5 phút, thời gian ngắn nhất là 150 phút, thời gian dài nhất 405 phút.
- Thời gian chạy máy trung bình 87,72 ± 28,9 phút, thời gian ngắn nhất là 45 phút, thời gian dài nhất 199 phút.
- Thời gian cặp ĐMC trung bình 68,19 ± 22,84 phút, thời gian ngắn nhất là 32 phút, thời gian dài nhất 155 phút.
Bảng 3.11. Đặc điểm của bệnh nhi trong giai đoạn hậu phẫu Biến số Giá trị trung vị Dao động
Thời gian thở máy (giờ) 3 1 - 360 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 6 1- 37 Thời gian hậu phẫu (ngày) 17 9 - 50
Nhận xét:
- Thời gian thở máy có giá trị trung vị là 3 giờ sau mổ, ngắn nhất là 1 giờ, dài nhất là 360 giờ (15 ngày), thở máy dưới 24 giờ 76,7% (33).
- Thời gian nằm hồi sức giá trị trung vị là 6 ngày
- Thời gian hậu phẫu giá trị trung vị là 17 ngày, thời gian hậu phẫu ngắn nhất 9 ngày, dài nhất là 50 ngày.
Bảng 3.12. Sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật Thuốc Số lượng (n) Tỉ lệ (%) Sử dụng 1 thuốc 26 60,5 Sử dụng 2 thuốc 14 32,5 Sử dụng từ trên 3 thuốc 3 7,0 Sử dụng Dobutamin 43 100,0 Sử dụng Dopamin 14 32,6 Sử dụng Milrinone 3 7,0 Sử dụng Adrenalin 2 4,7
Thời gian trung bình dùng
thuốc vận mạch (ngày) 5,3 ± 3,9 (0 – 21)
Nhận xét:
- Tất cả các bệnh nhi đều phải sử dụng thuốc vận mạch sau phẫu thuật, 100% sử dụng Dobutamin, Dopamin và Milrinone sử dụng với tỉ lệ thấp hơn. Ngoài ra, còn tỉ lệ nhỏ các trường hợp sử dụng thêm Adrenalin.
- Thời gian dùng thuốc vận mạch trung bình 5,3 ± 3,9 ngày.
Biểu đồ 3.7. Các biến chứng sau phẫu thuật
0 5 10 15 20 25 30
Chảy máu Hội chứng
cung lượng tim thấp Rối loạn nhịp tim Nhiễm trùng Tràn dịch màng phổi 18.6 16.3 11.6 27.9 4.7 Tỉ lệ (%)
Nhận xét:
- Chảy máu sau mổ chiếm 18,6%, có 1 bệnh nhi phải phẫu thuật lại do máu tươi qua sonde dẫn lưu 110ml/4h, những trường hợp khác điều trị nội khoa ổn định.
- Tràn dịch màng phổi gặp ở 4,7%, dịch trong, không có dưỡng chấp, không có dịch mủ.
- Rối loạn nhịp tim gặp ở 11,6%, tất cả là cơn nhịp nhanh trên thất, không có nhịp nhanh thất hay block nhĩ – thất, không có bệnh nhi nào cần đặt máy