4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
ĐTĐ typ 2 là bệnh mạn tính, đa số tiến triển âm thầm nhiều năm không có triệu chứng vì vậy không xác định được chính xác thời gian mắc bệnh. Vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thời gian phát hiện và điều trị ĐTĐ để ước tính thời gian mắc bệnh. BN ĐTĐ type 2 có thể có tình trạn tăng đường máu kéo dài trước đó mà không được phát hiện do đó tại thời điểm chẩn đoán bệnh lần đầu tiên các BN đã có thể có các biến chứng mạn tính của bệnh, trong đó có tổn thương thận. Trong tổng số 62 BN nghiên cứu của chúng tôi có 11 BN (chiếm 17,8 %) có tổn thương thận ngay lần đầu phát hiện bệnh ĐTĐ.
Tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Lê Đình Tuân và cộng sự thực hiện trên 160 BN ĐTĐ typ 2 chẩn đoán lần đầu tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy số BN ngay tại thời điểm được chẩn đoán ĐTĐ có biến chứng thận là 20,6%, tỷ lệ microalbumin niệu dương tính là 7,5%[11]. Tổn thương thận ở BN ĐTĐ do nhiều yếu tố tác động, bên cạnh cơ chế tăng đường huyết gây tổn thương mạch máu ngoài thận và trong nhu mô thận thì tác động của THA lên mạch máu toàn cơ thể và tại thận cũng là một trong những nguyên nhân gây suy giảm chức năng thận.
Đái tháo đường typ 2 là bệnh chuyến hóa thường hay đi kèm với THA hoặc chính THA lại là hậu quả của ĐTĐ, tình trạng tăng glucose máu làm thay đổi chức năng mạch máu và thúc đẩy tính nhậy cảm của mạch máu với huyết áp động mạch và ngược lại trên BN THA tình trạng đề kháng insulin rất hay gặp và nguy cơ xuất hiện đái tháo đường cao hơn so với người không có THA. THA là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình xơ hóa cầu thận làm tăng tốc độ tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối. Nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa với tỉ lệ THA kèm theo 46,6 % ở BN ĐTĐ nói chung và 66% ở BN ĐTĐ có microalbumin niệu (+) [5]. Tương tự, tác giả Lê Duy Đạo nhận thấy tỉ lệ THA ở nhóm BN có tổn thương thận cao hơn so với nhóm còn lại, đặc biệt với những BN đã có suy thận tỉ lệ THA cao và chiếm chủ yếu là THA độ II (theo phân độ JNC VII) [4]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 83,8% BN ĐTĐ có tổn thương thận có THA kèm theo, trong đó THA độ 2 và độ 3 chiếm tỉ lệ lớn (33,9 % và 46,8 %). Tỉ lệ này cao hơn so nghiên cứu của Hamano với tỉ lệ BN tăng huyết áp kèm theo là 72% [33]. Kiểm soát THA ở BN ĐTĐ là một trong những mục tiêu quan trọng nhằm làm giảm các biến chứng mạn tính, trong đó có biến chứng thận. Theo nghiên cứu RENAAL cho thấy kiểm soát HA chặt làm giảm 25 % nguy cơ tăng gấp đôi creatinin huyết thanh, giảm 28% nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối [22]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ BN đạt HA mục tiêu ( < 140/ 90 mmHg) tại thời điểm vào viện chỉ có 29%. Trong
nghiên cứu của Lê Duy Đạo tỉ lệ kiểm soát HA tốt (< 130/80 mmHg) và chấp nhận được (130/80 mmHg– 140/90 mmHg) ở nhóm có suy thận là 6,7% và 24,4% thấp hơn so với nhóm chưa có tổn thương thận là 40,0% và 44,4% [4]. Như vậy tỉ lệ kiểm soát HA ở các BN ĐTĐ còn thấp đặc biệt các BN đã có tổn thương thận, khi này THA vừa là nguyên nhân vừa là triệu chứng của tổn thương thận và khó kiểm soát hơn. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy trong số 30 BN viêm cầu thận mạn được điều trị THA bằng thuốc hạ áp có 63,3% BN không đạt HA mục tiêu ( <140/90 mmHg) [14].
4.2.2. Đặc điểm một số xét nghiệm, sinh hóa, huyết học
Tăng đường máu gây tổn thương thận thông qua nhiều cơ chế khác nhau và là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh kiểm soát đường máu tốt giúp hạn chế nguy cơ tổn thương các cơ quan đích, trong đó có thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi 96,1 % BN đang điều trị ĐTĐ không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, cao hơn so với các nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa 71,7 % BN có microalbumin niệu không đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết [5]; nghiên cứu của Lê Duy Đạo 82,2 % BN có suy thận và 54,5% BN có microalbumin niệu [4]. Sự khác biệt này có thể do đặc điểm tổn thương thận của nhóm đối tượng nghiên cứu khác nhau, chúng tôi chọn tất cả các BN ĐTĐ có tổn thương thận, tác giả Hồ Hữu Hóa chỉ xác định tỉ lệ microalbumin niệu (+). Bên cạnh tăng đường máu thì rối loạn chuyển hóa lipid máu cũng là một trong những yếu tố gây ảnh hưởng tới chức năng thận của người bệnh.
Rối loạn lipid máu rất thường gặp ở BN ĐTĐ. Người mắc ĐTĐ có tỉ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2-3 lần người không mắc ĐTĐ. Các nghiên cứu trên thế giới cũng như Việt Nam đều có chung một nhận xét có thể gặp 70- 100% BN ĐTĐ có bất thường một hoặc nhiều thành phần lipid. Đặc điểm nổi bật cả bất thường lipid máu BN ĐTĐ týp 2 là tăng cholesterol toàn phần, tăng hàm lượng triglycerid, giảm hàm lượng HDL-C, tăng tỉ số cholesterol toàn phần
trên HDL-C. Trong nghiên cứu của chúng tôi 6,5% BN không có rối loạn chuyển hóa lipid, còn lại các BN đều rối loạn ít nhất một thành phân lipid máu. Tỉ lệ BN tăng cholesterol TP, tăng trigycerid và tăng HDL-C gần tương đương nhau 63,9% và 69,4 %. Tương tự trong nghiên cứu của Hồ Hữu Hóa 57% BN có microalbumin niệu tăng cholesterol TP, 62% tăng triglycerid [5]. Như vậy tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid ở các BN ĐTĐ là rất cao. Có nhiều giả thuyết cho rằng tổn thương nội mạc mao mạch cầu thận có thể cũng có tổn thương ban đầu như trong xơ vữa động mạch và xơ hóa cầu thận. Vì vậy trên thực hành lâm sàng, bên cạnh việc kiểm soát đường huyết, huyết áp thì kiểm soát lipid máu cũng cần được quan tâm để dự phòng biến chứng tim mạch và các cơ quan khác.
Sinh bệnh học của BT ĐTĐ đã mô tả cơ chế tổn thương cầu thận của tăng đường huyết như sự dày lên của màng đáy cầu thận, mất chân của các tế bào có chân, mở rộng lỗ lọc cầu thận…. từ đó xuất hiện các microalbumin niệu, khi các tổn thương nặng lên các protein cũng có thể thoát ra khỏi cầu thận và đi vào trong nước tiểu. Dựa trên diễn tiến tự nhiên của BT ĐTĐ ở các BN ĐTĐ typ 1 các giai đoạn của BT ĐTĐ gồm tăng MLCT, xuất hiện microalbumin niệu, xuất hiện protein niệu, giảm mức lọc cầu thận và cuối cùng lá suy thận. Tuy nhiên, trên thực tế, một số nghiên cứu lớn như NHANES [49], UKDPS [61] đã cho thấy có một tỉ lệ BN có giảm mức lọc cầu thận mà không xuất hiện microalbumin niệu hoặc protein niệu. Nghiên cứu RIACE gồm 15 733 BN ĐTĐ cũng cho thấy trong số 2 959 BN có mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút có 57% không có albumin niệu, 30,8% xuất hiện microalbumin niệu và 12,6 % xuất hiện marcoalbumin niệu. Trong 258 BN có mức lọc dưới 30 ml/p có 26,8% không có albumin niệu, 33,7% xuất hiện microalbumin niệu và 39,5% có marcoalbumin niệu [55]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9,6% BN giảm MLCT mà không xuất hiện microalbumin hay protein niệu. Mặc dù hiện nay cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng này còn chưa thật sự được hiểu
rõ và còn nhiều tranh luận. Một số yếu tố có liên quan tới tình trạng này đã được đề cập như: tổn thương xơ vữa động mạch thận lan tỏa dẫn tới hẹp, tắc động mạch thận làm thiếu máu thận; nhồi máu thận; hội chứng thuyên tắc cholesterol; tổn thương xơ hóa ống thận…[56], ngoài ra tuổi cao và giới tính nữ cũng được cho là một trong những yếu tố liên quan tới tình trạng này [18]. Thiếu máu là dấu hiệu thường gặp ở các BN suy thận mạn tính. Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận mạn do nhiều yếu tố phối hợp, như thiếu hụt erythropoietin, BN chán ăn, suy dinh dưỡng, bệnh lý đường tiêu hóa phối hợp, chế độ ăn sai hoặc quá nghiêm ngặt. Nghiên cứu các BN ĐTĐ có tổn thương thận chúng tôi thấy mức độ thiếu máu tăng lên theo mức độ nặng của suy thận. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt về tình trạng thiếu máu của các BN ở nhóm MLCT bình thường và giảm MLCT. Có thể vì các BN trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu có bệnh thận mạn độ II và độ IIIa. Một nghiên cứu của tác giả Võ Tam về mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu và MLCT nhận thấy nồng độ hemoglobin giảm dần theo mức độ suy thận, tuy nhiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ nhận thấy khi so sánh nhóm suy thận giai đoạn III và giai đoạn IV, còn khi so sánh nhóm suy thận giai đoạn I và II, II và III thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [10]. Có thể khi suy thận ở những giai đoạn đầu chức năng nội tiết của thận vẫn có khả năng hoạt động bù trừ dẫn tới tình trạng thiếu máu chưa rõ ràng.
4.2.3. Đặc điểm siêu âm thận và RI động mạch thận
Siêu âm thận là một trong những thăm dò được áp dụng thường xuyên để đánh giá kích thước cũng như tính chất của nhu mô thận qua đó gián tiếp đánh giá mức độ suy thận mạn, đặc biệt là ở BN có bệnh thận mạn ở những giai đoạn nặng. Trên thực tế đã chứng minh rằng quá trình tổn thương thận mạn diến biến qua nhiều năm tháng hậu quả sẽ dẫn đến xơ hóa dần các cầu thận gây giảm dần kích thước thận trên siêu âm.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy kích thước trung bình các chiều ngang thận phải, dọc thận phải, ngang thận trái, dọc thận trái của nhóm nghiên lần lượt là 46,08 ± 5,76; 93,32 ± 9,02; 47,29 ± 5,21; 94,45 ± 7,44 (mm).
Bảng 4.1: Biến đổi kích thước thận trên siêu âm
Nghiên cứu Thận phải (X ± SD) Thận trái (X ± SD) Dài (mm) Rộng (mm) Dài (mm) Rộng (mm) Nghiên cứu của Đỗ Văn Dụng và cộng sự [3] 97,60 ± 9,32 48,27 ± 7,10 96,02 ± 10,34 48,78 ± 5,57 Nghiên cứu của chúng tôi 93,32 ± 9,02; 46,08 ± 5,76 94,45 ± 7,44 47,29 ± 5,21 So với nghiên cứu của Đỗ Văn Dung cùng các cộng sự tiến hành trên BN ĐTĐ typ 2 thì nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi có kích thước thận nhỏ hơn. Điều này có thể lý giải được do nhóm nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Dụng gồm các BN ĐTĐ có và không có tổn thương thận (microalbumin niệu < 20 mg/l) trong khi đấy nghiên cứu của chúng tôi lựa chọn nhóm đối tượng đã có tổn thương thận gồm giảm mức lọc cầu thận, xuất hiện macroalbumin hiệu hoặc microalbumin niệu.
ĐTĐ, THA và rối loạn chuyển hóa đều là những tình trạng bệnh lý tác động lên mạch máu toàn thân bao gồm mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. Bên cạnh những tổn thương mạch lớn thường gặp như động mạch cảnh, động mạch vành, động mạch ngoại vi… thì tổn thương động mạch thận cũng đang trở thành một vấn đề đáng quan tâm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 31% BN có xơ vữa động mạch thận, và xơ vữa động mạch thận làm tăng nguy cơ giảm MLCT. Trong nghiên cứu của Postma và các cộng sự tiến hành chẩn đoán hẹp động mạch thận do xơ vữa ở 54 BN ĐTĐ typ 2 bằng chụp cộng hưởng từ động
có 12 BN hẹp trên 50% và 6 BN hẹp ít hơn 50% khẩu kính lòng mạch. Khi so sánh với nhóm không có hẹp động mạch thận tác giả nhận thấy MLCT của các BN hẹp động mạch thận do xơ vữa thấp hơn có ý nghĩa thống kê, và hẹp động mạch thận là nguy cơ làm giảm MLCT [92].
Siêu âm Doppler là một phương pháp thăm dò mạch máu không thâm nhập, có độ chính xác cao và dễ áp dụng, vì vậy đã có nhiều nghiên cứu này sử dụng siêu âm Doppler mạch máu để đánh giá RI động mạch thận ở các đối tượng BN khác nhau. Trong nghiên cứu này RI động mạch thận được chúng tôi đo tại 3 vị trí gốc, thân và động mạch thận tại rốn thận ở mỗi bên thận. Kết quả cho thấy có 79% BN có tăng RI. Vị trí tăng RI thường gặp nhất là tại gốc và thân động mạch với 54,8 % BN có tăng RI gốc phải, 66,1% tăng RI gốc trái, 52,6 % BN tăng RI thân phải và 56,5% BN tăng RI thân trái. Giá trị RI tại các vị trí gốc, thân, rốn hai bên khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên khi so sánh RI tại các vị trí gốc-thân, thân- rốn, gốc- rốn động mạch thận ta thấy RI tại các vị trí khác nhau có ý nghĩa thống kê. Trong đó RI tại gốc > thân > rốn động mạch thận với các giá trị lần lượt là 0,703 ± 0,057; 0,690 ± 0,056; 0,662 ± 0,056. So với một số nghiên cứu về RI tại động mạch thận trên các nhóm đối tượng khác nhau của các tác giả Nguyễn Thị An Thủy (BN viêm cầu thận mạn); Nguyễn Vĩnh Hưng (BN tăng huyết áp) đều cho thấy giá trị RI tại các vị trí gốc, thân, rốn, nhu mô của động mạch thận có xu hướng giảm dần.
Bảng 4.2: Giá trị RI động mạch thận tại các vị trí Vị trí
Nghiên cứu
Gốc Thân Rốn Nhu mô
Nghiên cứu của chúng tôi
0,703 ± 0,057 0,690 ± 0,056
0,662 ± 0,056 Nghiên cứu của
Nguyễn Thị An Thủy [14]
0.74 ± 0.05 0.73 ± 0.05 0.68 ±
0.06
Nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng [6]
0,63 ± 0,06
0,61 ± 0,07 0,59 ± 0,08 Nghiên cứu của
Hamano [33]
0,720 ± 0,006 Nghiên cứu của
Mancini [47]
0,70 ± 0,05 Nghiên cứu của
Shirin [94]
0,71 ±0,04 Trong nghiên cứu của chúng tôi RI động mạch thận thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy và cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng. Sở dĩ có sự khác biệt như vậy do nhóm đối tượng nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thủy là các BN viêm cầu thận mạn chủ yếu có bệnh thận mạn giai đoạn IV và V còn tác giả Nguyễn Vĩnh Hưng lại lựa chọn các BN tăng huyết áp có mức lọc cầu thận > 60ml/phút.
4.3. Mối liên quan giữa chỉ số RI động mạch thận và một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
4.3.1. Mối liên quan giữa RI với đặc điểm chung
Trong nghiên cứu này của chúng tôi không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa BN nam và nữ trong tổn thương thận ở BN ĐTĐ. Đồng thời không nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và RI động mạch thận. Kết quả này tương tự một số nghiên cứu trong nước thực hiện trên các nhóm đối tượng khác nhau Hoàng Văn Ngoạn thực hiện ở người cao tuổi, Nguyễn Vĩnh Hưng ở các BN THA, và Nguyễn Thị An Thủy ở các BN viêm cầu thận mạn. Một số nghiên cứu về chỉ số RI động mạch thận ở BN BTĐTĐ cũng nhận thấy không có mối quan hệ giữa RI và giới.
Đã có nhiều nghiên cứu về thay đổi RI động mạch thận ở các lứa tuổi khác nhau. Tác giả Hoàng Văn Ngoạn đã nghiên cứu những biến đổi chức năng thanh lọc cầu thận, chỉ số trở kháng của động mạch thận trên 360 đối tượng khỏe mạnh không mắc các bệnh lý thận, ĐTĐ, tăng huyết áp,các đối tượng nghiên cứu chia làm 4 nhóm tuổi 18-44; 45-59; 60-74; 75-90 mỗi nhóm gồm có 45 nam và 45 nữ. Kết quả nghiên cứu cho thấy RI ở từng lứa tuổi khác nhau và tăng dần khi độ tuổi tăng lên. Giá trị RI ở các nhóm tuổi 18-44; 45-59; 60-74; 75-90 lần lượt là: 0,590 ± 0,048; 0,608 ± 0,008; 0,631 ± 0,004; 0,660 ± 0,009. So với độ tuổi thanh niên thì chỉ số trở kháng trung bình của động mạch thận bắt đầu biến đổi từ độ tuổi trung niên tăng 3,05%, người nhiều tuổi biến đổi tăng rõ 6,95%, người già tăng rõ