Đã có một số nghiên cứu về động mạch thận ở BN ĐTĐ typ 2. Ishimura Eiji và cộng sự đánh giá chỉ số huyết động ở động mạch liên thùy thận ở 112 BN ĐTĐ typ 2 (gồm 65 BN nam, 47 nữ, độ tuổi trung bình 58 ± 13) người Nhật Bản bằng duplex Doppler. Kết quả RI ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có creatinin huyết thanh ≥ 1,5mg/dl cao hơn các nhóm BN ĐTĐ typ 2 có microalbumin niệu âm tính, microalbumin niệu dương tính, và nhóm có macroalbumin niệu dương tính có ý nghĩa thống kê (p < 0,00001). Chỉ số RI liên quan tới cretinin huyết thanh, mức lọc cầu thận ước tính và nồng độ albumin niệu [36].
Nghiên cứu của Shirin M và các cộng sự tiến hành trên 53 BN ĐTĐ có BTĐTĐ, độ tuổi trung bình 52,66 ± 7,4, với 45,3% BN nằm trong lứa tuổi từ 51-60. Trong các BN nghiên cứu tỉ lệ nam/nữ là 29/24 (54,7/45,3 %) với 39 (73,6 %) BN có RI ≥ 0,7 và 14 (26,4%) BN có RI < 0,7. Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan thuận giữa RI và creatinin (r = 0,581, p < 0,01) albumin niệu (r= 0,725, p < 0,01)[94].
Hamano Kumiko và cộng sự nghiên cứu ở 150 BN ĐTĐ typ 2 bằng siêu âm Doppler để đo chỉ số RI ở vùng rốn thận. Các BN có độ tuổi trung bình là 66,1 ± 10,2, nồng độ HbA1c trung bình là 8,01 ± 1,81 %, mức lọc cầu thận trung bình ước tính 77,6 ± 22,0 ml/phút/m2, các BN đều kiểm soát tốt huyết áp. Kết quả những BN có albumin niệu đại thể thì chỉ số RI là 0,745 ± 0,077 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở những BN albumin niệu âm tính (0,707 ± 0,067) với p < 0,01. RI động mạch thận có tương quan thuận với tuổi (r = 0,398, p < 0,001), tương quan nghịch với mức lọc cầu thận ước tính (r = - 0,373, p < 0,001), huyết áp tâm trương (r = - 0,398 , p < 0,001) [33].
Mancini và cộng sự nghiên cứu chỉ số RI ở 88 BN ĐTĐ typ 2 trong đó có 44 BN nam và 44 BN nữ với 78 người không mắc ĐTĐ kết quả cho thấy các BN ĐTĐ có chỉ số RI là 0,70 ± 0,05 cao hơn nhóm chứng 0,59 ± 0,06 với p <0,0001. Chỉ số RI có liên quan tới nồng độ protein niệu RI < 0.75 ở nhóm có protein niệu trung bình là 15.9 mg/g và RI > 0,75 ở nhóm có protein niệu trung bình 37,9 mg/g với p< 0.02 [47].
Diyan Genov cùng cộng sự tiến hành nghiên cứu chỉ số RI trên 47 BN ĐTĐ typ 2 có độ tuổi trung bình 62,66 ± 10.081, các BN đều được kiểm soát huyết áp và glucose máu. Các BN được chia làm 2 nhóm 19 BN có RI < 0,7 và 28 BN có RI ≥ 0,7. Kết quả cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh cao hơn và mức lọc cầu thận ước tính thấp hơn ở nhóm RI ≥ 0,7 so với nhóm RI < 0,7 có ý nghĩa thống kê [77].
Ozmen và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 101 BN ĐTĐ typ 2 có thời gian điều trị ĐTĐ trên 5 năm; tuổi từ 40 đến 65; BMI < 40 kg/m2; mức lọc cầu thận > 30 ml/phút; không hút thuốc hoặc đã bỏ thuốc lá ít nhất 5 năm; không uống rượu trong vòng ít nhất 6 tháng trước đó; kiểm soát tốt huyết áp (HA < 140/90 mmHg) nếu có tăng huyết áp. Các BN được đánh giá BMI, các chỉ số lipid máu, kiểm soát glucose máu, microalbumin niệu. Các đối tượng nghiên cứu được chia làm 2 nhóm RI động mạch thận < 0,7 (45 BN) và RI ≥ 0,7 (56 BN). Kết quả cho thấy nhóm RI ≥ 0,7 có số lượng hồng cầu, thời gian điều trị ĐTĐ, nồng độ hs-CRP cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm RI < 0,7 với giá trị lần lượt là 106,92 ± 12,67 với 102,6 ± 7,92 ; 13,85 ± 5,11 với 9,77 ± 4,51; 4,33 ± 3,34 với 3,67 ± 3,12. Đồng thời không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê các chỉ số triglycreid, HDL-C, LDL-C, cholesterol TP, Ure, Creatinin, HbA1c, BMI, Huyết áp, giữa 2 nhóm.
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về RI ở các nhóm đối tượng khác nhau như: nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Hưng và cộng sự thực hiện trên 197 BN tăng huyết áp nguyên phát và 136 người khỏe mạnh ở cùng độ tuổi tương
đương cho thấy RI tương quan nghịch với mức lọc cầu thận và lưu lượng dòng máu thận [6]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị An Thúy cùng các cộng sự nhằm đánh giá chỉ số RI ở 63 BN bệnh thận mạn do viêm cầu thận kết quả cho thấy có mối tương quan nghịch khá chặt chẽ giữa RI và kích thước thận và mức lọc cầu thận [14]. Hoàng Văn Ngoạn cùng các cộng sự đã nghiên cứu về những biến đổi chức năng thanh lọc cầu thận và chỉ số trở kháng của động mạch thận ở người cao tuổi kết quả cho thấy chỉ số trở kháng tăng dần theo lứa tuổi và có mối tương quan nghịch chặt chẽ với mức lọc cầu thận [9].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 62 BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận điều trị nội trú tại khoa Nội tiết Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân ĐTĐ được chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2015 khi có một trong 4 tiêu chí sau :
1) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L). Bệnh nhân phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).
2) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
3) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm này phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế.
4) Ở BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
- BN được chẩn đoán typ 2 dựa vào hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế năm 2017 [17]:
+) Tuối xuất hiện: Tuổi trưởng thành
+) Khởi phát: Chậm, thường không rõ triệu chứng
+) Biểu hiện lâm sàng: Bệnh diễn biến âm ỉ, ít triệu chứng; Thể trạng béo, thừa cân; Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ typ 2; Đặc tính dân tộc, có tỉ lệ mắc bệnh cao; Dấu gai đen; Hội chứng buồng trứng đa nang
+) Nhiễm ceton, tăng ceton trong máu, nước tiểu: Thường không có +) C- peptid: Bình thường hoặc tăng
+) Các kháng thể: Âm tính
+) Cùng hiện diện với bệnh tự miễn khác: Hiếm
+) Thường gặp cùng các bệnh lý khác khi mới chẩn đoán: Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid
Vận dụng trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng các tiêu chuẩn sau: - Đối với các BN đã được chẩn đoán ĐTĐ trước đó: Đã từng kiểm soát được đường huyết bằng bằng thay đổi lối sống và dùng thuốc viên
- Đối với các BN lần đầu phát hiện: Tuổi phát hiện ở tuổi trưởng thành; Thể trạng béo, thừa cân; Thường có các bệnh lý khác kèm theo như THA, rối loạn chuyển hóa lipid
- BN có tổn thương thận được xác định khi có một trong các tiêu chí sau [16]:
1. Giảm mức lọc cầu thận ước tính (tính theo công thức MDRD) 2. Có protein niệu
3. Có microalbumin niệu
- BN đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
BN có tiền sử bệnh lý thận được phát hiện trước khi phát hiện đái tháo đường.
BN mắc các bệnh hệ thống như: lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì,.... BN mắc các bệnh ác tính
BN đang có các biến chứng cấp tính như: Hôn mê nhiễm toan ceton,hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính (sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu)
BN có các đợt cấp của suy tim.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu: Mô tả Thiết kế: Cắt ngang
2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 7 năm 2019
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
2.4.1. Cỡ mẫu
Sử dụng công thức tính mẫu trong các nghiên cứu ước tính hệ số tương quan (coefficient of correlation) [12]
𝑛 = C 1 4[log𝑒(1 + 𝜌1 − 𝜌)] 2+ 3 Trong đó: 𝜌 là hệ số tương quan
C là hằng số liên quan tới sai sót. C được tính bằng công thức C =
(𝑧𝑎 2
⁄ + 𝑧𝑏)2 với α là mức ý nghĩa và β là độ chính xác mong muốn.
Chọn α = 0,05 và β = 0,1 ta có Zα/2 = 1,960 và Zβ = 1,282. Thay vào công thức ta tính được C = 13
Dựa trên kết quả nghiên cứu Genov cho thấy có mối tương quan giữa RI động mạch thận và mức lọc cầu thận ước tính với hệ số tương quan r = -0,413. Thay vào công thức chúng ta được
𝑛 = 1 13
4[log𝑒(1+0,413
1−0,413)]2+ 3 ≈ 57
Vậy cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu là 57.
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu có chủ đích. Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn được 62 BN
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu để mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân
- Giới
- Chỉ số khối cơ thể
2.5.2. Các chỉ tiêu để mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức cản động mạch thận của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Thời gian phát hiện ĐTĐ
+ Tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần nhất: HbA1c + Thời gian phát hiện THA
+ Phân độ THA + Mức kiểm soát HA - Đặc điểm sinh hóa :
+ Rối loạn chuyển hóa lipid: HDL-C, LDL-C, cholesterol TP, trigycerid
+ Ure, creatinin, mức lọc cầu thận ước tính + microalbumin niệu, protein niệu
- Đặc điểm huyết học: hemoglobin
- Đặc điểm siêu âm doppler động mạch thận + Kích thước thận
+ Xơ vữa động mạch thận
+ RI tại gốc, thân, rốn động mạch thận
2.5.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa chỉ số sức cản động mạch thận với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Mối liên quan giữa RI và giới, xơ vữa động mạch thận, rối loạn chuyển hóa lipid, chỉ số khối cơ thể
- Mối tương quan giữa RI và tuổi, thời gian phát hiện ĐTĐ,thời gian phát hiện THA, tình trạng đường huyết trong 3 tháng gần nhất, mức lọc cầu thận ước tính, ure máu, creatinin máu, kích thước thận, hemoglobin.
2.6. Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu
- Phương pháp khám lâm sàng thường qui: Đối tượng nghiên cứu được học viên hỏi, khám lâm sàng thường qui để ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, tiền sử và ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Các xét nghiệm huyết học: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại thời điểm BN nhập viện. Lấy 2ml máu cho vào ống màu tím, chống đông bằng EDTA. Các thông số huyết học được thực hiện tại phòng tế bào khoa Huyết học truyền máu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy CelltacF (500).
- Các xét nghiệm sinh hóa: Máu được điều dưỡng viên tại khoa lấy tại thời điểm BN nhập viện. Máu được lấy vào ống xét nghiệm sinh hóa, không có chất chống đông. Các xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thực hiện trên máy AU 5800.
- Xét nghiệm nước tiểu: Lấy mẫu tổng phân tích nước tiểu vào buổi sáng. Mẫu được phân tích tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên và thực hiện trên máy U 601. Định lượng microalbumin niệu, lấy mẫu nước tiểu trong nước tiểu 24 giờ. Xét nghiệm nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Định lượng microalbumin niệu bằng phương pháp định lượng trực tiếp trên máy Au400.
- Siêu âm Doppler động mạch thận: Được thực hiện trên máy siêu âm Vivid 6 đặt tại khoa Thăm dò chức năng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bởi bác sĩ thăm dò chức năng có kinh nghiệm siêu âm mạch. Sử dụng đầu dò phẳng tần số 7,5 Mhz.
+ Chuẩn bị BN:
BN được giải thích kỹ và hợp tác để tiến hành siêu âm.
BN được nhịn ăn 6h trước khi làm siêu âm Doppler để tránh hơi trong đường tiêu hóa. Trường hợp có quá nhiều hơi trong đường tiêu hóa gây hạn chế thăm khám cần phải thay đổi tư thế BN hoặc cho BN uống nhiều nước.
thận, các tháp Malpighi, vỏ thận.
+ Phương pháp đo các thông số và chỉ số Doppler của động mạch thận ở đoạn gốc động mạch thận, thân động mạch thận và động mạch rốn thận:
BN nằm ngửa khi đo các thông số Doppler của động mạch thận ở đoạn gốc và thân. Xác định vị trí gốc và thân động mạch thận theo các mốc giải phẫu. Đặt khung màu vào vùng động mạch thận để nhận định tính chất Doppler màu của động mạch thận và giúp phân biệt dễ dàng hơn mạch máu thận với các mạch máu và tổ chức xung quanh. Đặt cửa ghi Doppler và yêu cầu bệnh nhân nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định. Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch, và góc α phải dưới 600 thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết.
Cho BN nằm nghiêng về bên đối diện với phía cần đo (ví dụ muốn đo động mạch thận bên phải thì cho BN nằm nghiêng người về bên trái) khi đo các thông số và chỉ số ở rốn thận. Đặt khung Doppler màu vào vùng rốn thận, nhận định chung về tính chất Doppler màu của mạch máu rốn thận. Ở tư thế này ĐM có màu đỏ và tĩnh mạch có màu xanh. Đặt cửa ghi Doppler vào động mạch vùng rốn thận. Cần yêu cầu BN nín thở tránh gây trượt cửa ghi Doppler khỏi lòng mạch để có được hình phổ Doppler ổn định. Sau khi thu được phổ Doppler có chất lượng tốt, đặt lại đường chuẩn góc (angle bar) cho trùng với trục của lòng mạch và góc θ phải < 60º thì mới tiến hành đo các thông số cần thiết.
+ Đo các chỉ số định lượng:
Vs: Tốc độ tâm thu: đo ở đỉnh cao nhất của sóng tâm thu
Vd: Tốc độ tâm trương: đo ở cuối thì tâm trương, trước lúc xuất phát 1 sóng tâm thu tiếp theo.
Tính chỉ số sức cản RI của Pourcelot theo công thức (trên máy siêu âm đã có tích hợp phần mềm tính toán tự động):
𝑅𝐼 = 𝑉𝑠 − 𝑉𝑑 𝑉𝑠
2.7. Định nghĩa biến và tiêu chuẩn đánh giá
- Tuổi: Tính theo năm
+ Chia theo nhóm tuổi < 50, 50 – 59, 60 – 69, 70 – 79, ≥ 80 để mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.
+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI. - Giới: Nam, nữ
- Thời gian phát hiện ĐTĐ:
+ Thời gian từ khi phát hiện ĐTĐ cho tới hiện tại, tính theo năm và được chia thành các khoảng: 0, 1-10 năm, >10 năm.
+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Thời gian phát hiện THA:
+ Thời gian từ khi phát hiện THA cho tới hiện tại, tính theo năm và được chia thành các khoảng: 0, 1 - 10 năm, >10 năm.
+ Là biến liên tục để xác định mối tương quan với RI - Chỉ số khối cơ thể BMI(Body Mass Index):
+ Được tính theo công thức: BMI= Cân nặng(kg) / (Chiều cao)2 m + Đánh giá chỉ số BMI để mô tả đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á- Thái Bình Dương 2004 như sau [87]:
Bảng 2.1: Bảng xếp loại BMI
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu cân < 18,5
Bình thường 18,5 - 22,9
Dư cân 23 - 24,9
Béo độ 1 25 - 29,9
+ Được chia 2 nhóm: nhóm thiếu cân và bình thường khi BMI < 23; nhóm dư cân và béo độ 1 khi BMI ≥ 23, để xác định mối liên quan với RI
- Nồng độ HbA1c:
+ Dựa trên kết quả xét nghiệm HbA1c xác định kiểm soát đường huyết