XII. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH THẦN KINH CƠ DOM ẮC BỆNH TRẦM TRỌNG
1. Các nghiên cứu nước ngồ
Bệnh đa dây thần kinh do tình trạng bệnh nặng được Bolton mơ tả đầu tiên vào năm 1984. Từ đĩ đến nay, cĩ nhiều nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ xảy ra trên bệnh nhân hồi sức được cơng bố trên thế giới. Các nghiên cứu tập trung ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ như Mỹ, Canada, Pháp, Ý, Thụy Điển. Phần lớn các báo cáo về vấn đề này là nghiên cứu mơ tả hàng loạt trường hợp, cĩ thể kết hợp theo dõi dọc. Các nghiên cứu từ Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ được cơng bố cịn tương đối ít.
Năm 1984, Bolton và cộng sự mơ tả 5 bệnh nhân mắc bệnh đa dây thần kinh vận động và cảm giác trong tình trạng bệnh nặng tại đơn vị chăm sĩc tích cực, bệnh viện Victoria, Canada. Những bệnh nhân này cĩ các biến chứng nhiễm trùng, suy đa cơ quan, cai máy thở rất khĩ khăn và đặc biệt là cĩ tình trạng liệt mềm tứ chi tiến triển. Ơng đã khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ trên những bệnh nhân này. Kết quả là tất cả đều cĩ bằng chứng bệnh đa dây thần kinh [2].
Năm 1986, Bolton tiếp tục báo cáo nghiên cứu 15 bệnh nhân hồi sức cĩ bệnh đa dây thần kinh do tình trạng bệnh nặng. Ơng đề cập đến ứng dụng đo dẫn truyền dây thần kinh hồnh để chẩn đốn. Mặt khác, Bolton so sánh với 16 trường hợp Guillian-Barré được theo dõi song song và nhấn mạnh vai trị của khảo sát sĩng F cũng như dịch não tủy trong chẩn đốn phân biệt hai thể bệnh này [3].
Năm 1996, Faragher và cộng sự đã cơng bố 10 trường hợp bệnh cơ do tình trạng bệnh nặng được chẩn đốn tại bệnh viện Victoria, Úc. Các bệnh này gồm 8 nữ và 2 nam, cĩ tình trạng bệnh chính là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ghép tim, ghép phổi và ung thư hạch. Các bệnh nhân này xuất hiện yếu và teo cơ tứ chi, cĩ CK huyết thanh tăng. Chẩn đốn điện cĩ tình trạng giảm
điện thế hoạt động cơ tồn phần, điện thế đơn vị vận động thấp, ngắn, kết tập sớm. Hình ảnh sinh thiết cơ cĩ bằng chứng bệnh cơ nặng [9].
Hai yếu tố bệnh sinh chính gây ra bệnh đa dây thần kinh hoặc bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng gây ra là nhiễm trùng (đặc biệt là nhiễm trùng phổi do nằm lâu), và bệnh lý suy đa cơ quan. Năm 1996, các tác giả Cem Alhan, Cantürk Çakalagaoglu và cộng sự báo cáo về một trường hợp bị CIP sau mổ tim. Bệnh nhân nam 40 tuổi được mổ cấp cứu vì bĩc tách động mạch chủ. Sau mổ 2 ngày bệnh nhân được rút bỏ nội khí quản, ăn và nĩi được bình thường. Nhưng sau 2 ngày nữa thì xuất hiện suy hơ hấp, X quang thấy thâm nhiễm phổi phế quản, và cấy máu thấy nhiễm Staphylococcus aureus. Bệnh nhân phải thở máy trong 25 ngày liên tục. Khi cai máy thì thấy yếu tứ chi. Đo điện cơ 6 tuần sau mổ tim cho thấy cĩ hình ảnh bệnh đa dây thần kinh thể sợi trục nguyên phát, cả cảm giác lẫn vận động [5].
Tác giả Tabarki và cộng sự nghiên cứu trên 5 trẻ em bị bệnh trầm trọng sau đĩ bị liệt cơ tồn thân. Các tác giả thấy cĩ 2 trường hợp bị CIP, 2 bị bệnh cơ cấp tính, và 1 bị hỗn hợp cả bệnh cơ và bệnh dây thần kinh. Các tác giả cho rằng trên trẻ em nằm ở các khoa hồi sức, cần thận trọng với corticoide liều cao và thuốc giãn cơ, vì các thuốc này cĩ thể gĩp phần gây ra bệnh CIP hoặc bệnh cơ cấp tính [31].
Năm 1997, Philippe Hanson và cộng sự nghiên cứu 4 bệnh nhân ICU cĩ bệnh cơ cấp tính sau sử dụng corticosteroid. Các bệnh nhân này cĩ CK máu tăng, dẫn truyền thần kinh bình thường, nhưng biên độ CMAP lại giảm. Đơn vị vận động cĩ hình ảnh bệnh cơ thời khoảng ngắn biên độ thấp, đa pha. Sinh thiết cơ cĩ hoại tử sợi cơ và mất sợi myosin [10].
Năm 1998, Lacomis và cộng sự nghiên cứu 92 bệnh nhân hồi sức cĩ yếu do bệnh thần kinh cơ tại bệnh viện Đại học Tin Lành, Pennsylvania, Mỹ. Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh cơ mắc phải khi nằm hồi sức và bệnh cơ trước đĩ
là 46%. Bệnh đa dây thần kinh trước và sau khi hồi sức là 28%. Bệnh khớp thần kinh cơ là 3% [14].
Năm 2001, De Letter MA và cộng sự nghiên cứu trên 98 bệnh nhân hồi sức cĩ thơng khí nhân tạo. Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do tình trạng bệnh nặng là 33%. Ơng cho rằng nhiều khi rất khĩ phân định rạch rịi trên lâm sàng và trên điện sinh lý giữa CIP và CIM, nên đề nghị dùng thuật ngữ “bệnh cơ và đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng” (critical illness polyneuropathy and myopathy, CIPNM) [6].
Năm 2004, Francois Kerbaul và cộng sự, bệnh viện La Timone, Marseille, Pháp, thực hiện nghiên cứu kết hợp mơ học và điện cơ của 15 bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng cĩ hội chứng yếu kiểu thần kinh cơ sau phẫu thuật tim mạch nhằm đánh giá dự hậu. kết quả cho thấy cĩ 6 bệnh nhân mắc CIP, 6 bênh nhân mắc CIM, và 3 bệnh nhân mắc CIPNM. Tất cả đều liệt tứ chi và thở máy kéo dài. Tử vong 7 bệnh nhân. Hai trong 8 bệnh nhân cịn sống cĩ thể đi lại được sau 12 tháng theo dõi. Hai bệnh nhân khơng đo được CMAP sau 12 tháng [10].
Năm 2007, Nicola Latronico và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đa trung tâm trên 92 bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng tại Ý. Các bệnh nhân này được đo và theo dõi CMAP của dây thần kinh mác. Kết quả cĩ 30,4% cĩ biểu hiện điện thế hoạt động cơ tồn phần của bệnh đa dây thần kinh và/hoặc bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy and/or neuropathy, CRIMYNE). Bệnh nhân cĩ biểu hiện điện sinh lí của CRIMYNE trong 13 ngày nằm ICU. Thời gian trung bình xảy ra CRIMYNE là 6 ngày. Suy đa cơ quan chiếm 22,8% và cĩ liên quan với CRYMYNE (OR = 4,6), sáu bệnh nhân tử vong, 3 trong ICU và 3 sau khi ra khỏi ICU. Sau khi ra khỏi ICU cĩ 18 trong 28 bệnh nhân cịn bất thường CMAP dây mác 64,3%. Cĩ 15 bệnh nhân sau xuất viện cĩ biểu hiện CRIMYNE, 6 CIM, 4 CIP, 3 CIPNM và 2 trường hợp khơng thể xác định thuộc thể nào [13,16].
Năm 2009, Ahlbeck và cộng sự nghiên cứu trên 10 bệnh nhân hồi sức cĩ thơng khí cơ học. Ơng theo dõi các triệu chứng lâm sàng và sự biến đổi điện sinh lí thần kinh cơ. Kết quả là tất cả bệnh nhân đều cĩ thay đổi trên điện sinh lí thần kinh theo thời gian. Trong đĩ, 5 bệnh nhân cĩ đủ tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh thần kinh cơ do bệnh nặng (50%) [30].
Năm 2009, Tác giả Greet Hermans và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của điều trị insulin tăng cường ngẫu nhiên trên 620 bệnh nhân được điều trị chăm sĩc tích cực tại Bỉ. Kết quả cho thấy cĩ sự giảm tỉ lệ mắc CINM đáng kể ở nhĩm cĩ sử dụng insulin cĩ kiểm sốt đường huyết từ 74,4% xuống 48,7%. Thời gian thời gian thở máy giảm đáng kể [12].
Năm 2009, Callahan LA và cộng sự, Đại học Kentucky, Mỹ, báo cáo mối liên quan giữa tăng đường huyết và yếu liệt mắc phải trên bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng. Tăng đường huyết làm tổn thương cơ quan đích, gây tổn thương dây thần kinh và tế bào cơ. Cơ chế gây bệnh cĩ thể là làm rối loạn vi tuần hồn dây thần kinh và bắp cơ, làm rối loạn chuyền hĩa và gây tổn thương ty thể. Điều này giải thích cho việc điểu trị insulin tăng cường cĩ hiệu quả trong phịng ngừa và quản lí CINM [4].
Năm 2009, Alex D Truong và cộng sự, Đại học John Hopkins, Baltimore, Mỹ, báo cáo các thay đổi sinh lí bệnh của bệnh nhân khơng vận động được điều trị tại ICU. Bệnh nhân nằm tại chỗ lâu ngày cĩ bệnh trầm trọng sẻ giảm tổng hợp protein, tăng thải nitơ qua đường tiết niệu do biến đưỡng của cơ, giảm khối lượng bắp cơ, đặc biệt là chi dưới. Những thay đổi này làm yếu cơ, tốc độ giảm sức cơ tứ đầu đùi cĩ thể từ 1-1,5% mỗi ngày. Cĩ hiện tượng teo cơ lan tỏa. Tỉ lệ yếu thần kinh cơ của bệnh nhân thở máy sau 7 ngày là 25%-33%. Bệnh nhân bị yếu mắc phải khi nẳm ICU sẽ tăng thời gian nằm viện và kéo dài thời gian thở máy [10].
Người ta thống kê cĩ 46% trong tổng số 1421 bệnh nhân nằm ICU từ 24 nghiên cứu cĩ biểu hiện CINM. Hơn 50% bệnh nhân nằm ICU được xuất
viện cĩ biểu hiện bệnh thần kinh do mắc bệnh trầm trọng. Trong đĩ, 28% cĩ triệu chứng yếu liệt tứ chi nặng. Tình trạng này làm giảm chất lượng cuộc sống đáng kể so với bệnh nhân nằm ICU xuất viện khơng cĩ bệnh thần kinh cơ. Tác giả cũng nhấn mạnh vai trị của kiểm sốt đường huyết, kiểm sốt các yếu tố nguy cơ, tập vận động sớm gĩp phần phịng ngừa và quản lí [17,30].
Năm 2009, Vasiliki Gerovasili và cộng sự, Athens, Hy lạp, nghiên cứu kích thích cơ trực tiếp nhằm bảo tồn khối cơ của 94 bệnh nhân mắc bệnh trầm trọng. Trong đĩ cĩ 28 bệnh nhân mắc CIM. Kết quả cho thấy kích thích cơ trực tiếp cĩ thể bảo tồn hoặc làm giảm tốc độ mất khối cơ tứđầu đùi trên bệnh nhân CIM [11]. Tháng 9 năm 2009, Robert D Stevens và cộng sự, Đai học Y khoa Johns Hopkins, Maryland, Mỹ, đã đưa ra lời kêu gọi cần phải hành động khẩn cấp đối với tình trạng yếu liệt xảy ra trên bệnh nhân ICU đăng trên tạo chí Critical Care. Bởi đây là biến chứng nặng, gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân, nhưng cho đến hiện tại vẫn chưa cĩ phương pháp điều trị hữu hiệu [24].
Năm 2010, Christina Routsi và cộng sự thực hiện kích thích cơ trực tiếp trên 140 bệnh nhân ICU nhằm đánh giá khả năng phịng ngừa CIP. Kết quả cho thấy kích thích cơ trực tiếp cĩ hiệu phịng ngừa CIP và cải thiện thời gian nuơi ăn cho bệnh nhân nằm ICU [27].
Steffen Weber và cộng sự nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của CIP trên 40 bệnh nhân nằm ICU. Kết quả cho thấy tình trạng viêm hệ thống là yếu tố nguy cơ chính gây CIP. Các yếu tố khác gồm cĩ tình trạng bệnh nặng, sử dụng catecholamine, thuốc an thần, thuốc chẹn thần kinh cơ, Interleukin-6, và hydrocortisone [29].
Năm 2010, Pablo O.R và cộng sự nghiên cứu kích thích cơ trực tiếp nhằm phịng ngừa CIP. Kết quả là kích thích cơ trực tiếp cĩ hiệu quả trong phịng ngừa CIP và rút ngắn thời gian thở máy [22].