Chúng tôi nghiên cứu về những biểu hiện trên lâm sàng nh-: đặc điểm dịch kính, võng mạc hậu cực, võng mạc chu biên... và các biểu hiện trên cận lâm sàng nh- siêu âm, điện võng mạc, OCT của mắt cận thị cao ở ng-ời tr-ởng thành, đánh giá kết quả của ph-ơng pháp phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất thấp trong túi bao TTT về: khúc xạ, thị lực sau mổ, những biến chứng của phẫu thuật và một số yếu tố ảnh h-ởng đến kết quả phẫu thuật.
2.2.4.1. Khám lâm sàng:
* Hỏi bệnh: Lý do đến khám bệnh, thời gian xuất hiện cận thị, tiền sử cận thị, đã điều trị hoặc can thiệp gì, tiền sử bệnh mắt khác và toàn thân...
* Khám mắt:
- Đo khúc xạ tự động bằng máy Refractor.
- Đo thị lực: Không kính và có kính (bao gồm cả thị lực nhìn xa và thị lực nhìn gần theo bảng thử thi lực thập phân đã đ-ợc qui đổi và bảng thị lực nhìn gần Parinaud).
Kết quả thị lực đ-ợc chia thành các mức độ (theo Tổ chức y tế thế giới):
Các mức độ thị lực nhìn xa Các mức độ thị lực nhìn gần • ST (+) -> đếm ngón tay(đnt) < 1m • Thị lực < 1/10 (P14) • Đếm ngón tay 1m - 3m • Thị lực 1/10 - < 3/10 (P9) • Đếm ngón tay 3m - < 1/10 • Thị lực 3/10 - < 5/10 (P7) • Thị lực 1/10 - < 3/10 • Thị lực 5/10 - < 7/10 (P5) • Thị lực 3/10 - < 5/10 • Thị lực ≥ 7/10 (≥ P5) • Thị lực 5/10 - < 7/10
Kết quả khúc xạ đ-ợc chia làm các mức độ nh- sau:
Khúc xạ - 6D ữ < -10D
Khúc xạ -10D ữ < -20D
- Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov, quả cân 10g (nhãn áp bình th-ờng 15 - 24mmHg). Các tr-ờng hợp nhãn áp cao tr-ớc mổ sẽ loại khỏi diện nghiên cứu. Nhãn áp cũng đ-ợc đo tại các thời điểm theo dõi sau mổ.
- Khám mắt bằng máy soi đáy mắt: Đánh giá tình trạng vận nhãn, có liệt hay hạn chế vận nhãn, có lác mắt hoặc rung giật nhãn cầu hay không, tình trạng dịch kính võng mạc…
- Khám mắt trên sinh hiển vi:
+ Kiểm tra độ trong của giác mạc tr-ớc mổ, phát hiện những tổn th-ơng trên giác mạc nh- sẹo giác mạc, viêm giác mạc biểu mô, viêm giác mạc nhu mô, thoái hóa giác mạc hình dải băng, loạn d-ỡng giác mạc, giác mạc chóp…
+ Kiểm tra tình trạng tiền phòng, đánh giá sơ bộ độ sâu tiền phòng, có dấu hiệu Tyndall, xuất tiết, xuất huyết, mủ tiền phòng hay không?
+ Nhận xét về tình trạng của mống mắt nh- màu sắc, độ nâu xốp có thoái hóa hoặc tân mạch không, có bị rách hoặc đứt chân mống mắt do sang chấn không, đánh giá tình trạng của đồng tử, phản xạ đồng tử, tính chất của ánh đồng tử. ánh đồng tử trắng hoặc xám là bất th-ờng của TTT hoặc dịch kính võng mạc...
+ Khám TTT sau khi tra giãn đồng tử bằng Tropicamid 0.5% hoặc Mydriaticum 0.5%, cắt đèn khe để khám tình trạng TTT, độ cứng TTT, độ đục và hình thái đục TTT ...
• Đánh giá hình thái đục thể thủy tinh theo phân loại của Wiscosin: đục nhân, đục d-ới vỏ, đục cực sau, bao sau, đục hoàn toàn.
• Đánh giá độ cứng của thể thủy tinh theo phân loại của Lucio Buratto (1998):
Độ cứng TTT ánh đồng tử Đục TTT
Còn trong Hồng đều Không có
Cứng độ I Hồng nhạt Không có
Cứng độ II Màu vàng Vệt nhỏ
Cứng độ III Màu xám TTT đục từng vùng nhỏ
Cứng độ IV Tối TTT đục nhiều, nâu sẫm
Cứng độ V Tối TTT đục nhiều, màu đen
- Soi đáy mắt bằng kính Goldmann ba mặt g-ơng để kiểm tra:
• Tổn hại dịch kính: Đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, Tyndall dịch kính, các thể chơi vơi trong buồng dịch kính, tổ chức hóa dịch kính, bong màng dịch kính sau...
• Võng mạc hậu cực: Đánh giá ánh hoàng điểm, các tổn th-ơng của hoàng điểm nh- xuất huyết, xuất tiết, thoái hóa hoàng điểm tuổi già, thoái hóa Fuch, thoái hóa sắc tố võng mạc hoàng điểm, tân mạch hoàng điểm. Khám gai thị, lõm gai Glôcôm, gai thị biến dạng, teo sắc tố cạnh gai (liềm cận thị)...
• Khám võng mạc chu biên là rất quan trọng để xác định các hình thái thoái hóa bao gồm thoái hóa dạng bông tuyết, thoái hóa đá lát, các vết trắng không ấn, nhất là những thoái hóa cần điều trị dự phòng nh- thoái hóa dạng bờ rào , thoái hóa dạng dạng bọt sên và đặc biệt các vết rách võng mạc nh- lỗ teo, vết rách có nắp, vết rách hình móng ngựa, vết rách hình chữ U, vết rách vạt...
2.2.4.2. Khám siêu âm: Bao gồm cả siêu âm A và siêu âm B.
- Siêu âm A: đo trục nhãn cầu, độ sâu tiền phòng, kích th-ớc TTT, kích th-ớc buồng dịch kính. Trục nhãn cầu (TNC) đ-ợc xếp theo 4 nhóm:
• Nhóm TNC từ 26mm - 29mm • Nhóm TNC từ 30 mm - 32mm • Nhóm TNC từ 33mm - 35mm • Nhóm TNC trên 35 mm
- Siêu âm B: Kiểm tra tình trạng giãn lồi của nhãn cầu, kiểm tra tình trạng dịch kính, võng mạc và các tổn th-ơng phối hợp khác.
- Tính công suất IOL: Tính theo công thức SRK/T. Trong đó chiều dài trục nhãn cầu, bán kính độ cong giác mạc đ-ợc tính nh- sau:
• Trục nhãn cầu = L+ R
L: Trục nhãn cầu đo trên siêu âm.
R: chiều dày võng mạc. R = 0,65696 - (0,02029 * L) • Bán kính độ cong giác mạc = 337,5/ K
K: trung bình cộng khúc xạ giác mạc đo đ-ợc.
Hình 2.4: Khám siêu âm A, B 2.2.4.3. Ghi đo điện võng mạc:
Là ph-ơng pháp đánh giá chức năng võng mạc hậu cực và toàn bộ võng mạc chu vi, ghi đo điện võng mạc đ-ợc thực hiện cả pha sáng và pha tối. Điện võng mạc (ĐVM) đ-ợc đánh giá và phân làm 4 mức độ:
• ĐVM bình th-ờng khi điện thế còn trên 90% ng-ỡng sinh lý. • ĐVM giảm sút nhẹ khi điện thế giảm d-ới 30% ng-ỡng sinh lý.
• ĐVM giảm sút trầm trọng, khi điện thế giảm trên 70% ng-ỡng sinhlý. • ĐVM tiêu hủy hoàn toàn, khi không đo đ-ợc điện thế.
Hình 2.5: Ghi đo điện võng mạc
2.2.4.4. Khám võng mạc hậu cực bằng máy OCT.
Đánh giá độ dày võng mạc vùng hoàng điểm, kiểm tra các tổn th-ơng lớp võng mạc, biểu mô sắc tố, phù hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, tách lớp võng mạc, bong võng mạc hậu cực, tân mạch d-ới võng mạc...
Độ dày võng mạc của hoàng điểm đ-ợc chia theo các mức độ nh- sau: - Độ dày bình th-ờng: từ 200 - 300 Micron.
- Giảm độ dày võng mạc hậu cực < 200 Micron. - Không đo đ-ợc chiều dày võng mạc.
Hình 2.6: Khám võng mạc hậu cực bằng máy OCT
2.2.4.5. Laser võng mạc chu biên dự phòng: Khi phát hiện có thoái hóa dạng
bờ rào , thoái hóa dạng bọt sên , vết rách hoặc lỗ võng mạc. Cách thức tiến hành nh- sau:
- Bệnh nhân đ-ợc giải thích về mục đích và qui trình điều trị laser .
- Tra giãn đồng tử 1-2 giọt Mydriacyl 0,5%, hoặc Tropicamid 0,5% và Neosynephrine 10%.
- Gây tê mắt bằng dung dịch Dicain 1%. - Đặt kính tiếp xúc 3 mặt g-ơng Goldmann.
- Điều chỉnh để quan sát rõ vùng võng mạc chu biên cần điều trị. - Đặt thông số của máy laser quang đông võng mạc:
• Kích th-ớc điểm bắn : 200 àm • Thời gian xung : 200 ms • Công suất : 400 mW
- Lúc đầu có thể chiếu laser với chùm tia năng l-ợng thấp hơn mức đặt điều trị để dò liều cho thích hợp, khi đạt đ-ợc một vết bỏng màu trắng ngà, giới hạn rõ ràng với võng mạc lành thì tiến hành laser ở mức năng l-ợng này.
- Kỹ thuật: Laser rào chắn 2 hàng quanh tổn th-ơng với các điểm cách nhau 1/2 đ-ờng kính vết đốt. Nếu tổn th-ơng nhiều rải rác khắp võng mạc chu biên thì có thể đốt thêm một rào chắn quanh xích đạo 360 độ để tạo thành vách ngăn. Mỗi buổi điều trị tiến hành laser từ 1/4 - 1/2 chu vi. Các lần điều trị cách nhau 2- 3 ngày.
- Sau điều trị cho bệnh nhân uống giảm đau (Efferalgan 500mg), cho tra mắt kháng sinh (Oflovid), chống viêm không đặc hiệu (Voltarel) trong 7 ngày.
- Sau khi laser 2- 4 tuần có thể tiến hành phẫu thuật
Hình 2.7: Điều trị laser dự phòng
2.2. 4.6. Ph-ơng pháp phẫu thuật:
* Những bệnh nhân đ-ợc mổ đều đ-ợc giải thích kỹ càng về qui trình phẫu thuật, các biến chứng trong và sau khi phẫu thuật có thể xảy ra cũng nh- trong quá trình theo dõi lâu dài. Bệnh nhân trong diện nghiên cứu cũng đ-ợc chuẩn bị kỹ l-ỡng nh- các tr-ờng hợp phẫu thuật nội nhãn khác, đ-ợc dùng kháng sinh tra mắt dự phòng (nhóm Quinolon - Oflovid) để đề phòng nhiễm
trùng sau mổ và tra mắt thuốc chống viêm không đặc hiệu nhóm Voltaren 1 ngày tr-ớc mổ để chống co đồng tử trong quá trình phẫu thuật, các thuốc này cũng đ-ợc dùng tiếp tục cho đến 1 tháng sau phẫu thuật.
* Khám định kỳ: 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng và 48 tháng sau phẫu thuật.
* Tất cả các mắt nghiên cứu đ-ợc mổ bằng ph-ơng pháp tán nhuyễn thể thủy tinh bằng máy phaco, đặt IOL công suất thấp phù hợp với chiều dài trục nhãn cầu và khúc xạ giác mạc đo đ-ợc.
* Quá trình phẫu thuật:
Tra giãn đồng tử 2h tr-ớc phẫu thuật bằng thuốc Tropicamid 0,5% tra 30 phút/ 1 lần cho đến tr-ớc phẫu thuật.
Bệnh nhân đ-ợc tra thuốc tê tại chỗ Dicaine 2%, sát trùng bằng dung dịch Betadine 5% và gây tê cạnh nhãn cầu bằng Lidocaine 2% + Hyaza 150 UI, tiêm cạnh nhãn cầu 6 ml hoặc bơm 1 ml d-ới bao Tenon.
Sát trùng lần 2, phủ săng, đặt vành mi tự động bộc lộ nhãn cầu.
Rạch giác mạc vùng rìa 2,8 mm.
Bơm dịch nhày đầy tiền phòng.
Xé bao tr-ớc TTT liên tục với đ-ờng kính 5- 6 mm.
Bơm n-ớc tách nhân TTT ra khỏi bao TTT.
Dùng đầu Phaco tán nhuyễn nhân TTT, hút hết nhân TTT ra khỏi túi bao
Rửa sạch chất nhân còn sót trong túi bao TTT.
Đánh bóng bao tr-ớc, bao sau TTT bằng đầu rửa hút chất nhân.
Bơm đầy chất nhầy vào túi bao TTT.
Đặt IOL vào trong túi bao TTT.
Rửa sạch chất nhày trong tiền phòng.
Tra và tiêm d-ới kết mạc kháng sinh, corticoid.
Băng mắt.
Hình 2.8: Phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL 2.2.4.7. Biến chứng:
* Biến chứng trong phẫu thuật:
- Rách bao tr-ớc: trong quá trình xé bao, bao tr-ớc có thể rách ra qua xích đạo TTT và gây rách bao sau.
- Xuất huyết mống mắt: do đầu phaco hút vào mống mắt gây khó khăn cho quá trình phẫu thuật, gây tổn th-ơng cho mống mắt, phân rã sắc tố mống mắt, xuất tiết fibrin sau mổ.
- Rách bao sau, thoát dịch kính: do mất cân bằng giữa l-u l-ợng n-ớc vào tiền phòng và l-ợng n-ớc đ-ợc hút ra ngoài làm đầu phaco chạm vào bao sau.
- Rơi mảnh nhân vào buồng dịch kính: do rách rộng bao sau. Đây là một biến chứng nặng, đòi hỏi phải cắt dịch kính sau, lấy mảnh nhân ra ngoài.
* Biến chứng sau phẫu thuật:
- Hở mép mổ: do giác mạc phù, do khâu ch-a kín mép mổ.
- Phù giác mạc: do năng l-ợng đầu phaco gây ra, hoặc đụng chạm vào nội mô trong quá trình phẫu thuật, xử trí bằng thuốc chống viêm, chống phù.
- Xuất huyết tiền phòng: do tổn th-ơng mống mắt, hoặc do máu chảy từ mép mổ.
- Viêm màng bồ đào sau mổ: với các mức độ khác nhau: Tyndall tiền phòng, xuất tiết fibrin tiền phòng, xuất tiết diện đồng tử...
- Viêm nội nhãn sau mổ. - Bong võng mạc.
- Đục bao sau.
Khi đục bao sau nhiều ảnh h-ởng tới thị lực (giảm 2 hàng), chúng tôi tiến hành mở bao sau bằng laser YAG, tùy theo mức độ của đục bao sau mà sử dụng c-ờng độ laser khác nhau từ 2mJ - 3mJ. Cách thức tiến hành nh- sau:
• Giãn đồng tử bằng Tropicamid 0,5% + Neocynephrin 10%, tra 2-3 lần cho đến khi đồng tử giãn 7- 8 mm.
• Gây tê bề mặt nhãn cầu bằng Dicain 1%, 2 lần. • Đặt kính tiếp xúc.
• Điều chỉnh tiêu điểm laser vào vùng bao sau đục, tiến hành cắt bao sau theo hình tròn đ-ờng kính 3 - 4 mm hoặc hình chữ X vùng trung tâm để giải phóng trục thị giác.
• Tra thuốc kháng sinh, chống viêm nonsteroid trong 7 ngày. • Kiểm tra thị lực, nhãn áp .
2.2.4.8. Điều trị và theo dõi sau phẫu thuật:
* Sau mổ: bệnh nhân đ-ợc thay băng, khám lại vào ngày hôm sau. Thuốc dùng sau phẫu thuật gồm:
- Kháng sinh:
• Tại chỗ: Bệnh nhân đều đ-ợc tra dung dịch Oflovid 4 lần/ ngày trong 1 tháng sau khi mổ.
• Toàn thân: Dùng đ-ờng uống, Zinnat 0,5g/ngày trong 5 ngày. - Chống viêm:
tháng sau mổ.
• Nhóm Nonsteroid (Voltaren hoặc Indocollyre) 4lần/ngày trong 1 tháng.
* Theo dõi hậu phẫu:
Sau phẫu thuật 1 ngày, đánh giá chức năng thị giác (thị lực nhìn xa, nhìn gần), khám mắt trên kính sinh hiển vi. Quan sát, đánh giá vết mổ, tình trạng bán phần tr-ớc nhãn cầu (giác mạc, tiền phòng, đồng tử, mống mắt), quan sát vị trí IOL có nằm trong bao TTT hay trên bao tr-ớc, có lệch IOL không, đánh giá tình trạng dịch kính võng mạc... Phát hiện và và xử lý những biến chứng sớm nh- phản ứng viêm màng bồ đào, viêm nội nhãn...
* Theo dõi ngoại trú:
Sau khi xuất viện, bệnh nhân đ-ợc hẹn khám lại sau 1 tuần, 1tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm, 3 năm, 4 năm...Những tr-ờng hợp có biến chứng, theo dõi sớm và th-ờng xuyên hơn.
- Đo khúc tự động.
- Thử thị lực nhìn xa sau mổ không chỉnh kính và có chỉnh kính - Đo thị lực nhìn gần không chỉnh kính và có chỉnh kính.
- Những thay đổi khúc xạ sau mổ đ-ợc chia thành các mức sau: ≤ ±1D, 1D ữ ≤ ±2D và > ±2D. Kính đ-ợc điều chỉnh theo khúc xạ cầu và khúc xạ trụ. - Đo nhãn áp từ sau 1 tuần trở đi.
- Theo dõi sự biến đổi của các môi tr-ờng trong suốt của mắt nh- thủy dịch, dịch kính.
- Khám đáy mắt hậu cực, võng mạc chu biên nhằm phát hiện những bệnh lý mới của võng mạc hậu cực, hoàng điểm, thị thần kinh và bệnh lý võng mạc chu biên cần điều trị laser bổ xung.
- Khám siêu âm và điện võng mạc từ 3 tháng sau mổ trở đi cho đến hết thời điểm theo dõi.
2.2.4.9. Đánh giá kết quả sau mổ:
- Đánh giá kết quả chủ quan: bằng mức độ hài lòng của bệnh nhân
thông qua bảng câu hỏi (Phụ lục 1).
- Kết quả giải phẫu:
• Giác mạc: trong, phù, loạn d-ỡng, thoái hóa, sẹo giác mạc... • Tiền phòng: độ sâu, nông, đều, không đều, xuất tiết tiền phòng...
• Đồng tử: tròn, méo, dính, phản xạ nhanh nhạy hay chậm, mất phản xạ... • Mống mắt: dính mống mắt, thoái hóa mống mắt, thay đổi màu sắc…
• Vị trí IOL: yên, cân, lệch tâm, nằm trong bao TTT hay trên bao tr-ớc…
• Tình trạng bao sau TTT: trong hay đục, mức độ đục…