Phẫu thuật điều chỉnh cận thị cao đ-ợc tiến hành theo 4 cách: - Làm ngắn trục thị giác, trục nhãn cầu.
- Làm dẹt độ cong giác mạc.
- Đặt thủy tinh thể nhân tạo trên mắt còn thủy tinh thể.
- Lấy thủy tinh thể còn trong, đặt thủy tinh thể nhân tạo công suất thấp.
1.3.2.1. Các phẫu thuật tác động lên củng mạc: *Đai củng mạc, độn củng mạc:
Một phẫu thuật can thiệp trên củng mạc nhằm mục đích hạn chế sự kéo dài của trục nhãn cầu, phẫu thuật này đ-ợc biết đến từ n-ớc Nga và một số n-ớc Châu Âu khác từ giữa thế kỷ XX (Chvelov 1930, Fedorov 1945, Curtin 1960) bao gồm các loại phẫu thuật: đai củng mạc, đắp củng mạc hậu cực bằng collagen nhằm mục đích hạn chế sự giãn lồi quá mức của củng mạc, đặc biệt là vùng hậu cực. Tuy nhiên hiệu quả của ph-ơng pháp này không cao, có thể gây ra chèn ép thị thần kinh, mạch máu... Vì thế các phẫu thuật can thiệp trên trục nhãn cầu không đ-ợc phổ biến rộng rãi [51]. Ngày nay ph-ơng pháp đắp củng mạc bằng chất liệu collagen vẫn đ-ợc áp dụng khá phổ biến tại Nga để điều trị cận thị cao tiến triển, đặc biệt là cận thị ác tính.
1.3.2.2. Các phẫu thuật tác động lên giác mạc:
*Rạch giác mạc nan hoa: Do Bates khởi x-ớng từ năm 1984 và đ-ợc Fyodorov phát triển mạnh trong những năm 80 của thế kỷ XX. Nguyên lý là điều chỉnh độ cong của giác mạc thông qua các đ-ờng rạch hình nan hoa. Tại các đ-ờng rạch giác mạc bị yếu đi, vùng chu biên vồng cao hơn, còn vùng trung tâm bị dẹt lại. Đây là một ph-ơng pháp đơn giản, rẻ tiền nh-ng có một số nh-ợc điểm. Nó chỉ áp dụng cho cận thị < -6D [1]. Kết quả có 20% loạn thị do độ sâu
các đ-ờng rạch không đều, tỷ lệ thoái triển cao, tái phát đến 30% [39], có thể kèm theo các biến chứng nh- chói, lóa, sợ ánh sáng, chảy n-ớc mắt, sẹo giác mạc, chấn th-ơng do giác mạc mỏng, yếu tại các đ-ờng rạch.
*Cắt gọt giác mạc d-ới vạt: Là ph-ơng pháp đ-ợc Baraquer đ-a ra năm 1964 [1]. Nguyên tắc là cắt 1 vạt giác mạc phía tr-ớc, sau đó gọt mỏng và đ-ợc đặt trở lại nền giác mạc. Cần phải tính toán để điều chỉnh chính xác vạt cần đ-ợc đặt lại. Ph-ơng pháp đòi hỏi phẫu thuật viên phải đ-ợc đào tạo kỹ thuật, trang thiết bị đắt tiền, vạt giác mạc lệch tâm có thể gây song thị, nhìn lóa, loạn thị không đều, dị vật giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập d-ới vạt, đục mảnh ghép, phù giác mạc, hở vết mổ...
*Đặt thấu kính trong nhu mô giác mạc (Intrastromal corneal ring implantation): Các thấu kính trong nhu mô đ-ợc thử nghiệm với nhiều loại vật liệu PMMA, Silicon, Glyxerinmethacrylate... Tuy nhiên không loại vật liệu nào cho thấu kính an toàn và hiệu quả. Biến chứng th-ờng gặp nhất là làm mỏng phần giác mạc phía tr-ớc. Ưu điểm của ph-ơng pháp là phục hồi thị lực nhanh. Nh-ợc điểm là chỉ có khả năng chỉnh tật khúc xạ < -10D và có thể gây ra biến chứng phù, thẩm lậu giác mạc, nhiễm trùng [56]…
* Các phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer.
Hiện tại, 2 phẫu thuật chính đ-ợc sử dụng trong điều trị tật khúc xạ bằng laser excimer là Photo Refractive Keratectomy (PRK) và laser in Situ Keratomileusis (LASIK). Trong phẫu thuật PRK, lớp biểu mô giác mạc đ-ợc lấy đi, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên bề mặt giác mạc để làm thay đổi độ cong giác mạc. Còn trong phẫu thuật LASIK, ng-ời ta tạo một vạt giác mạc, lật lên, sau đó laser excimer sẽ tác động trực tiếp lên phần nhu mô của giác mạc để làm mỏng giác mạc. Sau khi laser bắn xong, vạt giác mạc đ-ợc đặt lại.
Cả 2 ph-ơng pháp phẫu thuật trên đều có mục đích làm thay đổi độ cong của giác mạc. Ng-ời ta điều trị cận thị bằng cách bắn laser excimer vào vùng
trung tâm giác mạc, làm cho giác mạc dẹt hơn. Khi đó, bán kính độ cong vùng trung tâm của giác mạc tăng lên, do vậy công suất khúc xạ giảm đi [16], [25]. Chỉ định của 2 ph-ơng pháp trên là cận thị d-ới -12D [16]. Vì chiều dày giác mạc trung bình 550à, vạt giác mạc dày 130-160 à, độ dày nền giác mạc tối thiểu còn lại sau LASIK là 250 à, mỗi D cận thị đ-ợc tiệt tiêu t-ơng ứng 13à nhu mô giác mạc đ-ợc loại bỏ.
Độ cận thị đ-ợc triệt tiêu tối đa = (độ dày giác mạc 550à- độ dày vạt giác mạc 160 à - độ dày nền giác mạc 250à) / độ dày mỗi D cận thị 13à ≤ -12D.
Ngày nay, ở phần lớn các n-ớc châu âu, Mỹ ng-ời ta không phẫu thuật Lasik cho bệnh nhân cận trên -12D. Chống chỉ định khi cận thị quá cao hoặc có chiều dày giác mạc mỏng, không đủ triệt tiêu hoàn toàn độ cận thị hoặc cận thị cao kèm theo loạn thị trên 5D [105], [116].
Một trong những nghiên cứu đầu tiên trên số l-ợng lớn bệnh nhân và thời gian theo dõi kéo dài là nghiên cứu của Davi S, Malcolm G, và John M [16]. Tiếp theo, có rất nhiều nghiên cứu của các tác giả khác về phẫu thuật PRK điều trị cận thị nh- Gartry (1992), Jackson (1996), Pallikaris (1996), Lee J (1998) [25]. Kết quả nghiên cứu của các tác giả trên đều cho thấy với nhóm cận thị cao (- 6D đến - 9D), kết quả về thị lực và khúc xạ sau mổ thấp hơn so với nhóm cận thị nhẹ và vừa. Trong quá trình nghiên cứu, các tác giả cũng nêu ra các biến chứng của phẫu thuật PRK nh- đục giác mạc gây giảm thị lực, nhìn loá, mức độ ổn định khúc xạ và thị lực ch-a cao, thời gian theo dõi sau mổ kéo dài [16], [42] … Các biến chứng này xuất hiện nhiều ở những tr-ờng hợp cận thị cao, do lớp tổ chức giác mạc bị cắt nhiều hơn. Cũng từ lý do trên, chỉ định của phẫu thuật PRK đ-ợc thu hẹp cho các tr-ờng hợp cận thị nhẹ và vừa. Ph-ơng pháp LASIK đã giúp giải quyết cơ bản những nh-ợc điểm của ph-ơng pháp PRK nhờ các -u điểm nh- không gây đục giác mạc, thị lực hồi phục nhanh sau mổ. Tại Việt Nam, năm 2000, Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Xuân Hiệp [16] lần đầu tiên báo cáo kết quả
điều trị tật khúc xạ (cận thị, viễn thị, loạn thị) bằng laser excimer trên 501 mắt của 260 bệnh nhân Việt Nam. Từ năm 2002, một số tác giả khác nh- Tôn Thị Kim Thanh, Cung Hồng Sơn, Vũ Thị Thái [21] , Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai [25] cũng công bố những kết quả điều trị cận thị bằng laser excimer...
Biến chứng của phẫu thuật LASIK là tạo vạt giác mạc lệch tâm, tạo vạt giác mạc không hoàn chỉnh, nhăn vạt [68]... Ngoài ra có thể gặp đứt cuống vạt giác mạc hay thủng vạt giác mạc do lỗi của dao mổ, phù hoặc tiêu bờ của vạt giác mạc, viêm giác mạc lớp tỏa lan [16], [42] ...
Nh- vậy, tất cả các ph-ơng pháp tác động vào giác mạc đều không thực hiện đ-ợc trong những tr-ờng hợp giác mạc mỏng. Hơn nữa, do hạn chế về bề dày giác mạc, tất cả các phẫu thuật này đều không triệt tiêu hoàn toàn khúc xạ trong tr-ờng hợp cận thị cao trên -12D.
1.3.2.3. Các phẫu thuật tác động lên thể thủy tinh:
Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh: *Phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo tiền phòng:
Ph-ơng pháp này do Strampeli khởi x-ớng từ năm 1953, sử dụng một IOL đặt ở góc tiền phòng để điều chỉnh tật khúc xạ [35], [63]. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng cao nh- phù, tổn th-ơng tế bào nội mô giác mạc, loạn d-ỡng giác mạc kéo dài, viêm màng bồ đào mãn tính, glôcôm, chấn th-ơng thể thủy tinh, lệch IOL .... khiến cho phẫu thật này bị rơi vào quên lãng [19], [113].
*Phẫu thuật cài thể thủy tinh nhân tạo vào mống mắt:
Năm 1974, Jan Worst (Mỹ) trong khi quan sát vận động co giãn của đồng tử đã phát hiện ra rằng: Khi đồng tử giãn, mống mắt ở bờ đồng tử sắp xếp thành nếp chồng lên nhau, phần chu vi mống mắt hoàn toàn không thay đổi vị trí [19]. Sự phát hiện này đã giúp Jan Worst nghĩ ra một dạng IOL tiền phòng mới có 2 càng (dạng càng cua) cài vào nhu mô mống mắt phần chu biên. Với dạng IOL
mới của Jan Worst, tình trạng cản trở điều tiết đồng tử đ-ợc khắc phục cũng nh- vùng góc tiền phòng hoàn toàn đ-ợc giải phóng [91]. Kết quả này đã khuyến khích các nhà khoa học mở rộng phạm vi ứng dụng của IOL dạng càng cua, nhất là trong lĩnh vực điều trị tật khúc xạ. Từ đó, rất nhiều nghiên cứu thiết kế ra các mẫu IOL dạng càng cua khác nhau nh- mẫu của Worst, mẫu Artisan, mẫu Verisyre [37], [53]. Kính phân kỳ đ-ợc đặt trong mắt làm giảm khoảng cách từ quang tâm của kính đến tiêu điểm của nhãn cầu. Nhờ đó quang sai giữa kính và hệ thống thấu kính nhãn cầu giảm [95]. Ưu điểm này giúp cho đa số bệnh nhân sau phẫu thuật có khả năng nhìn rất rõ nét, bờ của hình ảnh không bị nhoè, mờ. Nh-ợc điểm của ph-ơng pháp là nếp mống mắt kẹt vào càng IOL có khả năng bị thoái hoá teo, dẫn đến xếch đồng tử, mất sắc tố mống mắt, xuất huyết tiền phòng, phù giác mạc, tổn th-ơng tế bào nội mô giác mạc, tăng nhãn áp, đục thể thủy tinh do sang chấn khi phẫu thuật, viêm nhiễm... Ph-ơng pháp này chống chỉ định khi cận thị cao có dấu hiệu đục TTT hoặc có độ sâu tiền phòng d-ới 3mm [41], [74], [90], [106].
*Đặt IOL hậu phòng trên mắt còn TTT (phakic):
Ph-ơng pháp này đ-ợc tiến hành từ năm 1993, do nhiều tác giả thực hiện đồng thời [36], [58], [59]. Ưu điểm của ph-ơng pháp là phù hợp sinh lý , kỹ thuật t-ơng đối đơn giản, áp dụng đ-ợc khi cận thị cao, phối hợp loạn thị, giác mạc mỏng..., thể thủy tinh tự nhiên đ-ợc bảo tồn và vẫn duy trì khả năng điều tiết, kết quả khúc xạ đ-ợc cải thiện [77], [105]. Nh-ợc điểm chính của ph-ơng pháp này là giá thành cao, có một số biến chứng nh-: đục bao tr-ớc thể thủy tinh, tăng nhãn áp, viêm nhiễm... Chống chỉ định khi cận thị có kèm theo đục TTT, độ sâu tiền phòng d-ới 3mm [22], [40], [54], [55], [117].
Phẫu thuật lấy TTT, đặt IOL công suất phù hợp :
Từ những năm 1950, Fukala [129] là ng-ời đầu tiên nghĩ đến phẫu thuật lấy thủy tinh thể để điều chỉnh cận thị , nh-ng chỉ những năm gần đây cùng với
sự phát triển của các kỹ thuật mổ thủy tinh thể, đặc biệt là kỹ thuật dùng siêu âm tán nhuyễn thể thủy tinh (phacoemulsification), với những tiến bộ của dịch nhầy... độ an toàn của ph-ơng pháp lấy thủy tinh thể sớm đặt thủy tinh nhân tạo công suất thấp để điều trị cận thị cao tăng lên rất nhiều và ph-ơng pháp này đ-ợc áp dụng phổ biến trên thế giới. Ph-ơng pháp mổ lấy thể thủy tinh còn trong ở bệnh nhân bị cận thị cao là một kỹ thuật dễ thực hiện, nhanh, có thể tiên liệu đ-ợc kết quả và đạt đ-ợc khúc xạ ổn định sau phẫu thuật [46], [47], [62]. Thủy tinh thể đ-ợc lấy ra và thay thế bằng thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp một cách dễ dàng và an toàn, cho kết quả quang học tốt, không gây ra loạn thị không đều sau phẫu thuật. Theo Colin J [49] kết quả đạt đ-ợc sau phẫu thuật có 53,8% khúc xạ < ±1D. Ngoài ra, ph-ơng pháp lấy thể thủy tinh còn trong đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng có kết quả trong các tr-ờng hợp cận thị cao, giảm thị lực nặng, đeo kính tăng đ-ợc thị lực rất ít [127].
Nh-ợc điểm của ph-ơng pháp này là mắt mất thủy tinh thể, không điều tiết đ-ợc [89]. Ngày nay, ng-ời ta có thể đặt IOL đa tiêu cự hoặc IOL có khả năng điều tiết. Ph-ơng pháp này có thể gặp một số biến chứng nh- đục bao sau TTT, rách bao sau TTT, bong võng mạc [33], [66]. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng kết quả của ph-ơng pháp này đem lại nhiều lợi ích hơn là nguy cơ. Gần đây, những tiến bộ trong phẫu thuật mổ thủy tinh thể bằng ph-ơng pháp phaco đã phát triển v-ợt bậc, làm giảm tỷ lệ biến chứng xuống rất nhiều nên tỷ lệ bong võng mạc sau mổ thể thủy tinh ở mắt cận thị cao không có sự khác biệt so với nhóm cận thị cao không đ-ợc mổ [60], [102].
Bellucci [38] và cộng sự cho rằng lấy thủy tinh thể còn trong đặt thủy tinh thể nhân tạo có ích trong điều trị cận thị cao cho bệnh nhân lớn tuổi, phẫu thuật này không chỉ cải thiện thị lực nhìn xa mà còn làm giảm nguy cơ glôcôm góc đóng do thủy tinh thể phát triển to hơn. Trên những bệnh nhân không còn điều tiết thì phẫu thuật này tốt hơn nhiều so với đặt thủy tinh thể nhân tạo tiền phòng trên mắt còn thể thủy tinh. Lý do là đặt IOL trên mắt còn TTT có thể gây đục
thủy tinh thể thứ phát. Vì thế, ph-ơng pháp mổ lấy thủy tinh thể sớm, đặt thủy tinh thể nhân tạo có công suất thấp ngày càng đ-ợc các bác sĩ nhãn khoa áp dụng rộng rãi [67].
Lịch sử sử dụng các chất liệu để làm IOL cũng thay đổi liên tục do tính năng và những -u nh-ợc điểm của các chất liệu này:
*IOL chất liệu Polymethylmethacrylat (PMMA)
Ngay từ năm 1949, H.Ridley nhận thấy những mảnh Plexiglas (Polymethylmethacrylate - PMMA) dung nạp tốt trong mắt của các phi công Anh, sau khi bị chấn th-ơng xuyên. Từ đó chất liệu này đ-ợc ứng dụng làm chất liệu IOL cho đến tận ngày nay. Theo Apple có thể chia IOL cứng thành 4 thế hệ [31]:
Thế hệ I: từ 1949 đến 1954: chủ yếu là IOL theo mô hình của Ridley. Đó
là IOL hậu phòng 2 mặt lồi bằng PMMA không có càng. Kết quả lâm sàng khá khiêm tốn, do hạn chế về kỹ thuật chế tạo, dụng cụ phẫu thuật và những hiểu biết ch-a đầy đủ về sinh lý nhãn cầu ở giai đoạn này.
Thế hệ II: 1952 - 1962: IOL tiền phòng. Baron A đặt IOL tiền phòng đầu
tiên vào 1952. Thoạt đầu IOL có 3 - 4 càng cứng, sau đó đổi thành càng mềm bằng Soupramid (1956). Các biến chứng xảy ra liên quan với tiếp xúc giữa IOL và nội mô giác mạc, với quá trình thoái hoá thủy phân của càng IOL.
Thế hệ III: 1963 - 1970: IOL tựa vào mống mắt (“iris-suppported”) phát triển, trở thành IOL phổ biến nh- Binkhorst d-ới tên gọi B2 và B4. Biến chứng của nó là nguyên nhân hàng đầu của ghép giác mạc trong những năm 1970 - 80, dẫn tới việc từ bỏ loại IOL này.
Thế hệ IV: từ 1975 tới nay. Càng IOL đầu tiên đ-ợc sản xuất bằng
propylène, sau đó bằng PMMA. Thiết kế IOL tiền phòng và hậu phòng phát triển song song với kỹ thuật mổ TTT. Hiện nay, loại IOL này đ-ợc sử dụng phổ biến trên thế giới.
Polyméthylméthacrylate (PMMA) là một dẫn xuất của polyacrylique. Các đặc tính quang học và sinh hóa của PMMA là chất liệu tiêu chuẩn để sản xuất IOL. Đó là tính biến hình, trong suốt và không màu. Chỉ số khúc xạ là 1,49 - 1,50 và độ xuyên qua của ánh sáng là 92%. Có thể trùng hợp với chromophore (để lọc tia UV), rất dễ nhuộm màu. PMMA cứng ở nhiệt độ môi tr-ờng, nhiệt độ nóng chảy là 1050 C, trọng l-ợng riêng 1,19 g/cm3, t-ơng đối kỵ n-ớc, với cung tiếp xúc 700 và chỉ số ngậm n-ớc là 0,25% (sau 24h ngâm n-ớc ở 200 C), không