1.2.2.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp
Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng cho kết quả tƣơng tự với các nghiên cứu trên Thế giới. Phần lớn NKHHC ở trẻ em là do virus gây ra. Các virus này có ái lực với đƣờng hô hấp, khả năng lây lan của virus rất dễ dàng, tỷ lệ ngƣời lành mang virus cao, khả năng miễn dịch với virus ngắn và yếu. Các loại virus thƣờng gặp gây bệnh NKHHC là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm, adenovirus, rhinovirus, virus đƣờng ruột [14], [47].
Việt Nam là nƣớc đang phát triển, vi khuẩn vẫn đóng vai trò quan trọng trong việc gây bệnh NKHHC ở trẻ em. Các vi khuẩn thƣờng gặp là phế cầu
(Streptococcus pneumoniae), Haemophilus influenzae, Clamydia, Mycoplasma,
tụ cầu, liên cầu, vi khuẩn đƣờng ruột...và các vi khuẩn khác. Viêm phổi do
Clamydia hay gặp ở trẻ dƣới 6 tháng tuổi. Viêm phổi do Pneumocystis có thể gặp ở trẻ suy dinh dƣỡng và trẻ bị HIV/AIDS. Vi khuẩn có thể có sẵn trong mũi, họng gặp điều kiện thuận lợi có thể gây bệnh hoặc vi khuẩn từ ngoài xâm nhập vào đƣờng hô hấp, nó gây bệnh trên cơ sở sức đề kháng của cơ thể bị giảm sút [18], [14], [47], [56]. Nghiên cứu của Trần Thị Biển (1997) và Phan Lê Thanh Hƣơng (2004) cho thấy, vi khuẩn gây bệnh NKHHC chủ yếu là Staphylococcus aureus, Streplococcus pneumonia, Haemophilus influenzae
[10], [39]..
Ngoài các nguyên nhân nhƣ virus, vi khuẩn, nấm... thì bệnh Lao cũng là căn nguyên gây nên viêm phổi ở trẻ em [31], [42], [43], [44].
Loại virus nguy hiểm gần đây đối với con ngƣời nói chung và trẻ nhỏ nói riêng đó là H5N1 và H1N1. Đặc điểm của virus H5N1 là bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh, khi mắc bệnh thƣờng có các biểu hiện sốt, có các triệu chứng hô hấp và có yếu tố dịch tễ, không đáp ứng với các phƣơng pháp điều trị thông thƣờng và có tỷ lệ tử vong cao [23]. Đối với H1N1 có khả năng lây lan rất nhanh, khi mắc bệnh này bệnh nhân thƣờng có triệu chứng cúm nhƣ ho, sốt, đau đầu, viêm mũi, viêm phổi, bệnh tiến triển nhanh, không hỗ trợ kịp thời có thể dẫn đến suy hô hấp và tử vong [33].
1.2.2.2. Yếu tố nguy cơ đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp
Ở Việt Nam, mặc dù tử vong do viêm phổi ở trẻ em dƣới 5 tuổi đã có chiều hƣớng giảm, nhƣng ở những vùng khó khăn, vùng sâu, vùng xa viêm phổi vẫn là nguyên nhân cao nhất trong tử vong trẻ em và các yếu tố nguy cơ cũng tƣơng tự nhƣ nghiên cứu trên thế giới.
* Yếu tố về sinh học, môi trường tự nhiên - xã hội
Do trẻ càng nhỏ tuổi càng dễ bị NKHHC, đặc biệt là trẻ nhỏ dƣới 1 tuổi. Cân nặng lúc sinh thấp, đẻ non, hoặc suy dinh dƣỡng bào thai, trẻ suy dinh dƣỡng, còi xƣơng, thiếu vitaminA hay nhà ở chật chội, ẩm thấp, ảnh hƣởng khói bếp, khói thuốc lá trong nhà có thể làm tỷ lệ mắc bệnh NKHHC tăng lên rõ rệt. Thời tiết khí hậu thay đổi: NKHHC thƣờng gặp nhiều về mùa đông - xuân và những tháng chuyển mùa. Ngoài ra, CBYT chƣa thực hiện xử trí đúng trẻ mắc NKHHC theo phác đồ quy định, đặc biệt là sử dụng thuốc kháng sinh. Hiểu biết về các dấu hiệu, cách chăm sóc NKHHC trẻ em của cộng đồng nói chung và bà mẹ có con nhỏ dƣới 5 tuổi nói riêng còn hạn chế, do đó các bà mẹ hoặc ngƣời chăm sóc trẻ phát hiện các dấu hiệu của bệnh chậm nên khi chuyển đến cơ sở y tế trẻ đã trong tình trạng bệnh rất nặng, nhiều bà mẹ tự ý dùng thuốc kháng sinh cho trẻ mà không có chỉ định của CBYT [22], [47]. Nghiên cứu về nguyên nhân tử vong của trẻ do viêm phổi ở vùng Đồng Bằng Sông Hồng cho thấy, có nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến tử vong của trẻ nhƣ điều kiện kinh tế, xã hội, phong tục tập quán, dân trí... Nhƣng chủ yếu là trẻ không đến cơ sở y tế kịp thời, trẻ đến cơ sở y tế nhƣng không đƣợc điều trị đúng đắn. Kết quả nghiên cứu đã cho thấy 5,6 % trƣờng hợp đến trạm y tế trong tình trạng bệnh rất nguy kịch, 39,5 % đến khi bệnh đã nặng, chỉ có 28,8 % bệnh còn nhẹ khi mới mắc. Điều đáng lƣu ý là 26,1 % trẻ chết tại nhà, không đƣợc điều trị hoặc gia đình tự chữa [56].
Nguyễn Thanh Hà (2002), nghiên cứu nguy cơ dinh dƣỡng liên quan đến NKHHC ở trẻ em dƣới một tuổi và một số giải pháp can thiệp ở một số xã thuộc tỉnh Hà Tây, Hải Dƣơng, Hà Nội, đã đƣa ra kết luận: trẻ không đƣợc bú sữa mẹ, trẻ suy dinh dƣỡng, trẻ có cân nặng khi sinh thấp, có nguy cơ bị nhiễm khuẩn hô hấp cao gấp 1,6 đến 2 lần (p < 0,01) so với trẻ bình thƣờng [32].
Nghiên cứu của Hà Văn Thiệu và cộng sự (2003) về một số yếu tố nguy cơ chủ yếu đến NKHHC ở trẻ dƣới 5 tuổi ở Thừa Thiên Huế cho thấy, phơi nhiễm khói thuốc lá, suy dinh dƣỡng, thiếu sữa mẹ, ăn sam sớm, nghèo đói...là các yếu tố nguy cơ đến NKHHC của trẻ (p < 0,05) [58].
Năm 2002, Hàn Trung Điền: nghiên cứu NKHHC ở trẻ dƣới 1 tuổi tại cộng đồng và tác động của TT - GDSK tại Bắc Giang, Hà Tĩnh, Quảng Trị. Kết quả cho thấy, nhóm trẻ nuôi không hoàn toàn bằng sữa mẹ có tỷ lệ lƣợt mắc viêm phổi (22,8 %) cao hơn nhóm nuôi hoàn toàn bằng sữa mẹ (19,7 %) với (p< 0,05). Khả năng nhận biết dấu hiệu NKHHC của bà mẹ còn hạn chế. Đa số bà mẹ chỉ biết dấu hiệu ho, sốt, mệt mỏi, dấu hiệu thở nhanh, khó thở còn ít đƣợc bà mẹ biết. Nguyên nhân cơ bản là do bà mẹ không đƣợc truyền thông, ít đƣợc tiếp cận thông tin, nhiều bà mẹ tự mua kháng sinh để chữa cho trẻ và không biết cho con uống thêm nƣớc khi con mắc NKHHC, một số bà mẹ chỉ đƣa trẻ mắc NKHHC đến cơ sở y tế (CSYT) khi tự chữa tại nhà không khỏi. Giới tính của trẻ, trình độ học vấn của mẹ, nghề nghiệp của mẹ, số con trong gia đình và tuổi của mẹ chƣa thấy có mối liên quan đến NKHHC của trẻ, với p > 0,05) [30].
* Yếu tố về hệ thống y tế
Năm 2007, theo báo cáo của một số tỉnh nhƣ: Hà Tĩnh, Bắc Giang, Phú Thọ, Hà Nam, Đã Nẵng cho biết, trong thời gian dài chƣơng trình phòng chống NKHHC trẻ em hầu nhƣ không hoạt động, không có kinh phí, không cung ứng thuốc và trang thiết bị, không đào tạo, tập huấn đƣợc cho CBYT xã, NVYTTB về kiến thức, kỹ năng xử trí trẻ NKHHC và kỹ năng TT - GDSK, sử dụng kháng sinh không đúng trong điều trị tại các cơ sở y tế (trẻ ho, sốt đơn thuần còn dùng kháng sinh nhiều), không tổ chức giám sát, vì vậy huấn luyện tại chỗ hầu nhƣ không thực hiện đƣợc. Ngƣời nuôi trẻ thiếu hiểu biết về bệnh tật và cách nuôi dƣỡng trẻ khi bị bệnh. Đặc biệt thói quen dùng kháng
sinh khi trẻ chỉ có ho, sốt đơn thuần hoặc đau họng là rất phổ biến. Nhiều khi các bà mẹ tự ý mua thuốc điều trị cho con, không tuân theo hƣớng dẫn của CBYT [2], [3], [4], [5], [6], [8], [9].
* Yếu tố về kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của bà mẹ
Lê Thị Nga và cộng sự (1995) tiến hành điều tra kiến thức các bà mẹ dân tộc Sán Dìu, H’Mông về bệnh NKHHC trẻ em tại xã Nam Hòa - Đồng Hỷ - Thái Nguyên và Cán Tỷ- Quản Bạ - Hà Giang đã đánh giá thực trạng kiến thức của các bà mẹ về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp nhìn chung còn hạn chế, đặc biệt các bà mẹ dân tộc H’Mông có kiến thức kém hơn các bà mẹ dân tộc Sán Dìu. Cụ thể là: không biết xử trí khi trẻ bị ho đơn thuần: 65,85 % (H’Mông) so với 60,4 % (Sán Dìu), không biết các dấu hiệu sớm của viêm phổi: 100 % (H’Mông) so với 55,06 % (Sán Dìu), không biết đƣợc sự nguy hiểm của viêm phổi: 94,31% (H’Mông) so với 55,06 % (Sán Dìu), không biết sử dụng kháng sinh khi trẻ bị viêm phổi: 91,13 % (H’Mông) so với 58,99 % (Sán Dìu), không biết các triệu chứng cần thiết để đƣa trẻ đến viện: 100 % (H’Mông) so với 37,64 % (Sán Dìu) [45].
Nguyễn Thị Thanh Hƣơng và cộng sự (2008), nghiên cứu thực hành chăm sóc tại nhà trẻ dƣới 5 tuổi bị NKHHC của các bà mẹ tại huyện Quảng Trạch, Quảng Bình cho thấy, tỷ lệ các bà mẹ có kiến thức tốt về NKHHC còn thấp (34 %) [40].
Tóm lại: Các nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam đã đề cập đến một số yếu tố nguy cơ dẫn đến NKHHC nhƣ: môi trƣờng tự nhiên xã hội, hệ thống y tế, kiến thức; thái độ; thực hành của bà mẹ và yếu tố sinh học. Nhƣng ở khu vực miền núi còn ít nghiên cứu đề cập đến, đây cũng là vấn đề mà chúng tôi cần suy nghĩ và quan tâm.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Bà mẹ có con dƣới 5 tuổi - Trẻ em dƣới 5 tuổi
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian: Từ tháng 11 /2012 đến 9 /2013
- Địa điểm nghiên cứu: Huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
Sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả và nghiên cứu bệnh chứng: áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả để đánh giá thực trạng NKHHCT và nghiên cứu bệnh chứng để xác định các yếu tố nguy cơ đến NKHHCT.
Tiến hành mô tả theo phƣơng pháp khám lâm sàng để đánh giá thực trạng NKHHC và phân tích một số chỉ số: điều kiện vệ sinh nhà ở, tiêm chủng, cai sữa của trẻ, kiến thức; thái độ; thực hành (KAP) của bà mẹ tại cộng đồng để xác định một số yếu tố nguy cơ đến NKHHCT.
Sơ đồ 2.1. Tổ chức nghiên cứu thực trạng và phân tích tình hình nhiễm khuẩn hô hấp dƣới cấp với yếu tố nguy cơ
Trẻ đƣợc chọn vào nghiên cứu
B bà
Điều tra cắt ngang
Đánh giá thực trạng NKHHCT của trẻ dƣới 5 tuổi
Nghiên cứu ngang, mô tả Nhóm trẻ mắc NKHHCT Nhóm trẻ không mắc NKHHCT NC bệnh chứng Nhóm trẻ có
yếu tố nguy cơ không có yếu Nhóm trẻ tố nguy cơ Nhóm trẻ có yếu tố liên nguy cơ Nhóm trẻ không có yếu tố nguy cơ ơ So sánh
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu mô tả
1. Sử dụng phƣơng pháp điều tra cắt ngang để mô tả thực trạng tình hình NKHHCT tại cộng đồng nghiên cứu [19]
* Cỡ mẫu nghiên cứu mô tả, được tính theo công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỷ lệ trong quần thể [37].
2 2 1 2 p 1 p n Z p.
Trong đó: n: cỡ mẫu cần có; Z (1- /2): Hệ số giới hạn tin cậy với = 0,05 1
2
1,96
Z
- Cỡ mẫu mô tả cho trẻ:
p: tỷ lệ trẻ dƣới 5 tuổi mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp = 40,7% [60]. q: 1- p = 0,59
ε: sai số mong muốn, độ chính xác tƣơng đối, chọn ε = 0,1 của tỷ lệ p Thay vào công thức ta có: n = 553 trẻ
Cỡ mẫu tối thiểu cần đạt trong nghiên cứu mô tả là 553 trẻ. Thực tế chúng tôi điều tra đƣợc 673 trẻ.
2.3.2. Nghiên cứu bệnh chứng
Nhóm bệnh: Trẻ dƣới 5 tuổi mắc NKHHCT
Nhóm chứng: Trẻ dƣới 5 tuổi không mắc NKHHCT Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức sau: [37].
1 1 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 p p p p n z Ln
n: Cỡ mẫu cần có ở mỗi nhóm Zα/2: Hệ số giới hạn tin cậy = 1,96
p1: Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh.
Theo 1 nghiên cứu trƣớc đây thì tỷ lệ trẻ cai sữa không đúng thời gian ở nhóm bệnh.
p1 = 0,605 (60,5%) [60].
p2: Tỷ lệ cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ ở nhóm chứng. Theo 1 nghiên cứu trƣớc đây thì tỷ lệ trẻ cai sữa không đúng thời gian ở nhóm chứng.
P2 = 0,50 (50%) [60].
ε: Mức độ chính xác mong muốn: ε =0,33
Thay vào công thức trên tính đƣợc cỡ mẫu: n = 197 trẻ
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu chủ đích: tại 2 xã Lƣơng Phong và Hoàng Vân Huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang
- Lập danh sách các xã, thị trấn trong toàn huyện và chọn ngẫu nhiên 2 xã để điều tra hộ gia đình và khám trẻ (xã Lƣơng Phong và xã Hoàng Vân). Chọn ngẫu nhiên bằng phƣơng pháp bốc thăm.
- Với mẫu nghiên cứu mô tả: lập danh sách trẻ dƣới 5 tuổi trong 2 xã nghiên cứu, thông qua sổ theo dõi của trạm y tế, tổng số có 2021 trẻ. Nhóm nghiên cứu tiến hành điều tra theo phƣơng pháp ngẫu nhiên đơn hệ thống. dựa theo danh sách trên tổng số có 2021 trẻ, cỡ mẫu cần nghiên cứu là 553 trẻ, vậy khoảng cách mẫu: k = 2021: 553 = 3,6 trẻ --> Kết quả thu đƣợc 673 trẻ vào diện nghiên cứu theo khoảng cách mẫu.
- Với nghiên cứu bệnh - chứng: theo tỷ lệ 1 bệnh, 2 chứng. Theo phƣơng pháp ngẫu nhiên đơn chọn 197 trẻ mắc NKHHCT vào nhóm bệnh và 394 trẻ không mắc NKHHCT và nhóm chứng.
2.5. Các chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Chỉ số về thông tin chung của đối tượng nghiên cứu, tình hình kinh tế văn hóa xã hội của các hộ gia đình.
- Hộ nghèo ở nông thôn: Thu nhập bình quân từ 400.000 đồng/ ngƣời /tháng (4.800.000 đồng/ngƣời/năm) trở xuống [25].
- Hộ không nghèo ở nông thôn: Thu nhập bình quân từ 400.000 đồng/ngƣời/tháng(4.800.000 đồng/ngƣời/năm) trở lên [25].
- Dân tộc.
- Nghề nghiệp của bà mẹ.
- Trình độ học vấn của các bà mẹ có con dƣới 5 tuổi. + Mù chữ: là những ngƣời không biết đọc, biết viết.
+ Biết đọc, biết viết là những ngƣời học chƣa hết lớp 4/10 hoặc 5/12. + Tiểu học là những ngƣời đã học hết lớp 4/10 hoặc 5/12.
+ Trung học cơ sở là những ngƣời đã học hết lớp 7/10 hoặc lớp 9/12. + Phổ thông trung học là những ngƣời đã học hết lớp 10/10 hoặc lớp12/12 (Có bằng tốt nghiệp cấp III).
2.5.2. Chỉ số về tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ
- Tỷ lệ NKHHCT của trẻ dƣới 5 tuổi tại các điểm nghiên cứu.
- Phân bố tỷ lệ NKHHCT trẻ em dƣới 5 tuổi theo phân loại của WHO gồm có 3 loại [16], [17], [18].
+ Không viêm phổi: Ho hoặc cảm lạnh. + Viêm phổi.
+ Viêm phổi nặng hoặc bệnh rất nặng.
- Tỷ lệ NKHHCT của trẻ dƣới 5 tuổi theo các nhóm tuổi: Tỷ lệ NKHHC trẻ em theo các nhóm tuổi: cách tính tuổi theo quy ƣớc của WHO [12].
- Tỷ lệ NKHHCT của trẻ em dƣới 5 tuổi theo giới.
- Tỷ lệ NKHHCT của trẻ em dƣới 5 tuổi theo nghề nghệp mẹ. - Tỷ lệ NKHHC theo học vấn mẹ.
- Tỷ lệ NKHHC theo nghề nghiệp mẹ. - Tỷ lệ NKHHC theo tình trạng nhà. - Tỷ lệ NKHHC theo kinh tế hộ gia đình
- Tỷ lệ NKHHC theo hộ gia đình có ngƣời hút thuốc lá, thuốc lào trong nhà. - Tỷ lệ NKHHC theo hộ gia đình có bếp đun nấu hàng ngày trong nhà. - Tỷ lệ NKHHC ở gia đình có chuồng gia súc gần nhà, xa nhà.
2.5.3. Chỉ số về các yếu tố nguy cơ đến nhiễm khuẩn hô hấp cấp của trẻ
- Mối liên quan giữa các mức độ kiến thức về chăm sóc trẻ của bà mẹ với NKHHCT.
- Mối liên quan giữa các mức độ học vấn của bà mẹ với NKHHCT. - Mối liên quan giữa các loại nhà với NKHHCT.
- Mối liên quan giữa tình trạng nhà với NKHHCT.
- Mối liên quan giữa bếp đun nấu trong nhà với NKHHCT.
- Mối liên quan giữa khoảng cách chuồng gia súc với NKHHCT. - Mối liên quan giữa gia đình có ngƣời hút thuốc với NKHHCT. - Mối liên quan giữa thời gian cai sữa của trẻ với NKHHCT. - Mối liên quan giữa tình trạng tiêm chủng của trẻ với NKHHCT - Mối liên quan giữa cân nặng khi sinh thấp của trẻ với NKHHCT - Mối liên quan giữa các mức độ học vấn của bà mẹ với NKHHCT.
2.5.4. Phân loại các yếu tố nguy cơ theo mô hình hồi quy logistic
Dựa vào OR hiệu chỉnh để xác định độ mạnh của yếu tố nguy cơ và loại