Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đã được áp dụng từ thế kỷ 19. Hutchison
đã công bố từ năm 1871, năm 1885 Trever báo cáo 33 trường hợp lồng ruột được phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong cao 73% [39].
Đối với lồng ruột ở trẻ trên 24 tháng tuổi, một số tác giả cho rằng thường có nguyên nhân thực thể do đó nên chỉ định phẫu thuật để giải quyết nguyên nhân [9]. Theo Nguyễn Thanh Liêm, trong 27 trường hợp lồng ruột ở trẻ từ 26 tháng đến 13 tuổi, có 21 bệnh nhân có manh tràng di động, 4 BN có u đại tràng, 1 BN có túi thừa Meckel, 1 BN lồng ruột do dây chằng, tất cả BN đều được phẫu thuật cho kết quả tốt, không có tử vong và biến chứng sau mổ [10].
Theo Turner D., chỉ có 22% các trường hợp lồng ruột ở trẻ lớn là có nguyên nhân thực thể [54]. Theo Nguyễn Đức Thắng, có 23% (3/13 BN) các trường hợp lồng ruột ở trẻ trên 2 tuổi được tìm thấy nguyên nhân trong mổ [20]. Do đó các tác giả cho rằng lồng ruột ở trẻ lớn nên được điều trị như trẻ nhũ nhi, phẫu thuật chỉ đặt ra khi tháo lồng không mổ thất bại hoặc tìm thấy nguyên nhân hoặc có chống chỉ định của tháo lồng không mổ [20], [39], [41], [36], [54].
Theo Schuh S., nguyên nhân gây lồng ruột thường được tìm thấy ở trẻ trên 6 tuổi, do đó tác giả cho rằng chỉ nên chỉ định phẫu thuật rộng rãi ở nhóm tuổi này [46].
1.4.2.1. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật mở
Phẫu thuật mở thường áp dụng trong trường hợp lồng ruột có chống chỉ định với tháo lồng bằng hơi, tháo lồng bằng hơi thất bại, có biểu hiện viêm phúc mạc, sốc, tai biến thủng ruột khi tháo lồng, lồng ruột có nguyên nhân [20].
Đường rạch thường sử dụng là đường ngang trên hoặc dưới rốn bên phải, hoặc đường dọc giữa trên rốn. Tùy vào vị trí khối lồng mà có thể lựa chọn đường rạch, với đường rạch ngang trên hoặc dưới rốn có thể vào trực tiếp vị trí khối lồng, trong trường hợp cho phép có thể xử trí khối lồng mà không cần đưa ra bên ngoài. Với những đường rạch này có thể mở rộng khi cần thiết. Đối với đường dọc giữa khi xử trí khối lồng phải đưa ra ngoài ổ
bụng. Hiện nay nhờ hỗ trợ của phẫu thuật nội soi những trường hợp nội soi thất bại phải chuyển mổ mở thì chỉ cần kết hợp thêm đường rạch nhỏ ở HCP [39].
Sau khi vào ổ bụng khối lồng sẽ được tháo trực tiếp bằng tay. Khối lồng được đẩy ngược từ đầu khối lồng ngược chiều nhu động ruột. Hầu hết các tác giả đều chỉ định cắt bỏ ruột thừa sau khi tháo lồng thành công, đăc biệt những trường hợp đường mổ nằm ở HCP [39], [36]. Theo Paul M.C (2011) mạch máu nuôi ruột thừa thường bị tắc sau tháo lồng nên cắt ruột thừa là cần thiết [39].
Một số tác giả đề xuất sau khi tháo lồng thành công để giảm tỷ lệ lồng ruột tái phát, đoạn cuối hồi tràng sẽ được cố định vào manh tràng [36]. Tuy nhiên một số tác giả khác thấy kỹ thuật này là không cần thiết. Theo Nguyễn Thanh Liêm, đối với LR ở trẻ trên 24 tháng, khi phẫu thuật nên cố định manh tràng vào thành bụng và cắt ruột thừa [9], [10].
Sau khi tháo khối lồng nếu ruột tím có thể đắp gạc tẩm huyết thanh ấm và phong bế Novocain gốc mạc treo sau đó chờ từ 10 - 15 phút, nếu không hồng trở lại phải cắt đoạn ruột. Hầu hết các tác giả đều tán thành cắt nối ruột được chỉ định khi: đoạn ruột thiếu máu không hồi phục, lồng ruột có nguyên nhân, lồng phức tạp không tháo được. Phần lớn các trường hợp đều được nối ruột ngay. Hiện nay, khâu nối ruột trong vùng vô mạch không phải là chống chỉ định tuyệt đối [8]. Đối với thủng ruột trong quá trình bơm hơi tháo lồng, phần lớn lỗ thủng gặp ở đoạn ruột hoại tử hoặc bơm áp lực quá lớn. Theo Karl L.W (2006) có chỉ định cắt đoạn ruột bị thủng [36]. Hiện nay nếu tình trạng ổ bụng cho phép vẫn có thể khâu lỗ thủng, nếu ổ bụng nhiễm trùng nặng thì đưa hai đầu ruột ra làm hậu môn nhân tạo kiểu Mickulicz [8], [39], [36].
1.4.2.2. Điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật nội soi(PTNS)
Ban đầu, phẫu thuật nội soi chỉ được sử dụng để đánh giá khả năng thành công của phương pháp điều trị không phẫu thuật hoặc chẩn đoán xác định lồng
ruột để phẫu thuật mở [20]
Trong kỹ thuật phẫu thuật nội soi sử dụng ba kênh thao tác (một ở rốn và hai kênh còn lại bên trái) khối lồng được tháo qua dụng cụ nội soi bằng cách nong rộng cổ khối lồng và kéo đoạn ruột bị lồng ra. Do vậy nhược điểm của PTNS là tháo lồng khó hơn và không có cảm giác xúc giác bằng tay khi kiểm tra ruột (hình 2.2)
Phẫu thuật nội soi trong lồng ruột thường được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân tháo lồng bằng hơi thất bại nhưng không có biến chứng, và đến trước 24 giờ, lồng ruột tái phát nhanh hoặc tái phát nhiều lần [20], [25]. Tuy vậy, chỉ định cho phương pháp này vẫn chưa được thống nhất.
Theo nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi không áp dụng được hoặc ít hiệu quả trong trương hợp lồng ruột có nguyên nhân hoặc phải cắt nối ruột [20], [29]. Tuy vậy cũng có nhiều báo cáo cho rằng với những trường hợp này thì PTNS vẫn có thể được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ kết hợp với một đường mở nhỏ ở rốn.
Năm 2007, Rahul J.A đã báo cáo 1 trường hợp 13 tuổi lồng ruột tái phát do bệnh Crohn đã được phẫu thuật nội soi thành công [34].
Năm 2007, Chan Hon Chui báo cáo 16 trẻ LR được PTNS thành công ở 12 trường hợp, trong đó có 5 trẻ phát hiện có nguyên nhân và đã được cắt đoạn ruột có nguyên nhân qua lỗ mở nhỏ ở rốn [32].
Năm 2009, Fraser J.D báo cáo 22 trẻ LR được PTNS tỷ lệ thành công là 91%, trong đó có 9 trẻ phát hiện có nguyên nhân gây lồng ruột và 7 trẻ phải cắt nối ruột đều được thực hiện qua lỗ mở nhỏ ở rốn [43].
Đối với lồng ruột tái phát, hiện nay chỉ định phẫu thuật giống như lồng ruột lần đầu [41].
Đa số các tác giả cho rằng PTNS không áp dụng trong những trường hợp: bệnh nhân sốc, có biểu hiện viêm phúc mạc và thủng ruột [20], [22], [29], [40].
1.4.2.3. Kết quả sau mổ
Phẫu thuật điều trị lồng ruột được áp dụng từ đầu thế kỷ 20 nhưng tỷ lệ tử vong rất cao, năm 1922 là 47%, năm 1947 là 27% [39]. Ngày nay nhờ sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán sớm cũng như kỹ thuật gây mê hồi sức nên tỷ lệ tử vong đã giảm rất nhiều.
Năm 1995, Nguyễn Thanh Liêm báo cáo 27 trường hợp trẻ trên 2 tuổi được phẫu thuật điều trị lồng ruột, tỉ lệ thành công là 100%, không có tử vong và biến chứng sau mổ [10].
Theo Nguyễn Thanh Liêm, đa số trẻ tử vong sau mổ lồng ruột là do viêm phổi và sốt cao [9]. Nhưng hiện nay, hai biến chứng này ít gặp mà đa phần tử vong do nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc. Ngoài ra, vấn đề tử vong sau mổ còn phụ thuộc vào việc có cắt đoạn ruột hay không [20].
Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ phẫu thuật lồng ruột tỷ lệ tử vong là 8,5%, nguyên nhân tử vong là do nhiễm khuẩn huyết, trong đó hơn 80% là có cắt nối ruột [48].
Ngày nay, nhờ tiến bộ y học nên điều trị lồng ruột bằng phẫu thuật đạt kết quả cao, thời gian trung tiện và thời gian nằm viện rút ngắn.
Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ phẫu thuật lồng ruột, thời gian nằm viện trung bình là 12,1 ngày [48].
Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ phẫu thuật điều trị lồng ruột chỉ có 1 trẻ tử vong, thời gian nằm viện trung bình của nhóm không phải cắt ruột là 5,8 ngày và của nhóm phải cắt ruột là 8,7 ngày [41].
Joyce H.Y.C (2006), báo cáo 24 trẻ phẫu thuật lồng ruột, thời gian trung tiện và ra viện của nhóm không cắt ruột là 2,08 ngày và 7,73 ngày, của nhóm có cắt ruột là 4,92 ngày và 11,55 ngày [31].
Sau khi áp dụng nội soi trong phẫu thuật điều trị lồng ruột giúp rút ngắn thời gian nằm viện và thời gian cho ăn đường miệng sau phẫu thuật.
Chan Hon Chui (2007), báo cáo 14 trẻ được PTNS thời gian trung bình xuất hiện nhu động ruột của nhóm không cắt ruột là 1 ngày và của nhóm có cắt ruột là 3 ngày [32].
Sathyaprasad C.B (2007), báo cáo 17 trẻ phải phẫu thuật lồng ruột so sánh giữa hai nhóm PTNS và mổ mở. Kết quả thời gian trung tiện trung bình của nhóm PTNS là 1,5 ngày và của nhóm mổ mở là 4,2 ngày, thời gian nằm viện trung bình của nhóm PTNS là 6,16 ngày và của nhóm mổ mở là 7,1 ngày [25].
1.4.2.4. Biến chứng sớm sau mổ
Biến chứng sau phẫu thuật ở trẻ lớn tương tự trẻ nhũ nhi bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ, rò miệng nối và tắc ruột sớm sau mổ. Tùy vào tình trạng viêm phúc mạc và có phải cắt ruột hay không mà tỷ này gặp nhiều hay ít.
Theo Paul M.C (2011), nếu không phải cắt ruột thì tỷ lệ biến chứng là 4%, nếu phải cắt ruột tỷ lệ biến chứng là 26% và nếu có thủng ruột trước mổ thì tỷ lệ này có thể đạt 50% [39].
Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ được phẫu thuật tỷ lệ biến chứng là 7%, trong đó: 5 trẻ nhiễm trùng vết mổ, 11 trẻ dò miệng nối, 4 trẻ tắc ruột sau mổ [41].
Ekenze S.O (2011), báo cáo 71 trẻ được phẫu thuật tỷ lệ biến chứng là 36,6%, trong đó 17 trẻ nhiễm trùng vết mổ, 4 trẻ bục thành bụng, 2 trẻ dò miệng nối, 3 trẻ tắc ruột sau mổ [48].
Trong PTNS các biến chứng trên hầu như không gặp. Chan Hon Chui (2007), báo cáo 14 trẻ được PTNS hầu như không có biến chứng gì đặc biệt [20]. Năm 2010, Võ Tấn Long báo cáo 2 trường hợp trẻ trên 2 tuổi bị LR do đa polype trong hội chứng Peutz – Jeghers, tỉ lệ thành công là 100%, không có biến chứng và tái phát sau mổ [11].
1.4.2.5. Biến chứng muộn sau mổ
Ở trẻ trên 24 tháng tuổi, biến chứng muộn cần quan tâm sau phẫu thuật điều trị lồng ruột đó là tắc ruột và lồng ruột tái phát. Tắc ruột muộn sau mổ đa phần đều biểu hiện trong 2 năm đầu sau mổ, nếu không phải cắt ruột thì tỷ lệ khoảng 4%, nếu có cắt ruột thì tỷ lệ là 26%, nếu co thủng ruột hoặc viêm phúc mạc thì tỷ lệ này khoảng 50% [39].
Tỉ lệ tái phát sau điều trị lồng ruột không phẫu thuật là khoảng 20%. Sau phẫu thuật tỷ lệ tái phát thấp hơn đặc biệt sau cắt ruột hoặc tìm thấy nguyên nhân lồng ruột [39].
Rangsan Niramis (2010), báo cáo 264 trẻ LR được phẫu thuật, tái phát sau mổ là 4 trẻ và những trẻ này đều không có cắt ruột trước đó, những trẻ cắt ruột không gặp tái phát [41].
Joyce H.Y.C (2006), báo cáo 24 trẻ LR được phẫu thuật, tái phát ở 1 trẻ và sau đó đã được điều trị thành công bằng bơm hơi tháo lồng [31].
Năm 2009, Huỳnh Lộc Sơn đã báo cáo kết quả điều trị LR bằng nội soi ở Bệnh viện Nhi đồng 2, trong đó có 15 BN trên 2 tuổi với tỉ lệ thành công là 90%, tái phát 10% [17].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
169 bệnh nhân từ trên 24 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị lồng ruột tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 01/01/2015 đến 31/12/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ trên 24 tháng tuổi đến dưới 16 tuổi được chẩn đoán và điều trị LR tại Bệnh viện Nhi trung ương trong khoảng thời gian nghiên cứu. Trường hợp BN bị tái phát nhiều lần trong thời gian nghiên cứu, chỉ lấy vào nghiên cứu lần đầu, những lần sau tính vào kết quả theo dõi.
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là lồng ruột dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau:
+ Nhận định khi bơm hơi tháo lồng: quan sát trên màn X quang thấy hình ảnh lồng ruột (hình càng cua, đáy chén...)
+ Thấy khối lồng trong mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại khỏi nghiên cứu các trường hợp:
- Bệnh nhân lồng ruột đã có biến chứng do tháo lồng tại tuyến trước.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ năm 2013 đến năm 2016. - Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả.
Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu theo 2 giai đoạn:
- Tiến cứu giai đoạn từ 01/11/2015 đến 31/12/2015, có 21 bệnh nhân.
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
* Cỡ mẫu.
Được tính theo công thức:
n =
Z2 (1-α/2) × p × q d2
Với:
n: Là cỡ mẫu tối thiểu
Z: Là hệ số giới hạn tin cậy, với α = 95%, ta có Z(1-α/2)= 1,96 p: Là tỷ lệ tháo lồng không thành công, theo nghiên cứu về lồng ruột ở trẻ lớn của tác giả Natalia S., tỷ lệ tháo lồng không thành công là 4%.
p = 0,04 => q = 1 – p = 1 – 0,04 = 0,96 d: Là sai số ước lượng, tôi chọn d = 3%
n =
(1,96)2 × 0,04 × 0.96
= 163 (0,03)2
Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 163 trường hợp. * Phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu toàn bộ, chọn mẫu thuận tiện, lấy vào nghiên cứu tất cả các bệnh nhân đảm bảo đủ tiêu chuẩn chọn mẫu.
Nghiên cứu này được thực hiện trên 169 bệnh nhân (n=169).
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
2.4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
* Tiền sử:
- Các phương pháp điều trị đã được áp dụng: tháo lồng không mổ hay phẫu thuật.
* Tuổi: ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, có phân chia nhóm tuổi như sau: - Từ 24 – 60 tháng tuổi.
- Trên 5 tuổi. * Giới tính:
- Nam
- Nữ
* Các triệu chứng lâm sàng được chúng tôi ghi nhận từ hồ sơ bệnh án:
Triệu chứng toàn thân:
Biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, sốc...
Triệu chứng cơ năng:
- Quấy khóc cơn: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện tính theo giờ.
- Đau bụng: đau bụng cơn hay liên tục, thời gian xuất hiện đến khi vào viện tính theo giờ.
- Nôn: số lần nôn.
- Iả máu: khoảng thời gian từ khi đau bụng đến khi ỉa máu tính theo giờ. - Khoảng thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện được tính theo giờ.
Triệu chứng thực thể:
- Tình trạng bụng:
+ Có dấu hiệu viêm phúc mạc hay không (cảm ứng phúc mạc) + Có sờ thấy khối lồng hay không.
+ Vị trí khối lồng: hố chậu phải, hạ sườn phải, thượng vị, hạ sườn trái, hố chậu trái.
- Thăm trực tràng:
+ Sờ thấy đầu khối lồng hay không. + Có máu theo tay hay không
2.4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm bụng đánh giá về:
- Vị trí khối lồng
- Kích thước khối lồng, kiểu lồng ruột (lồng đơn hay kép). - Có dịch tự do trong ổ bụng hay không.
- Có phát hiện bệnh lý nguyên nhân gây lồng ruột hay không.
Xquang bụng không chuẩn bị:
- Có hình ảnh tắc ruột hay không (hình ảnh mức nước mức hơi). - Có hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng hay không.
Soi đại tràng:
- Thời điểm chỉ định nội soi đại tràng: sau bơm hơi tháo lồng để tìm nguyên nhân gây lồng ruột.
- Nguyên nhân lồng ruột: có thấy u, polyp không.
Chụp cắt lớp vi tính
- Chỉ định khi gặp khó khăn trong chẩn đoán hoặc nghi ngờ có nguyên nhân thực thể gây lồng ruột.
- Vị trí khối lồng. - Kích thước khối lồng.
- Phát hiện nguyên nhân gây lồng ruột hay không.
2.4.2. Các chỉ tiêu về chẩn đoán