Bảng 3.10. Năng lượng trung bình cung cấp Năng lượng
Tuổi thai
Chung (kcal/kg/ngày)
Theo tuổi thai (kcal/kg/ngày)
Nhu cầu cần thiết (kcal/kg/ngày)
Đủ tháng
70,35 ± 37,97 62,00 ± 33,78
100 – 140
Nhận xét:
Năng lượng trung bình chung cung cấp cho các trẻ là 70,35 ± 37,97(kcal/kg/ngày). Ở những trẻ đủ tháng được cung cấp trung bình là 62,00 ± 33,78 kcal/kg/ngày và trẻ non tháng 76,22 ± 39,79 kcal/kg/ngày. Cả hai nhóm trẻ đủ tháng và non tháng đều chưa đạt mức năng lượng theo nhu cầu cần thiết.
Biểu đồ 3.2. Thay đổi cân nặng sau nuôi dưỡng
Nhận xét:
Trong các bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch có 52,3% tăng cân sau quá trình nuôi dưỡng, 1,7% giữ nguyên cân nặng. Tuy nhiên có tới 46,0% trẻ có cân nặng giảm so với trước nuôi dưỡng.
Bảng 3.11. Thay đổi cân nặng sau ND theo tuổi thai và cân nặng khi vào viện
Thay đổi cân Nhóm trẻ
Tăng Không tăng Giảm
n % n % n % < 2500 gam 70 66,7 2 1,9 33 31,4 ≥ 2500 gam 20 29,9 1 1,5 46 68,6 p < 0,05 > 0,05 < 0,05 Non tháng 67 66,3 1 1,00 33 32,7 Đủ tháng 23 32,4 2 2,8 46 64,8 p < 0,05 > 0,05 < 0,05 Nhận xét:
- Tỷ lệ tăng cân ở những trẻ có cân nặng khi vào viện dưới 2500 gam chiếm 66,7% nhiều hơn nhóm trẻ có cân nặng từ 2500 gam trở lên.
- Ở các trẻ non tháng tỷ lệ tăng cân (66,3%) tốt hơn trẻ đủ tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Tỷ lệ giảm cân ở trẻ có cân nặng từ 2500 gam trở lên nhiều hơn các trẻ có cân nặng nhỏ hơn 2500gam và các trẻ đủ tháng có tỷ lệ giảm cân nhiều hơn trẻ non tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Bảng 3.12. Mức tăng cân trung bình sau nuôi dưỡng theo tuổi thai
Nhóm trẻ gam/đợt ND gam/đợt ND gam/kg/ngày
Non tháng (n=67)
137,73±125,98 139,06±124,91 13.27±13.50
Đủ tháng (n=23) 133,86±131,80 20,07±18,0
Nhận xét:
- Mức tăng cân nặng trung bình chung đạt được sau đợt nuôi dưỡng là 137,73±125,98 gam, ở trẻ non tháng là 139,06±124,91 gam và ở những trẻ đủ tháng là 133,86±131,80 gam.
- Mức tăng cân theo ngày ở trẻ non tháng đạt 13,27±13,50gam/kg/ngày và ở các trẻ đủ tháng là 20,07±18,0gam/kg/ngày. Trong số các trẻ tăng cân ở cả hai nhóm sơ sinh non tháng và đủ tháng đều đạt mức tăng cân chuẩn của trẻ sơ sinh.
Bảng 3.13. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo tuổi khi vào viện Cân nặng
Tuổi vào viện
Tăng Không tăng Giảm cân
P n % n % n % < 10 ngày 84 50,6 3 1,8 79 47,6 > 0,05 ≥ 10 ngày 6 100,0 0 0,0 0 0,0 Nhận xét:
Tỷ lệ tăng cân ở các trẻ vào viện sau 10 ngày tuổi là (100%) tuy nhiên số mẫu quá ít không đủ đại diện cho nhóm, các trẻ dưới 10 ngày tuổi có tỷ lệ
tăng cân là 50,6%, tỷ lệ giảm cân ở những trẻ vào viện trước 10 ngày sau đẻ cao (47,6%).
Bảng 3.14. Thay đổi cân nặng sau ND theo chỉ định và cách ND Thay đổi cân
Nuôi dưỡng
Tăng Không tăng Giảm cân
n % n % n %
Đẻ non đơn thuần 57 64,8 1 1,1 30 34,1
Viêm phổi 6 46,1 0 0,0 7 53,9 Viêm ruột 2 66,6 0 0,0 1 33,3 Bệnh khác 25 36,8 2 2,9 41 60,3 p < 0,05 >0,05 < 0,05 Hỗn hợp 86 51,5 3 1,8 78 46,7 Hoàn toàn 4 80,0 0 0,0 1 20,0 p < 0,05 >0,05 < 0,05 Nhận xét:
- Tỷ lệ tăng cân ở những trẻ đẻ non đơn thuần chiếm 64,8% cao hơn so với những trẻ có mắc các bệnh kèm theo. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Những trẻ được nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn có tỷ lệ tăng cân 80,0% nhiều hơn so với nuôi bổ sung. Tuy nhiên số trẻ được nuôi dưỡng TMHT quá ít không đại diện được cho cả nhóm.
Bảng 3.15. Thay đổi cân sau nuôi dưỡng theo thời gian nuôi dưỡng Cân nặng
Thời gian ND
Tăng Không tăng Giảm cân
n % n % n %
≤ 3 ngày 0 0,0 0 0,0 16 100,0
4 - 14 ngày 74 52,9 3 2,1 63 45,0
> 14 ngày 16 100,0 0 0,0 0 0,0
Nhận xét:
Các trẻ có thời gian nuôi dưỡng trên 14 ngày có tỷ lệ tăng cân 100%, sau đó là nhóm được nuôi dưỡng trong thời gian 4 đến 14 ngày (52,9%), các trẻ nuôi dưỡng trong 3 ngày đầu không tăng cân. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.16. Thay đổi triệu chứng lâm sàng chính trước và sau ND
Đặc điểm lâm sàng Trước NDTM Sau NDTM
n % n % Toàn thân Li bì, kích thích 6 3,5 4 2,3 Sốt (> 37,50 C) 4 2,3 1 0,6 Hạ thân nhiệt (< 36,50C) 0 0,0 5 2,9 Hô hấp Thở ≥ 60 lần/1phút 129 75,0 6 3,5 Thở < 30 lần/1phút 5 2,9 6 3,5 RLLN 129 75,0 10 5,8 Ran ở phổi 4 2,3 8 4,7 Tiêu hóa Nôn 7 4,1 0 0,0 Dịch dạ dày bẩn 4 2,3 5 2,9 Bụng chướng 3 1,7 4 2,3
Có dấu hiệu mất nước 7 4,1 25 14,5
Nhận xét:
Kết quả cho thấy một số triệu chứng lâm làm có sự cải thiện theo hướng tích cực sau nuôi dưỡng như: nhịp thở ≥ 60 lần/phút, rút lõm lồng ngực, nôn, sốt thuyên giảm rõ rệt (lần lượt từ: 75,0% xuống còn 3,5%, 75,0% xuống 5,8%, 4,1% xuống 0% và 2,3 xuống còn 0,6%). Tuy nhiên một số triệu chứng lại xuất hiện nhiều hơn như: dấu hiệu mất nước, có ran ở phổi.
Bảng 3.17. Thay đổi công thức máu trước và sau ND Thời điểm Chỉ số Trước ND Sau ND N % N % Bạch cầu Tăng 0 0 0 0 Giảm 3 1,7 2 1,2
Tiểu cầu Giảm 5 2,9 1 0,6
Hb Giảm 18 10,5 22 12,8
Nhận xét:
Kết quả cho thấy tỷ lệ bạch cầu, tiểu cầu có cải thiện theo hướng tích cực, tỷ lệ giảm Hb lại tăng nhẹ sau nuôi dưỡng từ 10,5% lên 12,8%.
Bảng 3.18. Thay đổi chỉ số sinh hóa trước và sau ND Thời điểm Chỉ số Trước ND Sau ND N % N % Glucose Tăng 9 5,2 3 1,7 Giảm 78 45,3 11 6,4 Protid TP Giảm 28 16,3 7 4,1 Nhận xét:
Qua bảng kết quả cho thấy sau nuôi dưỡng các chỉ số sinh hóa (triệu chứng rối loạn glucose và protid máu toàn phần) có sự cải thiện theo hướng tích cực rõ rệt đặc biệt là tình trạng giảm glucose máu từ 45,3% xuống 6,4%.
Bảng 3.19. Thay đổi điện giải đồ, SpO2 trước và sau ND Thời điểm Chỉ số Trước ND Sau ND n % n % Na+ Tăng 1 0,6 1 0,6 Giảm 2 1,2 1 0,6 K+ Tăng 2 1,2 1 0,6 Giảm 0 0,0 0 0,0 SpO2 Giảm 102 59,3 12 7,0
Nhận xét:
Sau nuôi dưỡng tĩnh mạch các chỉ số điện giải hầu như không thay đổi, còn tỷ lệ giảm SpO2 trước và sau nuôi dưỡng thay đổi theo hướng tích cực rất rõ rệt từ 59,3% giảm xuống 7,0%.
Biểu đồ 3.3. Kết quả phương thức nuôi dưỡng
Nhận xét:
Có 96,0% bệnh nhân chuyển từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang nuôi ăn hoàn toàn bằng đường tiêu hóa, 2,8% nặng hơn và chuyển viện, 1,2% tử vong và xin về trong thời gian đang dùng dịch nuôi dưỡng.
Bảng 3.20. Kết quả điều trị bệnh Kết quả điều trị
Tuổi thai
Ổn định ra viện Nặng hơn Tử vong
P n % n % n % Non tháng 93 92,1 3,0 5 5,0 >0,05 Đủ tháng 69 97,2 1 1,4 1 1,4 Tổng 162 94,2 4 2,3 6 3,5 Nhận xét:
Có 2,3% nặng hơn và chuyển viện, 3,5% tử vong và xin về. Không có sự khác biệt giữa trẻ đủ tháng và non tháng.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trong thời gian nghiên cứu có 172 bệnh nhân (sơ sinh non tháng 101, đủ tháng 71 bệnh nhân) đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Dung dịch sử dụng nuôi dưỡng trẻ gồm có dung dịch vaminolact 6,5g/100ml và glucose ưu trương.
4.1. Đặc điểm trẻ sơ sinh được nuôi dưỡng tĩnh mạch tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên năm 2016 - 2017.
Qua phân tích kết quả nghiên cứu trên 172 bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng đưỡng tĩnh mạch, chúng tôi thấy:
Về cân nặng khi vào viện: những trẻ có cân nặng khi vào viện từ 1500 đến dưới 2500 gam chiếm tỷ lệ cao nhất (51,7%), tiếp theo là nhóm trẻ từ 2500 gam trở lên (39,0%) và nhóm trẻ có cân nặng dưới 1500 gam chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,3%).
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Dung (2013) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy trong tổng số 179 trẻ nuôi dưỡng tĩnh mạch nhóm cân nặng thường gặp nhất là từ 1500 - 2500 gam (chiếm 62,57%), trong khi đó nhóm dưới 1500 gam chiếm 32,96% và nhóm từ 2500 gam trở lên chiếm tỷ lệ thấp nhất là 4,47% [6]. Trong nghiên cứu tỷ lệ nuôi dưỡng tĩnh mạch ở nhóm có cân nặng dưới 1500gam khác với nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung. Sự khác biệt này có thể do tiêu chuẩn chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu khác nhau.
Tuổi thai: Những trẻ non tháng được nuôi dưỡng tĩnh mạch chiếm 58,7% cao hơn trẻ đủ tháng. Tỷ lệ này tương tự nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu tại Bệnh viện Nhi Trung Ương cũng cho thấy ở những trẻ nuôi dưỡng tĩnh mạch thì trẻ sơ sinh thiếu tháng chiếm tỷ lệ cao hơn 70,55% [17].
Như vậy kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn trẻ có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch là thiếu cân và sinh non tháng. Có thể là do ở những trẻ này hệ tiêu hóa chưa phát triển hoàn chỉnh, trẻ thường mắc các bệnh rối loạn, nhiễm khuẩn đường tiêu hóa. Đặc biệt ở những trẻ thiếu cân <1500g thì việc nuôi dưỡng tĩnh mạch là bắt buộc để hệ tiêu hóa của trẻ dần hoàn thiện đi vào hoạt động.
Chỉ định nuôi dưỡng: Chỉ định nuôi dưỡng thường gặp nhất là trẻ non tháng đơn thuần chiếm 51,2%; trẻ viêm phổi chiếm 7,6%, trẻ viêm ruột chiếm 1,7% và chỉ định bệnh khác chiếm 39,5%.
Theo hướng dẫn nuôi dưỡng tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh, những trẻ sơ sinh cực non và cân nặng thấp (<1500 gam), trẻ có suy hô hấp nặng, trẻ có bệnh lý đường tiêu hóa và các bệnh lý khác không thể dung nạp năng lượng tối thiểu 60 kcal/kg/ngày qua đường miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng ≤1800g) hoặc 5 ngày (nếu cân nặng >1800gam) đều là những chỉ định bắt buộc.
Trong nghiên cứu của Trần Thị Thùy Linh, tỷ lệ trẻ sinh non mắc viêm ruột là 6,3%. Những trẻ này có mắc bệnh kèm theo có nguy cơ tử vong cao hơn rất nhiều so với trẻ non tháng thông thường do sức đề kháng suy giảm, khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng kém, vì vậy đây là nhóm trẻ cần được quan tâm và có chế độ nuôi dưỡng đặc biệt để cung cấp năng lượng không chỉ để trẻ tăng trưởng và phát triển bình thường mà còn tăng khả năng chống chọi với bệnh tật [8].
Trong nghiên cứu của tác giả Batani (2006) chỉ định nuôi dưỡng ở trẻ đẻ non chiếm tỷ lệ cao nhất 52,9%, sau phẫu thuật 10%, nhiễm trùng + shock 1,9%, viêm ruột 3,3%.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài Thu cho thấy trong tổng số các bệnh nhân chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch có 46,51% ca là đẻ non đơn thuần,
14,73% nhiễm khuẩn + shock, 13,18% viêm ruột, 10,08% sau phẫu thuật, còn lại các trường hợp khác chiếm 15,5% [17].
Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch trong nghiên cứu là hoàn toàn phù hợp và tương tự nghiên cứu của một số tác giả nói trên đều cho thấy trong các chỉ định thì trẻ sơ sinh non tháng đơn thuần chiếm tỷ lệ cao hơn so với trẻ có các bệnh kèm theo. Có thể là do các đối tượng này hệ tiêu hóa và các cơ quan khác chưa hoàn thiện, việc hấp thu các chất dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là không đủ để đáp ứng nhu cầu năng lượng, những bệnh lý khác như viêm phổi, viêm ruột, nhiễm khuẩn cũng làm giảm khả năng tiếp nhận dinh dưỡng qua đường ruột và việc bổ sung dinh dưỡng qua tĩnh mạch sẽ hỗ trợ điều trị bệnh.
Triệu chứng lâm sàng chính trước nuôi dưỡng: những dấu hiệu lâm sàng gặp nhiều nhất là ở hệ hô hấp của trẻ: thở nhanh (nhịp thở từ 60 lần/phút trở lên) chiếm 75,0%, dấu hiệu rút lõm lồng ngực chiếm 75,0%. Ngoài ra còn một số triệu chứng rối loạn khác ít gặp hơn như ở hệ tiêu hóa và các dấu hiệu toàn thân, dấu hiệu mất nước.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Lê Thị Kim Dung, trong nghiên cứu của tác giả các triệu chứng gặp nhiều nhất là rút lõm lồng ngực chiếm 69,27%, thở nhanh chiếm 44,13%, dịch dạ dày bẩn chiếm 49,72% [6].
Trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ suy hô hấp cao hơn trẻ đủ tháng, số tuần tuổi của trẻ càng thấp thì nguy cơ này càng tăng. Đây là một triệu chứng rất nguy hiểm cho tính mạng của trẻ nên cần được chẩn đoán sớm và can thiệp kịp thời. Suy hô hấp có thể xuất hiện ngay hoặc khoảng vài giờ sau khi sinh. Trẻ có thể bị suy hô hấp nặng mà không tìm thấy các nguyên nhân cụ thể hoặc do nhiễm khuẩn sớm sau sinh, ngạt nước ối, hít phải phân su... với biểu hiện là khó thở, nhịp thở nhanh từ 60 lần/phút trở lên, thở rên, rút lóm lồng ngực, có cơn ngừng thở, toàn thân tím tái. Cho thở ôxy thường không đỡ phải hỗ trợ bằng thở máy. Nếu nặng, các dấu hiệu tím tái, khó thở tăng lên,
thân nhiệt hạ, trẻ có thể tử vong. Nếu nhẹ và được can thiệp kịp thời, điều trị đúng cách thì sau khoảng 72 giờ các triệu chứng sẽ giảm dần và trẻ có thể được cứu sống. Tuy nhiên, sau khi khỏi bệnh có thể để lại các di chứng như thiếu ôxy não, xuất huyết não, hạ đường huyết,... Nguyên tắc chung trong quá trình điều trị suy hô hấp ở trẻ là dùng surfactant thay thế, đảm bảo tốt thông khí và oxy máu, duy trì khả năng chuyên chở oxy, có thể hỗ trợ cho trẻ thở bằng bình ôxy. Ngoài việc tìm, điều trị các nguyên nhân gây ra suy hô hấp, áp dụng các phương pháp hỗ trợ khác như đảm bảo thân nhiệt, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn và điều trị nhiễm trùng cho trẻ thì việc cung cấp đủ năng lượng là rất quan trọng.
Các dấu hiệu cận lâm sàng của bệnh nhân: cũng hoàn toàn phù hợp với các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu cận lâm sàng gặp nhiều nhất là SpO2 giảm (chiếm 59,3%), phổi mờ trên X quang chiếm 44,8%, ngoài ra những trẻ này có dấu hiệu thiếu năng lượng rất rõ thể hiện ở 45,3% trẻ có đường máu <3mmol/l. Trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Kim Dung giảm đường máu (46,93%), giảm protid máu chiếm tỷ lệ 71,51% [6].
Thời gian nằm viện: kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình của trẻ có chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch là 15,75 ngày.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu lại cho thấy thời gian nằm viện trung bình ở bệnh nhân dài hơn trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,48 ngày, thời gian nằm viện chủ yếu từ 1-2 tuần (chiếm 28,7%). Trong nghiên cứu của tác giả cũng cho thấy, tỷ lệ trẻ có shock, nhiễm khuẩn chiếm 14,7%, ngoài ra 15,5% trẻ có các bệnh lý khác như hội chứng ruột ngắn, xơ gan, suy thận, cắt đoạn ruột non, đa chấn thương, viêm hoại tử ruột kết, tắc ruột phân su. Những bệnh lý kèm theo này là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện của trẻ [17].
Thành phần dinh dưỡng: Trong nghiên cứu của chúng tôi, trẻ được cung cấp chủ yếu từ nguồn protid và glucid không có lipid. Trung bình 1 ngày
trẻ được cung cấp 0,52g protid/kg và 6,56g glucid/kg. Các chất sinh năng lượng cung cấp cho trẻ non tháng cao hơn trẻ đủ tháng tuy nhiên cả hai đối tượng đều chưa đạt theo khuyến cáo và thấp hơn trong nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Hoài Thu, Bùi Thị Tho và Trần Thị Thùy Linh lượng đạm trung bình cung cấp lần lượt là (2,5 - 3,3g/kg/ngày, 1,05±0,77g/kg/ngày và 1,9±0,6g/kg/ngày) [17],[16], [8].
Theo khuyến cáo nuôi dưỡng tĩnh mạch, đa số các trường hợp chỉ cần nuôi dưỡng theo đường ngoại biên, đều này hoàn toàn đúng trong nghiên cứu của chúng tôi vì thời gian dùng dịch trong nghiên cứu không dài, khuyến cáo cũng đưa ra việc cung cấp năng lượng chính phải từ glucose và lipid, tỷ lệ