Phân loại bệnh não gan

1.3.1. Bệnh não gan đã được giới thiệu tại Đại hội Tiêu hĩa Thế giới 1998

tại Vienna. Theo phân loại này, bệnh não gan được chia theo loại A, B và C tùy thuộc vào nguyên nhân cơ bản.

Bảng 1.2. Phân loại bệnh não gan [33],[34]

TYPE Biểu hiện

Type A BNG ở BN suy gan cấp

Type B BNG ở BN cĩ thơng nối cửa chủ, khơng kèm bệnh lý tại gan

Type C

BNG ở BN xơ gan tiến triển cĩ tăng áp cửa cĩ hoặc khơng thơng nối cửa chủ

1. BNG cơn (Episodic hepatic encephalopathy); - Cĩ yếu tố khởi phát

- Tự phát - Tái phát.

2. BNG tồn tại mạn tính (Persistent hepatic encephalopathy): - Nhẹ

- Nặng

- Phụ thuộc điều trị

Trong thực hành lâm sàng BNG type c được chia thành 2 thể chính: (1) BNG lâm sàng (Overt hepatic encephalopathy): BNG cơn và BNG tồn tại.

(2) BNG tiềm ẩn (Covert hepatic encephalopathy): BNG tối thiểu.

1.3.2. Phân loại Theo hệ thống phân loại West Haven

Mức độ nghiêm trọng của bệnh não gan được xếp loại theo tiêu chuẩn West Haven; điều này dựa trên mức độ suy giảm về quyền tự chủ, những thay đổi về ý thức, chức năng trí tuệ, hành vi và sự phụ thuộc vào liệu pháp điều trị [21], [62]:

- Giai đoạn 0:

+ Thay đổi tính cách hoặc hành vi.

+ Thay đổi trí nhớ, giảm khả năng tập trung, suy giảm chức năng trí tuệ, và phối hợp.

+ Khơng cĩ Asterixis (chứng suy tư thế vận động) là bệnh lý biểu hiện bởi sự suy yếu duy trì một tư thế vận động, gây ra bởi sự bất thường chức năng của trung tâm vận động gian não thất phụ trách điều hịa trương lực của các cơ vận động và đối kháng liên quan đến việc duy trì tư thế. Cũng cĩ thể phát hiện asterixis bằng nghiệm pháp viết: Đưa cho bệnh nhân một cây bút và đọc cho bệnh nhân viết, nếu cĩ Astericis thì nét chữ sẽ run.

- Giai đoạn 1:

+ Thiếu nhận thức khơng đáng kể. + Rút ngắn khả năng chú ý.

+ Hypersomnia (là loại rối loạn giấc ngủ rất hiếm gặp. Rối loạn Hypersomnia khiến giấc ngủ cĩ thể kéo dài tới 18 tiếng/ngày và kéo dài từ ngày này sang ngày khác, thậm chí cả tuần). Mất ngủ, đảo ngược của mơ hình giấc ngủ.

+ Trầm cảm, khĩ chịu. Cĩ thể cĩ Asterixis. - Giai đoạn 2:

+ Thờ ơ hoặc lãnh đạm. + Mất phương hướng. + Bất lịch sự trong hành vi. + Asterixis biểu hiện rõ.

+ Tăng trương lực cơ, dấu hiệu Flapping – Tremor (+).

+ Run gan: để cẳng tay thẳng gĩc với cánh tay đặt trên mặt giường, thấy bàn tay run, giật nhanh khơng đều, do rối loạn trương lực cơ nhất là cơ liên đốt.

+ Buồn ngủ, ngủ lịm, thay đổi tính cách rõ ràng, hành vi khơng phù hợp, và mất phương hướng liên tục, thường là về thời gian.

- Giai đoạn 3:

+ Ngủ gật nhưng cĩ thể tỉnh được khi kích thích.

+ Mất định hướng về thời gian và địa điểm, nhầm lẫn, mất trí nhớ. + Thường xuyên giận dữ, khơng thể hiểu được lời nĩi.

+ Dấu hiệu Flapping – Tremor (+) - Giai đoạn 4:

+ Hơn mê cĩ hoặc khơng cĩ phản ứng với kích thích đau đớn

Bảng 1.3. Phân độ Bệnh não gan [5]

Tiêu chuẩn West Haven bao gồm bệnh não gan tối thiểu

Hiệp hội quốc tế về bệnh não gan và chuyển hĩa nito

Mơ tả Tiêu chuẩn ứng dụng đề xuất

Bàn luận

Khơng tổn thương Khơng bệnh não gan

Được kiểm chứng bình thường Tối thiểu Thể ẩn Biến đổi test tâm

thần kinh hay tâm

Kết quả bất thường test

Khơng tiêu chuẩn chẩn

thần trên khía cạnh tâm vận/ chức năng điều hành hay biến đổi sinh lý thần kinh khơng biến đổi trạng thái tâm thần tâm thần kinh đã chuẩn hĩa khơng biểu hiện lâm sàng đốn thống nhất. Cần tiêu chuẩn riêng và kinh nghiệm. Độ I Giảm nhẹ thức tỉnh Hưng cảm hay lo lắng Giảm tập trung Khĩ làm tính cộng hay trừ

Rối loạn chu kỳ ngủ Dù cịn định hướng khơng gian thời gian, BN suy giảm nhận thức / hành vi so với bình thường khi khám hay theo ghi nhận của người chăm sĩc Bất thường lâm sàng khơng ổn định

Độ II Lâm sàng Ngủ gà hay câm lặng Mất định hướng thời gian Thay đổi tính cách Hành vi khơng phù hợp Loạn thực dụng Mất định hướng thời gian ( ít nhất ba yếu tố sau đây sai: ngày trong tháng, ngày trong tuần, tháng, Triệu chứng lâm sàng thay đổi nhưng cĩ dấu hiệu ổn định

Run vẫy mùa hay năm) Độ III Ngủ nhiều hay lơ

mơ Đáp ứng với kích thích Lú lẫn Mất định hướng nặng Hành vi kỳ lạ Mất định hướng khơng gian ( ít nhất 3 yếu tố sau đây sai: đất nước, tỉnh/ thành phố, nơi chốn) Triệu chứng lâm sàng ổn định

Độ IV Hơn mê Khơng đáp

ứng kích thích đau

1.3.3. Chẩn đốn bện não gan [49],[71],[73]

Khơng cĩ tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn bệnh não gan, tiêu chuẩn West Haven được sử dụng rất phổ biến để xác định tình trạng tâm thần của bệnh nhân , trong khi đĩ thang điểm Glassgrow để đánh giá mức độ hơn mê của bệnh nhân . Nĩi chung để chẩn đốn xác đinh, cần kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng và loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác ở BN xơ gan.

1.3.3.1. Lâm sàng bệnh não gan [70]

Hội chứng não - gan cấp tính và mạn tính

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng não - gan thường phụ thuộc vào bản chất của bệnh gan ban đầu.

Hội chứng não - gan cấp tính thường gặp ở viêm gan tối cấp, hoại tử gan và một tỉ lệ lớn suy gan cấp. Sau một vài ngày khởi phát của bệnh, bệnh nhân đi dần vào tình trạng hơn mê cho đến khi chết, hơn mê cĩ thể khơng cĩ triệu

Hội chứng não - gan mạn tính chủ yếu là do shunt nối cửa – chủ (portosystemic shunt) được tạo thành tự nhiên do tuần hồn bàng hệ ở những bệnh nhân bị xơ gan và (hoặc) sau khi phẫu thuật tạo shunt portosystemic. Biểu hiện trạng thái thần kinh từ thờ ơ đến sững sờ, thường tái phát, mạn tính và nếu nặng là tình trạng hơn mê. Hội chứng não – gan cũng thường xảy ra ở người bị xơ gan mà chế độ ăn cĩ nhiều protein, bị chảy máu đường tiêu hĩa trên, nhiễm trùng, cổ trướng, sử dụng một số lượng lớn các thuốc lợi tiểu mất kali. Trong giai đoạn cuối của xơ gan, biểu hiện của bệnh não – gan thường khởi đầu từ từ, hơn mê sâu dần và cuối cùng bệnh nhân tử vong.

Quan sát những thay đổi chức năng não, cĩ lợi cho chẩn đốn và điều trị sớm. Đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên mức độ thay đổi ý thức, biểu hiện thần kinh và những thay đổi điện não đồ.

Bệnh não gan tối thiểu BN xơ gan cĩ lâm sàng bình thường, nhưng cĩ bất thường về nhận thức và/hoặc thay đổi sinh lý thần kinh. BNG tối thiểu được phát hiện qua một số trắc nghiệm tâm thần kinh.

Các giai đoạn của hội chứng não – gan

Giai đoạn 1: giai đoạn báo trước. Thay đổi nhẹ cá tính và rối loạn hành vi, chẳng hạn như hưng phấn, kích động hoặc sợ hãi, rối loạn hoặc đi tiểu tiện hay đại tiện khơng tự chủ. Câu trả lời của bệnh nhân vẫn cịn chính xác, nhưng phát âm từ khơng rõ ràng và tương đối chậm, cĩ thể run cịn được gọi là run gan hoặc cĩ asterixis,. Bất bình thường điện não đồ (EEG), Giai đoạn này kéo dài vài ngày hoặc vài tuần, triệu chứng đơi khi khơng rõ ràng, dễ bị bỏ qua.

Giai đoạn 2: tiền hơn mê. Ý thức nhầm lẫn, rối loạn giấc ngủ, rối loạn hành vi. Xuất hiện những triệu chứng mất phương hướng và hiểu biết giảm sút, khơng xác định đúng thời gian, địa điểm và nhầm lẫn khái niệm. Khơng thể hồn thành một phép tính đơn giản, khơng nhận biết được các hình khối đơn giản như các khối xây dựng, ngơi sao năm cánh, dao động con lắc vv. Nĩi líu lưỡi, rối loạn viết, hành vi bất thường cũng rất phổ biến. Rối loạn thời gian, ngủ ngày, thậm

chí ảo giác, sợ hãi, giận dữ. Bệnh tâm thần được coi là bình thường. Thời gian này ở những bệnh nhân cĩ dấu hiệu thần kinh quan trọng như tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, co cứng cơ cẳng chân và dấu hiệu Babinski dương tính. Giai đoạn này thấy bất thường điện não đồ (EEG). Cử động vơ thức cĩ thể xảy ra ở một số bệnh nhân và thất điều.

Giai đoạn 3: giai đoạn ngủ. Tinh thần rối loạn, một loạt các dấu hiệu thần kinh kéo dài hoặc tăng trong hầu hết thời gian, bệnh nhân bị hơn mê, nhưng cĩ thể được đánh thức cịn gọi tình trạng này là ngủ gà. Trong thời gian thức cĩ thể trả lời câu hỏi, nhưng thường nhầm lẫn và ảo giác. Run vẫn là triệu chứng thường thấy. Tăng trương lực cơ, chân tay bắt chuồn chuồn. Thường cĩ bất thường dạng sĩng điện não đồ.

Giai đoạn 4: hơn mê. Mất hồn tồn ý thức, khơng thể thức dậy khi kích thích. Khĩ chịu với tư thế kích thích đau và phản ứng, phản xạ gân và cơ tăng. Hơn mê sâu, các phản xạ thay đổi khác nhau, giảm trương lực cơ, cĩ thể cĩ co giật kịch phát, rung giật mắt và tăng thơng khí. EEG bất bình thường.

Ranh giới của mỗi giai đoạn thường khơng rõ ràng, biểu hiện lâm sàng các giai đoạn cĩ thể chồng lên nhau. Tiến triển của bệnh cĩ thể cải thiện sau khi điều trị, mức độ cải thiện cĩ thể lùi giai đoạn hoặc thốt hơn mê. Số ít bệnh nhân với hội chứng não - gan mãn tính trong các giai đoạn khác nhau đã cĩ tổn hại hệ thống thần kinh trung ương xảy ra với sự suy giảm tinh thần, mất điều hịa, những biểu hiện tạm thời cĩ thể tồn tại và nĩ sẽ trở thành vĩnh viễn.

Lâm sàng của giai đoạn tiềm ẩn bệnh não – gan: bệnh nhân khơng cĩ biểu hiện lâm sàng, tham gia vào các hoạt động xã hội bình thường. Trong khi lái xe, cĩ nguy cơ tai nạn giao thơng, do đĩ rất được các nước phương tây coi trọng trong những năm gần đây, về phân loại giai đoạn lâm sàng của bệnh não gan là giai đoạn 0.

Tổn thương gan nghiêm trọng thường vàng da rõ ràng, bệnh não - gan, chảy máu tiêu hĩa và hơi thở cĩ mùi gan. Bệnh sẽ diễn biến phức tạp bởi một

loạt các biến chứng nhiễm trùng, hội chứng gan thận và phù não vv, biểu hiện lâm sàng phức tạp hơn.

1.3.3.2. Cận lâm sàng [70]

- Xét nghiệm cho thấy xơ gan tiến triển: Rối loạn tổng hợp và rối loạn sinh hĩa gan.

- Xét nghiệm nồng độ amoniac máu [23],[46]: Tuy khơng phải là xét nghiệm để xác định bệnh não gân, nhưng nồng độ NH3 thường xuyên được theo dõi trên lâm sàng. Bình thường nồng độ NH3 trong huyết thanh máu tĩnh mạch lúc đĩi là 40 ~ 70μg/dl. Amoniac huyết thanh máu tĩnh mạch lúc đĩi tương đối ổn định và đáng tin cậy. Khoảng 80% BNG cĩ NH3 tăng > 100 mmol/L (ít nhất 2 lần giới hạn trên bình thường). Khi NH3 tăng, cĩ nghĩa là nhiễm độc thần kinh này do NH3 thúc đẩy. Nồng độ NH3 máu khơng cĩ giá trị chẩn đốn Bệnh não gan, cũng khơng cĩ chỉ định theo dõi xơ gan tiến triển.

Lưu Ý: Một số nguyên nhân gây tăng NH3 khơng phải bệnh gan: XHTH, sử dụng lợi tiểu, shock, bệnh thận, nhiễm trùng tiểu doproteus (sản xuất urease), shunt cửa chủ (tự phát hay phẫu thuật), rượu, thuốc lá, tập thể dục nặng.

- Điện não đồ (EEG): Điện não đồ, chủ yếu phản ánh hoạt động của tế bào thần kinh vỏ não, cĩ thể cho thấy sự chậm lại tiến triển của hoạt động nền và hình thái sĩng bất thường. Những tiến bộ gần đây trong phân tích điện não đồ cho phép cung cấp dữ liệu cĩ thể định lượng tốt hơn và nhiều thơng tin hơn [39],[53].

EEG khơng phải là chỉ định cĩ giá trị chẩn đốn, ở một mức độ nhất định cĩ ý nghĩa tiên lượng. Bất thường chiếm 43-100% ở BNG lâm sàng, xảy ra rất sớm, trước khi cĩ rối loạn tâm lý hoặc sinh hĩa. Thay đổi nhịp điệu sĩng chậm điển hình, chủ yếu là 4-7 lần mỗi phổ của sĩng θ, một số cũng xảy ra 1-3 lần mỗi sĩng δ. Tình trạng hơn mê xảy ra khi thấy đồng thời trên cả hai mặt biến động cao đối xứng của sĩng δ.

Sử dụng các test kiểm tra trí thơng minh sẽ giúp cho chẩn đốn sớm bệnh não - gan hữu ích nhất. Trong test này, các số được sắp xếp một cách tùy ý và phải được kết nối với nhau một cách nhanh nhất cĩ thể theo đúng trình tự của chúng bằng cách sử dụng một cây bút chì để nối một đường thẳng giữa chúng. Trong test này người hồn tồn khỏe mạnh cĩ thể hồn thành nối số trong vịng chưa đầy 30 giây. Nếu như thực hiện việc này kéo dài trên 30 giây, rất cĩ thể bị bệnh não gan tiềm ẩn

Bảng 1.4. Lượng giá test nối số A [30]

Thời gian yêu cầu Giai đoạn hơn mê gan

Dưới 30 giây Khơng bị 31 đến 50 giây 0 - I 51 đến 80 giây I - II 81 đến 120 giây II - III

Buộc chấm dứt III

- Chẩn đốn hình ảnh:

Bệnh nhân bị bệnh gan cấp tính, hình ảnh CTscan sọ não và MRI sọ não thấy phù não. Bệnh nhân bị bệnh gan mạn tính cĩ thể thấy mức độ khác nhau của teo não. Ngồi ra, chụp cộng hưởng từ sọ não ở bệnh nhân xơ gan được hiển thị T1W trong globus pallidus thấy tăng tín hiệu nhiễm độc mangan tính. Loại trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác xảy ra ở BN xơ gan

- Cũng cĩ thể xem là chẩn đốn phân biệt.

- Bất thường tâm thần kinh xảy ra ở BN xơ gan, khơng liên quan đến BNG: - Bệnh não do chuyển hĩa: Hạ đường huyết, rối loạn điện giải, thiếu oxy, tăng thán khí, hội chứng u rê huyết cao, nhiễm ceton acid.

- Bệnh não do độc tố: Rượu (hội chứng cai rượu, ngộ độc rượu, hội chứng Wemicke Korsakoff), thuốc tâm thần, salicylate, kim loại nặng.

1.3.4. Điều trị bệnh não gan [14],[75]

Các phác đồ dùng để điều trị cho bệnh nhân bị não gan bắt đầu từ năm 1970, nhưng nhiều nghiên cứu trong thiết kế của họ cĩ sai sĩt. Hầu hết các nghiên cứu đều thiếu các định nghĩa chuẩn và thang điểm của bệnh não gan, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và hiếm khi sử dụng nhĩm chứng giả dược. Mặc dù những hạn chế mà nghiên cứu đã tìm ra rằng việc loại bỏ ammonia khỏi cơ thể là rất quan trọng đối với việc điều trị HE, các bác sỹ lâm sàng vẫn áp dụng rộng rãi [76].

1.3.4.1. Phác đồ điều trị bệnh não gan. Điều trị các nguyên nhân gây ra

Một trong những khía cạnh quan trọng nhất trong việc điều trị bệnh não gan là nhanh chĩng cơng nhận và điều trị các nguyên nhân gây ra chứ khơng phải giả định về sự suy giảm chức năng của tế bào gan. Fessel và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng bệnh não gan là do các yếu tố đảo ngược gây ra trên 80% bệnh nhân. Các yếu tố này gồm táo bĩn, nhiễm trùng, hạ kali huyết, xuất huyết tiêu hĩa, tăng lượng protein, thuốc an thần. Do đĩ, xác định và hiệu chỉnh các yếu tố cĩ thể cĩ lợi trong điều trị hầu hết các giai đoạn HE [54].

1.3.4.2. Điều trị dựa vào giả thuyết NH3

Chế độ ăn [28]

Khơng cĩ bằng chứng đáng kể nào chứng minh việc hạn chế protein trong số các bệnh nhân xơ gan. Do đĩ một chế độ ăn kiêng với khoảng từ 1 đến 1,5 g protein / kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày cĩ thể an tồn cho bệnh nhân mắc bệnh não gan. Cordoba và các đồng nghiệp đã chứng minh rằng chế độ mà cĩ giới hạn protein khơng cải thiện bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan [28]. Các nguồn cung cấp protein cĩ thể rất quan trọng trong việc kiểm sốt bệnh não gan, Bianchi trình bày trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên rằng các protein thực vật cao hơn các protein cĩ nguồn gốc động vật [21]. Theo một quy luật