4.1.2.1. đặc ựiểm lâm sàng
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào khởi phát bệnh khi gắng sức. Gupta K.B [48] nhận thấy 40% bệnh nhân khởi phát khi ựang hoạt ựộng thường ngày, 25% trong khi ngủ, 15% khi ựi bộ, 20% khi tập thể dục. Nguyên nhân vỡ các bóng, kén khắ chưa ựược làm sáng tỏ. Qua khảo sát vi thể người ta thấy bóng khắ cận vách không có tế bào trung mô màng phổi bao phủ sẽ dễ vỡở một áp suất nào ựó gây TKMP tự phát.
Triệu chứng ban ựầu của bệnh nhân ựược chúng tôi ghi nhận ở biểu ựồ 3.2 bao gồm 63,54% tức nặng ngực, 35,42% ựau ngực, vai, chỉ có 1 trường hợp ho nhiều. Các bệnh nhân vào viện hầu như không khó thở hoặc khó thở ắt, không phải can thiệp, có 4 trường hợp phải thở oxy hỗ trợ do tràn máu, khắ. Nhận ựịnh trên cũng tương tự kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21] với 38% các trường hợp bệnh nhân ựau ngực, 29% khó thở, 29% ựau ngực và khó thở phối hợp, còn lại là ho ra máu và sốt. Chúng tôi nhận thấy tức nặng ngực là chủ yếu, hầu hết bênh nhân không khó thở hoặc khó thở nhẹ. Theo Nguyễn Hoài Nam [21] nhận ựịnh mức ựộ khó thở chủ yếu là nhẹ (46%) hoặc khó thở trung bình (41%), khó thở nhiều cần can thiệp ngay chỉ gặp 13%. Có thể ựau ngực là triệu chứng cơ năng duy nhất ựược ghi nhận. Shih C.H [61], trong 78 bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng ựau ngực chiếm 88,5%. đau xuất hiện ựột ngột nhất ở sau vai khi thay ựổi tư thế hoặc hắt sâu. Tuy nhiên giảm dần rồi hết hẳn sau 2 Ờ 3 ngày dù không ựiều trị gì [13], [20]. Có nhiều bệnh nhân chịu ựựng vài ngày mới tìm ựến thầy thuốc, 46% ựến sau 2 ngày [5], vì triệu chứng không rõ rệt nên dễ bỏ qua do nghĩ tới nguyên nhân thông thường khác. Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25] thấy 21/21 bệnh nhân nghiên cứu ựều ựau ngực, nghiên cứu cũng chỉ ra 100% khó thở nhẹ không phải can thiệp gì, ho nhiều có 8/21 bệnh nhân. đây là cơ sở cho can
thiệp phẫu thuật sớm cho hầu hết các bệnh nhân mà không cần dẫn lưu KMP trước hoặc dẫn lưu ngay trước ựặt ống nội khắ quản 2 nòng khi phẫu thuật.
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào tràn khắ dưới áp lực. Tỷ lệ này thấy trong 28/78 bệnh nhân nghiên cứu của Shin C.H và cộng sự [61], Trong 182 bệnh nhân của Lang-Lazdunski L. và cộng sự [53] chỉ thấy 1 bệnh nhân.
Tràn khắ 2 bên cùng lúc cũng không thấy trong nhóm ựối tượng ựược nghiên cứu. Bialas R.C [32] nghiên cứu thấy 2/32 trường hợp, tỷ lệ này của Lang-Lazdunski L. và cộng sự [53] là 3/182 trường hợp.
Vì tình trạng cấp cứu do ựó cần dẫn lưu KMP ngay tránh suy hô hấp xong cũng nên nhanh chóng có chỉ ựịnh PTNSLN hạn chế thời gian dẫn lưu không cần thiết những ngày sau.
Kén khắ vỡ có thể gây tràn máu kèm theo do ựứt dây chằng ựỉnh phổi gây chảy máu nhiều có biểu hiện hội chứng mất máu cấp: khó thở, mạch nhanh, nhỏ huyết áp tụt, da niêm mạc nhợt, gặp 0,5% - 2,6% [5]. Trong 96 bệnh nhân ựược nghiên cứu, ở bảng 3.7 chúng tôi thấy 8 trường hợp tràn máu, tràn khắ, trong ựó 1 trường hợp ựã ựược truyền máu ở tuyến trước và 2 trường hợp truyền máu khi vào khoa. Các bệnh nhân này ựều ựược chỉ ựịnh mổ cấp cứu hoặc cấp cứu có trì hoãn khi huyết ựộng tương ựối ổn ựịnh. Do tràn khắ kèm theo, phổi không nở ựược nên ắt có khả năng tự cầm máu, lượng máu KMP tăng, bệnh nhân có thể trụy mạch và tử vong.
Tỷ lệ tràn máu Ờ tràn khắ cũng ựược ghi nhận trong một số nghiên cứu trên Thế giới. Các tác giả có ựều nhận thấy toàn trạng bệnh nhân nặng, cần can thiệp phẫu thuật sớm. Nghiên cứu của Ohno K. và cộng sự [56] ghi nhận trong 424 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát có 9 bệnh nhân tràn máu, khắ và ựược phẫu thuật cấp cứu. Tỷ lệ này theo nghiên cứu của Kim E.S và cộng sự [52] là 17/983 bệnh nhân (1,7%), tác giả ghi nhận lượng máu chảy ban ựầu ngay khi dẫn lưu KMP là 450 Ờ 2900 ml. Họ cho rằng, tràn khắ, máu màng
phổi tự phát do vỡ bóng khắ màng phổi dắnh vào thành ngực vùng ựỉnh vỡ, ựứt dây chằng gây chảy máu lớn, ựe dọa tử vong, cần can thiệp sớm.
Can thiệp bằng dẫn lưu KMP ở tuyến dưới, ở bảng 3.8 cho biết có 35 bệnh nhân trong ựó 5 trường hợp ựã rút dẫn lưu KMP, 2 trường hợp không ra, 1 trường hợp ra dịch mủ. Cho S. và cộng sự [43] chỉ ựịnh phẫu thuật cho ựối tượng tràn khắ tái phát chiếm 37,4% và ựối tượng dẫn lưu thất bại, khắ ra liên tục 5 ngày là 28,2%. Như vậy ựiều trị bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP vẫn là ựiều trị bước ựầu ở hầu hết các cơ sở ựiều trị xong không triệt ựể, dễ tái phát, có thể gây ra biến chứng viêm mủ màng phổi.
4.1.2.2. đặc ựiểm cận lâm sàng
Chụp Xquang ngực rất có giá trị xác ựịnh TKMP. Theo cách ựánh giá mức khắ trên phim Xquang ngực của Surendren (trắch dẫn từ 22) ở biểu ựồ 3.4 chúng tôi thấy 49% tràn khắ vừa và 37,5% ở mức nhiều. Kết quả của chúng tôi tương tự các nghiên cứu khác. Theo Nguyễn Hoài Nam [21], tràn khắ mức nhiều chiếm 42%, mức trung bình 32% và ắt 26%. Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25], cho biết 6/21 trường hợp tràn khắ nhiều và toàn bộ, 5/21 trường hợp mức khắ 20 - 40%, không trường hợp nào mức khắ dưới 20%.
Mức ựộ khắ trên phim Xquang ngực không phản ánh tình trạng khó thở của bệnh nhân. Nhiều trường hợp nhu phổi xẹp co nhỏ ở rốn phổi tuy nhiên trung thất không hoặc rất ắt bị ựẩy lệch sang bên ựối diện. đây là những trường hợp TKMP mở, lỗ thủng rộng, khắ qua lại giữa ống phế nang và KMP
Hình 4.1. Tràn khắ KMP phải nhiều
Bệnh nhân Trần Anh D. (mã bệnh án 7911 tại Bệnh viện Phổi Trung ương)
dễ dàng, áp lực khắ tự do KMP bằng áp lực khắ trong lòng phế nang. Do ựó áp lực này cân bằng bên phổi lành làm phổi bị xẹp mà trung thất ắt bị ựẩy lệch. Những trường hợp khác là bóng, kén khắ nhỏ vỡ có thể tự bắt lại ựược.
Chụp CLVT ngực ngoài mục ựắch xác ựịnh khắ, dịch còn ựánh giá thương tổn bóng, kén khắ bên phổi tràn khắ và bên phổi lành. Ở bảng 3.9 chúng tôi chỉ ựịnh chụp CLVT cho 94 trường hợp, tỷ lệ phát hiện bóng, kén khắ 71/94 bệnh nhân. Ở bệnh nhân dẫn lưu KMP thất bại, phổi xẹp hay một trường hợp tràn máu nhiều kèm theo thì chụp CLVT ngực ắt có khả năng xác ựịnh ựược bóng, kén khắ. Tỷ lệ phát hiên bóng kén khắ trên phim CLVT ngực trong các nghiên cứu khác cũng cao. Kết quả trong nghiên cứu 21 bệnh nhân của Lê Quang đình và Nguyễn Hoài Nam [9], chỉ ựịnh chụp CLVT ngực cho 19 trường hợp, phát hiện kén, bóng khắ 73,7%. Nghiên cứu của Trần Minh Bảo Luân [16] trong 61 bệnh nhân, tỷ lệ bóng, kén khắ trên phim CLVT là 93,44%.
Hình 4.2. Phim cắt lớp vi tắnh ngực
Bệnh nhân Nguyễn Trọng K. (mã bệnh án 8883),
Khuất Văn T.(mã bệnh án 2570) và bệnh nhân Nguyễn Văn T. (mã 810)
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như nhận xét trong nghiên cứu của Sahn S.A và cộng sự [59], 89% bóng, kén khắ ựược phát hiện trên phim CLVT ngực cùng bên phổi tràn khắ. Gupta K.B và cộng sự [48] nghiên cứu
thấy, 34/40 các tường hợp có bất thường trên phim, chủ yếu là bóng, kén khắ (hơn 70%).
Việc phát hiện bóng, kén khắ trên phim có giá trị tiên lượng sự tái phát của TKMP tự phát nguyên phát. Nghiên cứu của tác giả Casali C.và cộng sự [34] cho thấy, nguy cơ tái phát cùng bên ựối với bệnh nhân có bóng, kén khắ là 68,1% và tái phát ựối bên là 19%. Ở những bệnh nhân không có bóng khắ, nguy cơ tràn khắ tái phát cùng bên là 6,1%, ựối bên là 0%. Nguy cơ tái phát cùng bên liên quan trực tiếp tình trạng loạn dưỡng nhu mô phổi.
Như vậy khả năng phát hiện thương tổn bóng, kén khắ trước mổ bằng chụp CLVT ngực là cao và cũng là tiêu chuẩn chỉ ựịnh phẫu thuật xong không phải duy nhất. Ở những bệnh nhân có bóng, kén khắ cả hai bên phổi, phẫu thuật sẽưu tiên bên có TKMP kèm theo.
Nghiên cứu nhận thấy 73,2% bóng, kén khắ trên phim CLVT cùng bên tràn khắ. Một số có bóng, kén khắ hai bên thì chỉ ựịnh phẫu thuật cho bên tràn khắ ựể giải quyết chỗ rò khắ.
Dạng tổn thương bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực góp phần ựịnh hướng chỉ ựịnh phẫu thuật. Với 26/44 trường hợp có bóng khắ dạng chùm lớn chúng tôi chỉựịnh nội soi hỗ trợ ngay ban ựầu.
4.1.3. Chẩn ựoán và chỉựịnh phẫu thuật
Các chẩn ựoán ựược chúng tôi ghi nhận và phân loại theo bệnh học thành 4 loại. Theo bảng 3.11 kết quả 39/96 các trường hợp tràn khắ lần ựầu, 43/96 lần sau cùng bên, 6 ựối bên và 8 trường hợp tràn máu - khắ nguyên phát.
Chúng tôi phân loại thành 4 nhóm chỉ ựịnh phẫu thuật trong ựó, kết quả ghi nhận ở bảng 3.12 chỉ ựịnh chủ yếu cho nhóm 1 (can thiệp thủ thuật thất bại nhưng có hình ảnh bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực) với 50/96 trường hợp (52,1%). Có 17 bệnh nhân rò khắ kéo dài mà không thấy tổn thương bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực và 8 bệnh nhân dẫn lưu KMP ra nhiều
máu, khắ. Chỉ ựịnh phẫu thuật cho bệnh nhân ựược dẫn lưu KMP, phổi nở nhưng có bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực với mục ựắch phòng tái phát là chắnh. Những trường hợp rò khắ kéo dài mà không thấy hình bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực thì thường phát hiện kén khắ vỡ, rò khắ ngay trong mổ. Phẫu thuật nhằm mục ựắch khâu kén vỡ và phòng tái phát. Chỉ ựịnh bắt buộc ựối với những bệnh nhân tràn máu, khắ vì thường có ựiểm chảy máu do ựứt dây chằng ựỉnh phổi, khó có thể tự cầm máu.
Không trường hợp nào ựược ghi nhận chỉựịnh do nghề nghiệp ựặc biệt. Các nghiên cứu trên Thế giới cũng ựưa ra các chỉ ựịnh phẫu thuật tương tự. Bialas R. C và cộng sự [32], chỉ ựịnh cho 30 trường hợp tràn khắ một bên, 2 tràn khắ hai bên, 9 tái phát trong ựó có 7 ựối bên và hai cùng bên. Lang- Lazdunski L. và cộng sự [53], chỉ ựịnh 59 trường hợp rò khắ kéo dài, phổi không nở hết sau dẫn lưu, 57 trường hợp tràn khắ lặp lại cùng bên lần ựầu, 34 trường hợp lặp lại cùng bên lần hai, ba, tràn khắ lặp lại ựối bên 25 trường hợp, tràn khắ 2 bên cùng lúc 3 trường hợp, tràn máu, khắ 3 trường hợp, tràn khắ dưới áp lực 1 trường hợp. Quan ựiểm chỉ ựịnh phẫu thuật ựối với nhóm dẫn lưu phổi nở nhưng trên phim CLVT ngực có hình ảnh bóng, kén khắ còn khác nhau.
Theo John E. H [59], sự hiện diện của bóng khắ trên phim CLVT ngực không liên quan ựến tần suất tràn khắ tái phát. Lang-Lazdunski L. [53] lại khẳng ựịnh, nếu thấy tổn thương bóng hay kén khắ trên phim CLVT ngực thì nguy cơ tràn khắ tái phát cao, ựặc biệt lên ựến 60% ựối với những người trẻ. Trường hợp tràn khắ kèm theo tràn máu, nghiên cứu của Chang Y.T và cộng sự [36] chỉ ựịnh cho 24 bệnh nhân với 2 nhóm: nhóm ựặt dẫn lưu trước và nhóm phẫu thuật ngay. Tác giả chỉ ra can thiệp phẫu thuật sớm sẽ giảm thời gian nằm viện và truyền máu không cần thiết ựồng thời tránh biến chứng viêm mủ màng phổi sau này. Nghiên cứu 27/488 bệnh nhân tràn máu Ờ khắ, Hsu N.Y và cộng sự [49] cho biết, 21/27 trường hợp ựược phẫu thuật trong 24
giờ sau nhập viện, 6 bệnh nhân dẫn lưu KMP và ổn ựịnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra lượng máu qua dẫn lưu từ 400 Ờ 1700 ml. Có 9 bệnh nhân có biểu hiện sốc mất máu. Tác giả kết luận, một phần ba số tràn máu Ờ khắ có sốc tiến triển. PTNSLN ựược coi như phương pháp ựiều trị an toàn và hiệu quả.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Trần Minh Bảo Luân [16] ghi nhận, chỉ ựịnh phẫu thuật cho nhóm tái phát 33/61 trường hợp (54,1%), nhóm dẫn lưu thất bại 18/61 trường hợp (29,5%), bóng, kén khắ trên CLVT ngực 10 trường hợp (16,4%), có 3 trường hợp nghề nghiệp ựặc biệt, sống xa cơ sở y tế. Nguyễn Hoài Nam [21] cho thấy, trong số 172 bệnh nhân ựược phẫu thuật, nhóm thất bại dẫn lưu chiếm 42%, nhóm tái phát chiếm 16%, nhóm nguy cơ cao 5%, nhóm mổ với mục ựắch chống tái phát 37%.
Một số tác giả cho rằng phẫu thuật ngay thì ựầu cho bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát lần ựầu và có bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực. Bệnh nhân không cần dẫn lưu KMP hoặc chỉ dẫn lưu ngay trước khi ựặt ống nội khắ quản như nghiên cứu của Vũ Quang Việt [26], Nguyễn Hoài Nam [21]. Các tác giả cho rằng bệnh nhân hầu hết không khó thở hoặc khó thở nhẹ không cần can thiệp cấp cứu ngay.
Chúng tôi ựồng ý với quan ựiểm này vì ở bệnh nhân không khó thở, khi khởi mê nhanh (khoảng 3 phút), nhanh chóng ựặt nội khắ quản hai nòng, cô lập ngay bên phổi tràn khắ, tránh hiện tượng tràn khắ áp lực gây suy hô hấp. Hơn 2/3 số bệnh nhân tại Bệnh viện Phổi Trung ương ựược thực hiện như trên do dẫn lưu KMP ựã rút hay không ựược ựặt trước. Một số dẫn lưu KMP tạm thời ngay trước khi ựặt ống nội khắ quản. Tuy nhiên ựó là một khó khăn cho bác sỹ gây mê hồi sức.
Biểu ựồ 3.6 cho thấy chỉựịnh VATS của chúng tôi có 37/96 trường hợp với 3 lý do cơ bản ựược ghi nhận trong ựó chủ yếu là chùm bóng, kén khắ lớn
(75,7%). đường mở ngực nhỏ thực hiện dưới quan sát màn hình nội soi ựể hướng vào ựược vị trắ thương tổn gần nhất. Có thể mở ngực ựược thực hiện sau khi ựặt cả 3 trocar khi thấy khó khăn trong quá trình phẫu thuật hoặc mở ngay từ ựầu. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận, 42/172 trường hợp VATS trong ựó 5 bệnh nhân do chảy máu trong mổ, 12 bệnh nhân tổn thương phức tạp không xử trắ ựơn thuần bằng nội soi kắn còn lại là các lý do chủ quan.
4.2. Kết quả phẫu thuật và ựiều trị
4.2.1. đặc ựiểm tổn thương trong mổ và xử trắ
Ở bảng 3.13 và bảng 3.14, mặc dù có 23/94 trường hợp không phát hiện bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực nhưng tất cả 96 bệnh nhân nghiên cứu ựều thấy bóng, kén khắ trong mổ. Trong ựó 94,8% bóng, kén khắ ở thùy trên, 47 trường hợp (49%) là chùm bóng khắ, 33 trường hợp (34,4%) là kén khắ và rải rác bóng khắ.
Hình 4.3. Chùm bóng khắ quan sát trên màn hình nội soi
Nguyễn Trọng K. (mã bệnh án 8883 tại Bệnh viện Phổi Trung ương)
1
2
1. Chùm kén khắ 2. Nhu mô phổi 3. động mạch chủ ngực
Kén khắ vỡ 15 trường hợp trong ựó 8 trường hợp tràn máu, khắ, các trường hợp này ựều thấy ựiểm chảy máu vùng ựỉnh phổi. Bóng khắ ựơn ựộc chỉ gặp 1 trường hợp.
Hình 4.4. Tràn máu khắ qua màn hình nội soi