1.4.2.1. đặc ựiểm lâm sàng
Khởi phát của TKMP tự phát nguyên phát thường ựột ngột và xảy ra lúc nghỉ ngơi hoặc khi thay ựổi áp suất không khắ, thay ựổi cảm xúc [57]. Những trường hợp TKMP mở (áp lực KMP bằng áp lực khắ quyển) hay trường hợp TKMP kắn (áp lực KMP còn âm tắnh) biểu hiện lâm sàng không rõ rệt hoặc nhẹ, tiên lượng tốt. Trong trường hợp TKMP có van hay TKMP áp lực, khắ
vào KMP ở thì hắt vào tăng dần mà không có lưu thông ở thì thở ra. Bệnh cảnh lâm sàng xấu, diễn biến nhanh chóng suy hô hấp và có thể tử vong [5].
Nghiên cứu của Gupta K.B [48] nhận thấy, 40% bệnh nhân khởi phát khi ựang hoạt ựộng thường ngày, 25% trong khi ngủ, 15% khi ựi bộ, 20% khi tập thể dục. Shin C.H và cộng sự [61], trong nghiên cứu thấy 28/78 bệnh nhân TKMP dưới áp lực với tình trạng cấp cứu cần can thiệp ngay.
Trường hợp bóng, kén khắ vỡ, rách vào dây chằng ựỉnh phổi dắnh vào thành ngực hay tĩnh mạch chủ trên gây chảy máu nhiều [13], [20].
Tràn máu - khắ tự phát nguyên phát ựược ựịnh nghĩa là tràn khắ và có trên 400ml máu trong KMP mà không có bệnh phổi hoặc chấn thương ngực trong 48 giờ [57]. Nghiên cứu của Kim E.S và cộng sự [52] là 17/983 bệnh nhân (1,7%). Lượng máu chảy ban ựầu ngay khi dẫn lưu là 450 - 2900 ml. Hsu N.Y và cộng sự [49] kết luận, có 27 trường hợp (5,5%) biểu hiện sốc mất máu, lượng máu ngay khi dẫn lưu KMP từ 400 ựến 1700 ml.
đau ngực là triệu chứng cơ năng nổi bật ựược ghi nhận trong hầu hết các nghiên cứu. đau ngực lan ra sau vai nhất là khi hắt sâu hay thay ựổi tư thế. Khởi ựầu ựột ngột trong vài phút sau âm ỉ và hết sau 3 ngày do cơ chế thắch nghi, 10% không ựau ngực. Khó thở cũng là triệu chứng hay gặp chiếm 80% các trường hợp nhưng chủ yếu là khó thở nhẹ mặc dù phổi xẹp gần như hoàn toàn, khắ máu vẫn ổn ựịnh và triệu chứng này tự mất trong 24 giờ dù chưa ựiều trị [13], [20], [57]. Triệu chứng ho chỉ gặp 10% nhưng cũng có thể là triệu chứng cơ năng duy nhất. Theo Shih C.H [61], trong 78 bệnh nhân nghiên cứu, triệu chứng ựau ngực chiếm 88,5%.
Kết quả nghiên cứu của các tác giả trong nước cũng tương tự. Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận trong 172 bệnh nhân ựược nghiên cứu, 38% ựau ngực, 29% khó thở, 29% ựau ngực và khó thở phối hợp, còn lại là ho ra máu và sốt. Lê Quốc Việt, Nguyễn Công Minh [25] cho rằng triệu chứng chủ yếu
cũng là ựau ngực và khó thở 100% với mức khó thở nhẹ, ựau âm ỉ, cảm giác tức nặng ngực, ho chiếm 8/21 trường hợp.
Triệu chứng thực thể ựiển hình là tam chứng Galliard: gõ vang, rung thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm, mất. Trường hợp tràn máu Ờ khắ tự phát nguyên phát, bên cạnh dấu hiệu mất máu cấp, gõ ngực ựục phần thấp, nếu bệnh nhân ựược dẫn lưu KMP thì ra khắ và máu không ựông.
Một số trường hợp có hội chứng nhiễm khuẩn nặng nhưổ cặn, viêm mủ màng phổi do chọc hút, dẫn lưu KMP bị bội nhiễm. Trường hợp ựó ngoài hội chứng TKMP còn có hội chứng nhiễm khuẩn sâu [13], [20].
Trên thực tế tỷ lệ TKMP tự phát nguyên phát tái phát gặp nhiều hơn tràn khắ lần ựầu, có thể tái phát cùng bên hoặc ựối bên. Các triệu chứng của TKMP tự phát nguyên phát tái phát không có gì thay ựổi xong bệnh nhân thường chỉ tức nặng ngực, khó thở ắt mà không ựau ngực.
Tràn khắ hai bên cùng lúc rất hiếm, khoảng 5 - 10%, thường xuất hiện không cùng lúc, khi ựó cần dẫn lưu KMP tránh suy hô hấp và xét mổ từng bên. Nghiên cứu của Lang-Lazdunski L. và cộng sự [53] có 3/182 trường hợp.
1.4.2.2. Cận lâm sàng
Các kết quả nghiên cứu cho thấy, khắ trên phim Xquang ngực chủ yếu ở mức nhiều và trung bình. Nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21], tràn khắ mức nhiều chiếm 42%, mức trung bình 32% và ắt 26%. Số bệnh nhân tràn khắ mức nhiều theo Trần Bảo Minh Luân [16] là 8/61 trường hợp, 31/61 trường hợp mức trung bình, 12/61 trường hợp mức ắt.
Hình 1.6. Tràn khắ KMP trái mức nhiều
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p: 743
Chụp CLVT ngực ngoài chẩn ựoán xác ựịnh tràn khắ, tràn dịch, ựánh giá mức ựộ, còn xác ựịnh tổn thương kén, bóng khắ phổi bệnh và bên ựối diện. Có thể phát hiện bóng, kén khắ một bên, hai bên hoặc chỉ thấy TKMP nhiều, nhu mô phổi xẹp mà không thấy bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực.
Hình 1.7.Tràn khắ KMP phải và bóng khắ hai bên trên CLVT
Nguồn: Shields, Thomas W. et al (2009), General Thoracic Surgery, 7th Edition, 1, p: 745
Theo Sahn S.A và cộng sự [59], hình ảnh chụp CLVT ngực phát hiện 89% bóng khắ cùng bên.
Tại Việt Nam, Lê Quang đình [9] nghiên cứu 19 trường hợp, phát hiện 73,7% tổn thương kén, bóng khắ. Trần Minh Bảo Luân [16] cho biết tỷ lệ này là 57/61 trường hợp (93,44%). Tuy nhiên nghiên cứu của Nguyễn Hoài Nam [21], chụp CLVT phát hiện 15/45 các trường hợp.
Casal C. và cộng sự [34] chỉ ra nguy cơ tái phát cùng bên ựối với bệnh nhân có bóng, kén khắ là 68,1%, tái phát ựối bên là 19%. Bệnh nhân không có bóng, kén khắ, nguy cơ tràn khắ tái phát cùng bên là 6,1%, ựối bên là 0%.
1.4.3. Nghiên cứu về chỉ ựịnh ựiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Chỉựịnh phẫu thuật của các tác giả trên Thế giới nhìn chung rộng rãi hơn ở Việt Nam. Bialas R.C và cộng sự [32] chỉ ựịnh phẫu thuật cho nhóm tràn khắ một bên, tràn khắ hai bên, tái phát cùng, ựối bên. Lang-Lazdunski L. và cộng sự [53] nghiên cứu, chỉ ựịnh rò khắ kéo dài, phổi không nở hết sau dẫn lưu, tái phát cùng bên, tái phát ựối bên, tràn khắ 2 bên cùng lúc, tràn máu Ờ khắ tự phát nguyên phát, tràn khắ dưới áp lực. Chou S.H và cộng sự [45] chỉ ựịnh phẫu thuật cho TKMP tự phát nguyên phát mà không có bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực, TKMP mà có bóng, kén khắ ựối bên và TKMP mà có bóng, kén khắ ựối bên, ựược phẫu thuật 2 bên cùng lúc. Tuy nhiên tác giả khuyến nghịưu tiên bên có bóng, kén khắ nhằm phòng TKMP tái phát.
Một số trường hợp TKMP 2 bên cùng lúc, tràn khắ dưới áp lực và tràn máu kèm theo ựược phẫu thuật cấp cứu.
Một số nghiên cứu khẳng ựịnh, nên thực hiện PTNSLN sớm cho nhóm tràn máu Ờ khắ KMP do khó có thể tự cầm máu. Nghiên cứu của Chang Y.T và cộng sự [36] chỉ ựịnh cho 24 bệnh nhân với 2 nhóm: nhóm ựặt dẫn lưu trước và nhóm phẫu thuật ngay. Tác giả chỉ ra can thiệp phẫu thuật sớm sẽ giảm thời gian nằm viện và truyền máu không cần thiết ựồng thời tránh biến
chứng viêm mủ màng phổi sau này. Bệnh nhân có biểu hiện mất máu cấp do ựó trong nghiên cứu 27/488 bệnh nhân tràn máu Ờ khắ, Hsu N.Y và cộng sự [49] cho biết, 21/27 trường hợp ựược phẫu thuật trong 24 giờ sau nhập viện, 6 bệnh nhân dẫn lưu KMP và ổn ựịnh. Nghiên cứu cũng chỉ ra lượng máu qua dẫn lưu từ 400 Ờ 1700 ml. Có 9 bệnh nhân có biểu hiện sốc mất máu. Chen J.S và cộng sự [38] ghi nhận 53/978 bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật và chỉ ựịnh PTNSLN lại cho 19 trường hợp trong sốựó, tỷ lệ thành công 100%. Tác giả ghi nhận không tai biến và biến chứng, không trường hợp nào phải mở ngực. Những thất bại do ựiều trị bằng nội khoa hay dẫn lưu KMP ựều ựược can thiệp lại thành công bằng PTNSLN.
Nhìn chung các nghiên cứu ựều cho thấy chỉ ựịnh phẫu thuật phổ biến là TKMP tái phát sau thủ thuật chọc hút, dẫn lưu KMP, nhóm rò khắ kéo dài và nhóm TKMP có bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực.
Các nghiên cứu trong nước cũng ghi nhận những chỉ ựịnh tương tự. Trần Minh Bảo Luân [16] chỉ ựịnh do tái phát, do dẫn lưu thất bại và do có bóng, kén khắ trên phim CLVT ngực, có 3 trường hợp nghề nghiệp ựặc biệt và sống xa cơ sở y tế. Nguyễn Hoài Nam [21] ghi nhận, chỉ ựịnh phẫu thuật cho nhóm dẫn lưu KMP thất bại, nhóm tái phát, nhóm nguy cơ cao. Quan ựiểm chỉ ựịnh phẫu thuật ựối với nhóm dẫn lưu phổi nở nhưng trên phim CLVT ngực có hình ảnh bóng, kén khắ còn khác nhau.
Theo John E. H [59], sự hiện diện của bóng khắ trên phim CLVT ngực không liên quan ựến tần suất tràn khắ tái phát. Lang-Lazdunski L. [53] lại khẳng ựịnh, nếu thấy tổn thương bóng hay kén khắ trên phim CLVT ngực thì nguy cơ tràn khắ tái phát cao, ựặc biệt lên ựến 60% ựối với những người trẻ.
1.4.4. Nghiên cứu về kết quảựiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Với sự xâm lấn tối thiểu, tầm quan sát rộng các thương tổn trong TKMP tự phát nguyên phát như bóng, kén khắ, viêm dắnh màng phổi, máu cục và hơn
nữa, nhìn rất rõ vị trắ chảy máu do vỡ kén khắ, ựứt dây chằngẦCác tổn thương vùng ựỉnh phổi mà phẫu thuật mở khó có thể tiếp cận, tất cả có thể kiểm soát và xử trắ qua nội soi. Nhiều kỹ thuật ựược thực hiện: cắt, khâu bóng, kén khắ bằng Stapler, endo - GIA, thắt chỉ hay ựốt ựiện. Kèm theo làm sước màng phổi khu trú hoặc dùng dung dịch Betadine gây dắnh ựể phòng tái phát. Các nghiên cứu ựều khẳng ựịnh vai trò quan trọng của PTNSLN trong ựiều trị, phòng tái phát TKMP tự phát nguyên phát.
1.4.4.1 Nghiên cứu trên Thế giới
điều trị kinh ựiển ựối với TKMP là dẫn lưu KMP. Chen J.S và cộng sự [38] thực hiện nghiên cứu nhằm so sánh tắnh an toàn, hiệu quả, tỷ lệ thất bại, chi phắ ựiều trị giữa PTNSLN và dẫn lưu KMP. Nghiên cứu thực hiện dẫn lưu KMP cho 22 trường hợp, PTNSLN cho 30 trường hợp. Kết quả, thời gian sử dụng thuốc giảm ựau không khác biệt giữa 2 nhóm, biến chứng sau mổ 2/30 bệnh nhân PTNSLN và 6/22 bệnh nhân dẫn lưu KMP. Nhóm PTNSLN bệnh nhân nằm viện trung bình 4,8 ngày, nhóm dẫn lưu KMP là 6,1 ngày, tái phát sau 16 tháng theo dõi ghi nhận 1 trường hợp trong nhóm PTNSLN và 5 trong nhóm dẫn lưu KMP (p = 0,038). Nghiên cứu khẳng ựịnh, mặc dù chi phắ ban ựầu trong nhóm PTNSLN là cao hơn của nhóm dẫn lưu KMP (1273 ựô la và 865 ựô la). Xong thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phắ cho sự thất bại tổng thể và sự tái phát, PTNSLN ựược coi là cứu hộưu tiên cho dẫn lưu KMP thất bại.
Phẫu thuật mở ngực kinh ựiển cho trường hợp bóng, kén khắ lớn trên phim hay trường hợp rò khắ kéo dài. đường mở ngực thông thường qua ựường bên ựể tránh cắt qua các cơ thành ngực. đây là phẫu thuật triệt ựể xong phẫu trường hạn chế, tổn thương thành ngực rộng, ựau sau mổ kéo dài và nhiều biến chứng. để chứng minh ựiều này Al Ờ Tarshihi M.I và cộng sự [28] nghiên cứu 82 bệnh nhân và chia 2 nhóm, 41 bệnh nhân PTNSLN và 41 bệnh nhân phẫu thuật mở ngực. Bệnh nhân của hai nhóm ựều trẻ, tuổi từ 16 Ờ 37,
nam giới chiếm 96,3%. Tác giả ghi nhận biến chứng sau phẫu thuật mở 8 trường hợp và 6 trong nhóm PTNSLN, không có tử vong chu phẫu. Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật, khối lượng máu mất, ựau sau mổ, thời gian rò khắ sau mổ ắt hơn hẳn ở nhóm PTNSLN. Nghiên cứu kết luận PTNSLN an toàn và hiệu quả trong ựiều trị.
Cũng có nhận ựịnh tương tự trong nghiên cứu của Butterworth S.A và cộng sự [33] với 26 trường hợp phẫu thuật (13 trường hợp mở ngực và 13 trường hợp PTNSLN). Tác giả khuyến khắch phẫu thuật sớm với mục ựắch dự phòng ựặc biệt ựối tượng trẻ em.
Ramic N. [58] nghiên cứu so sánh 2 nhóm phẫu thuật mở ngực và PTNSLN với 50 trường hợp cho mỗi nhóm và khẳng ựịnh, PTNSLN có thời gian phẫu thuật ngắn hơn, giảm ựau sau mổ ựáng kể so với phẫu thuật mở. Bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt, làm việc bình thường. Do ựó PTNSLN là một lựa chọn cho ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát.
Cách thức phẫu thuật chủ yếu chủ yếu trong các nghiên cứu là cắt bóng, kén khắ bằng Stapler hay endo Ờ GIA kèm theo gây dắnh màng phổi thành vùng ựỉnh bằng cắt 1 phần màng phổi hoặc mài mòn màng phổi phòng tái phát [27], [30], [31], [32], [35], [44], [53], [63]. Kết quả cho thấy hầu hết thành công, chỉ có một số ắt tai biến và biến chứng. Ayed A.K và cộng sự [30] ghi nhận 4/94 trường hợp rò khắ kéo dài sau mổ, tái phát 3 trường hợp. Bayram A.S và cộng sự [31] ghi nhận 1/135 bệnh nhân tụ máu thành ngực sau mổ 24 giờ và phải mở ngực xử trắ, tràn khắ tái phát 5 trường hợp.
Cho S. và cộng sự [43] thực hiện cắt bóng, kén khắ bằng Stapler và gây dắnh màng phổi bằng màng cellulose và keo fibrin. Tác giả cho biết thời gian dẫn lưu sau mổ trung bình 1,6 ngày, hậu phẫu trung bình 3,8 ngày. Biến chứng sau mổ có 6 tường hợp là rò khắ và nhiễm trùng vết mổ. Có 2 trong số
ựó phải mổ lại do rò khắ kéo dài trên 7 ngày. Tác giả khuyến nghị, kết quả phẫu thuật tốt mà không cần gây dắnh màng phổi.
Cũng nhận xét tương tự, Chung W.J và cộng sự [46] chỉ ựịnh phẫu thuật cho 3 nhóm: 50 bệnh nhân ựược PTNSLN ựơn thuần, 91 bệnh nhân có gây dắnh màng phổi kết hợp bằng dextrose hoặc hỗn hợp talc dextrose. Nghiên cứu chỉ ra việc gây dắnh trên không có lợi thế bổ sung cho phẫu thuật dơn thuần trong ngăn tái phát ựồng thời tăng thêm tỷ lệ sốt sau mổ.
Liu Y.H và cộng sự [55]t hắt bóng, kén khắ bằng nơ chỉ qua nội soi lồng ngực (endoloop). Kết quả cho thấy endoloop có hiệu quả như cắt bằng Stapler trong loại bỏ bóng, kén khắ.
Kết quả sau ựiều trị ựược ghi nhận hầu hết các nghiên cứu là tốt. Thời gian phẫu thuật ngắn, tai biến, biến chứng ắt, nhẹ, ắt tái phát sau mổ.
Chang Y.C và cộng sự [35] thực hiện cắt bóng, kén khắ bằng Stapler và gây dắnh bằng cắt màng phổi thành và gây dắnh bằng mài mòn màng phổi. Ghi nhận thời gian phẫu thuật 103 phút nhóm cắt màng phổi và 78 phút ở nhóm mài mòn, sự phác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Biến chứng sau mổ 4 trường hợp trong ựó, 3 rò khắ kéo dài, 1 nhiễm trùng vết mổ. Thời gian nằm viện trung bình 3,8 ổ 1,8 ngày. Tái phát sau mổ ở mỗi nhóm là 3 bệnh nhân với thời gian theo dõi là 31 tháng với nhóm cắt màng phổi và 19 tháng ở nhóm mài mòn. Ayed A.K và cộng sự [30] có kết luận tương tự với tỷ lệ rò khắ sau mổ ắt (6/94 trường hợp), tái phát ắt (3/94 trường hợp) với thời gian theo dõi trung bình 48 tháng (30 Ờ 60 tháng).
Kết quả trong nghiên cứu của Cheng Y.J và cộng sự [40] cho thấy, dẫn lưu sau mổ trung bình 2,6 ổ 2,3 ngày, hậu phẫu trung bình 4,4 ổ 2,5 ngày. Tương tự như trong nghiên cứu của Ichinose J. và cộng sự [50] với thời gian dẫn lưu sau mổ trung bình 1,2 ổ 0,8 ngày, hậu phẫu trung bình 2,8 ổ 1,2 ngày.
Như vậy ựiểm qua một số nghiên cứu trên Thế giới chúng ta thấy PTNSLN ựóng vai trò quan trọng trong ựiều trị TKMP tự phát nguyên phát.