Chương 1 : TỔNG QUAN
1.4. Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chuyển phụi trữ lạnh
1.4.3. Nguyờn nhõn vụ sinh
Theo J.X.Wang (2001) và cs nhúm BN <40 tuụ̉i chuyển phụi đụng lạnh bị tắc vũi tử cung cú tỷ lệ làm tụ̉ là 8,2% thấp hơn đỏng kể so với cỏc nhúm nguyờn nhõn khỏc 10,2% [39].
Theo Maryam Eftekhar (2014) thỡ khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ cú thai Formatted: Font: 12 pt giữa cỏc nhúm nguyờn nhõn vụ sinh [41].
1.4.4. Kỹ thuọ̃t hỗ trợ.
Theo Hu và cs (1999) tỷ lệ làm tụ̉ sau chuyển phụi đụng lạnh ở BN được hỗ trợ thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI là 18% cao hơn hẳn ở BN chuyển phụi đụng lạnh sau chu kỳ IVF thụng thường là 9,1% [47].
Theo Maryam Eftekhar (2014) thỡ khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ cú thai Formatted: Font: 12 pt giữa nhúm BN được hỗ trợ thụ tinh bằng kỹ thuật ICSI với chu kỳ IVF cụ̉
điển [40].
1.4.5. Thời gian bảo quản phụi.
Theo cỏc tỏc giả Machtinger (2002) [48], Fogarty (2000) [49] thời gian bảo quản khụng ảnh hưởng tới thời gian sống của phụi. A Revel (2004) [50] bỏo cỏo một trường hợp phụ nữ 39 tuụ̉i, đú sinh đụi sau khi chuyển phụi trữ lạnh 12 năm.
Theo Nguyễn Thị Minh và cs [51] làm tại trung tõm Hỗ Trợ Sinh Sản - bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, tỷ lệ phụi cũn nguyờn vẹn sau ró đụng của phụi độ 3 trước khi đụng và kết quả cú thai giữõ thời gian bảo quản phụi dưới 12 thỏng và 12-22,5 thỏng là khụng cú sự khỏc biệt.
1.4.6. Tuổi phụi trước đụng.
Đó cú rất nhiều nghiờn cứu so sỏnh kết quả sau chuyển phụi đụng lạnh ở cỏc tuụ̉i phụi khỏc nhau: giai đoạn tiền nhõn, giai đoạn phõn chia sớm, giai đoạn phụi nang. Phần đụng cỏc tỏc giả đều bỏo cỏo rằng đụng phụi giai đoạn tiền nhõn cú tỷ lệ sống sau ró đụng cao nhất. Tuy nhiờn, tỷ lệ làm tụ̉ và cú thai lõm sàng liờn quan với tuụ̉i phụi trước đụng ở cỏc nghiờn cứu khỏc nhau là rất khỏc nhau.
Đụng phụi giai đoạn tiền nhõn:
Nhiều trung tõm cú xu hướng đụng lạnh phụi giai đoạn tiền nhõn để trỏnh chọn lựa phụi. Đặc biệt nh ở Đức hay Thụy Sĩ theo luật Bảo vệ phụi chỉ cho phộp đụng phụi giai đoạn tiền nhõn Schroder AK. (2003) [52].
Đụng phụi giai đoạn tiền nhõn là biện phỏp được nhiều trung tõm chọn lựa khi cần đụng phụi toàn bộ của những bệnh nhõn cú nguy cơ quỏ kớch buồng trứng (QKBT). Nghiờn cứu hồi cứu ngẫu nhiờn của Ferraretti (1999), [53] phõn tớch trờn 125 bệnh nhõn cú nguy cơ QKBT, cú E2 > 1500 vào ngày tiờm HCG và cú > 15 noón. Số bệnh nhõn này được chia làm 2 nhúm: nhúm chứng A: n = 67, chuyển phụi tươi; nhúm B: n = 58, đụng phụi toàn bộ ở giai đoạn tiền nhõn. Kết quả cho thấy tỷ lệ cú thai (PR) của nhúm A là: 46,3%, nhúm B là 48,3%; Tỷ lệ sinh sống (live birth rate = LBR) của nhúm A là 38,8%, nhúm B là 39,6%. Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ. Hơn nữa, ở nhúm B khụng cú QKBT trong khi nhúm A cú 4 trường hợp triệu chứng QKBT tăng.
Cú nhiều nghiờn cứu đưa ra ưu thế của đụng phụi giai đoạn tiền nhõn so với cỏc giai đoạn khỏc.
Theo nghiờn cứu của Senn A (2000), trờn 382 bệnh nhõn chia làm 3 nhúm: nhúm 1: đụng phụi giai đoạn tiền nhõn, nhúm 2: đụng phụi giai đoạn phõn chia sớm, nhúm 3: 89 bệnh nhõn khụng đụng phụi được do phụi phỏt triển kộm, kết quả là tỷ lệ cú thai (PR) và tỷ lệ sinh sống (LBR) sau chuyển phụi tươi giống nhau ở cỏc nhúm. Tuy nhiờn, tỷ lệ làm tụ̉ (IR) và tỷ lệ cú thai (PR) sau chuyển phụi đụng lạnh (FET) ở nhúm 1 cao hơn rõ rệt nhúm 2: 10,5% so với 5,9%; 19,5% so với 10,9% (P≤ 0,2) [54].
Tương tự, A.Demoulin (1991), khi ró đụng 494 phụi ở giai đoạn tiền nhõn và 492 phụi giai đoạn phõn chia nhiều tế bào cho thấy: tỷ lệ phụi đạt tiờu chuẩn để chuyển là 54% và 47%, PR và IR là 17,9% và 10,7% so với 5,5% và 4,7% [55].
Nghiờn cứu của Salumets A. (2003), trờn 4006 phụi và 1657 chu kỳ ró đụng cho kết quả: Tỷ lệ sống (SR) cao nhất ở nhúm đụng phụi giai đoạn tiền nhõn (86,5%), tiếp theo là phụi ngày 2 (61,7%), cuối cựng là ngày 3 (43,1%) [56].
Đặc biệt, nghiờn cứu của Veek LL. (1999), trờn 776 chu kỳ chuyển phụi đụng lạnh và 2039 phụi ró đụng đó nhận thấy tỷ lệ cú thai sau chuyển phụi tiền nhõn đụng lạnh so với chuyển phụi tươi là như nhau [57].
Tuy nhiờn, một số nghiờn cứu khỏc như nghiờn cứu của Amarine ZO 2004, [58] hoặc nghiờn cứu của Horne, G và cs (1997), [59] lại đưa ra kết luận là tỷ lệ sống của phụi sau ró đụng và tỷ lệ cú thai sau chuyển phụi đụng lạnh của phụi giai đoạn tiền nhõn và giai đoạn phõn chia sớm cũng khụng cú gỡ khỏc biệt.
* Đụng phụi giai đoạn phõn chia sớm:
Một trong những ảnh hưởng xấu nhất của quỏ trỡnh đụng lạnh và ró đụng là làm thoỏi hoỏ những tế bào của phụi ở giai đoạn phõn chia sớm Edgar, D. H. 2000 [60].
Cỏc nghiờn cứu trờn phụi đụng lạnh - ró đụng giai đoạn phõn chia sớm cho thấy phụi cú khả năng sống khi cũn giữ được ớt nhất một nửa số tế bào cũn nguyờn trong phụi sau ró đụng. Tỷ lệ phụi sống (SR) sau ró đụng khoảng 50 - 80%. Tỷ lệ sống cao nhất khi phụi trước đụng cú hỡnh thỏi bỡnh thường, khụng cú mảnh vỡ (fragment) và cỏc tế bào đồng đều (Mandelbaunm 1994, [61], Testart và cs., Kartrum và cs. 2003 [trớch dẫn từ 57].
Đối với những phụi cú tỷ lệ mảnh vỡ chiếm hơn 50% thỡ khụng nờn đụng lạnh vỡ tỷ lệ thoỏi húa sau ró đụng sẽ rất cao. Khả năng sống của phụi cũn phụ thuộc vào sự phõn chia tiếp của tế bào. Cũng cú nhiều ý kiến cho rằng tỷ lệ sống sút giảm khi đụng phụi cú số tế bào tăng (Harthorne và cs., Lassalle và cs.) [trớch dẫn từ 57].
Tuy nhiờn, nghiờn cứu của Christophe Sifer. 2006, [62] khi so sỏnh đụng lạnh phụi ngày 2 và ngày 3 cho thấy tỷ lệ phụi sống sau ró đụng khụng khỏc nhau nhưng tỷ lệ làm tụ̉ và cú thai lõm sàng của ngày 3 tốt hơn ngày 2. Trỏi lại, theo Salumets A 2003, [56] tỷ lệ sống sút thấp và tỷ lệ sảy thai tăng đó làm giảm hiệu quả của nhúm chuyển phụi đụng lạnh ngày 3 so với ngày 1 và ngày 2. Theo tỏc giả này tỷ lệ sảy thai tăng sau chuyển phụi đụng lạnh ngày 3 cú thể do sự phỏ hủy tế bào trong quỏ trỡnh đụng phụi và ró đụng.
Ngoài ra, lại cú nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ sống của phụi ngày 3 cao hơn ngày 2 nhưng tỷ lệ cú thai khụng cú gỡ khỏc biệt [63], [64]. Túm lại, cỏc nghiờn cứu so sỏnh giữa đụng phụi ngày 2 và ngày 3 cú kết quả rất khỏc nhau.
*Đụng phụi giai đoạn phụi nang (blastocyst):
Ở nhiều nước trờn thế giới, luật phỏp chỉ cho phộp chuyển tối đa 3- 4 phụi để trỏnh đa thai [65].
Hơn nữa, một số bang ở Mỹ và nhiều nước ở chõu Âu chỉ cho phộp chuyển 1- 2 phụi [66].
Vỡ vậy, việc nuụi cấy và chọn lựa được phụi tốt nhất luụn luụn là mục tiờu để cỏc trung tõm TTTON phấn đấu và hoàn thiện. Chỉ những phụi tốt và nuụi cấy trong mụi trường tốt mới phỏt triển được thành phụi nang. Do đú, khi chỉ được chuyển 1- 2 phụi, cỏc nhà chuyờn mụn cú xu hướng muốn chuyển phụi nang để chọn lọc được những phụi tốt nhất và chọn được thời điểm chuyển phụi sinh lý hơn. Khi nuụi phụi đến giai đoạn phụi nang thỡ đương nhiờn là sẽ cú những trường hợp thừa phụi nang để đụng phụi. Cú rất nhiều nghiờn cứu trờn thế giới về đụng phụi nang cho kết quả trỏi ngược nhau. Núi chung, những bỏo cỏo gần đõy cho thấy kết quả tốt hơn rất nhiều, cú lẽ vỡ phương phỏp đụng phụi nang đó được hoàn thiện dần dần.
Nghiờn cứu của Kostas, 2001[66] phõn tớch 560 phụi đụng lạnh ở giai đoạn sớm (nhúm 1) và 444 phụi nang đụng lạnh (nhúm 2) cho thấy SR ở phụi ró đụng giai đoạn sớm là 89%, ở phụi nang ró đụng là 56%. ở nhúm 1, tỷ lệ phụi phỏt triển tiếp đến phụi nang là 24,5%, tỷ lệ làm tụ̉ (IR) là 20,6%, trong khi nhúm 2 tỷ lệ làm tụ̉ (IR) là 5,3%.
Theo nghiờn cứu mới đõy của Liebemann và Tucker MJ (2006), [67] so sỏnh hai phương phỏp phụi thuỷ tinh hoỏ và đụng lạnh chậm trờn phụi ngày 5 và 6 cho thấy phương phỏp thuỷ tinh hoỏ cú tỷ lệ sống của phụi sau ró đụng rất khả quan.
Phương phỏp này đó được nhiều trung tõm thụ tinh ống nghiệm ỏp dụng vỡ tớnh tiện lợi cũng như kết quả của nú cũng đang dần được khẳng định.
1.4.7. Số phụi được chuyển vào buồng tử cung.
Số phụi được chuyển vào buồng tử cung tăng thỡ khả năng cú thai tăng lờn, tuy nhiờn, luụn kốm theo nguy cơ đa thai. Theo P-O Karltrom: số phụi
được chuyển vào buồng tử cung là 3-2 phụi thỡ tỷ lệ cú thai là 27%-23% cao hơn đỏng kể so với tỷ lệ cú thai là 14% khi chỉ chuyển được 1 phụi [68].
1.4.8. Chất lượng phụi được chuyển vào buồng tử cung.
Chất lượng phụi chuyển là yếu tố quan trọng nhất quyết định sự thành cụng của cỏc kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Cỏc chứng cứ đều cho thấy tỷ lệ cú thai giảm khi chất lượng phụi chuyển kộm. Tỷ lệ cú thai giảm từ 53.8% ở bệnh nhõn cú ớt nhất một phụi tốt (TQE – top quality embryo) xuống 23,6% ở bệnh nhõn khụng cú TQE.
Kết quả của một nghiờn cứu trước đõy tại trung tõm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản Trung ương trờn 50 trường hợp chuyển phụi đụng lạnh khụng ghi nhận trường hợp cú thai nào ở nhúm bệnh nhõn chuyển phụi kộm (phụi độ 1) [69].
Tương tự như vậy, Đặng Quang Vinh và cs. (2005) cũng đó đưa ra nhận xột cỏc trường hợp chuyển phụi đụng lạnh cú thai khi cú ớt nhất một phụi chất lượng tốt được chuyển trả vào buồng tử cung [70].
Nghiờn cứu của Nguyễn Thị Minh và cs. (2006) với 192 chu kỳ chuyển phụi cũng cho thấy tỷ lệ cú thai giảm khi chất lượng phụi giảm. Với những trường hợp cú ớt nhất hai phụi tốt (phụi độ 3), cú phõn chia tiếp để chuyển: kết quả cú thai đạt 46,9%, cao hơn cỏc trường hợp chỉ cú một phụi tốt để chuyển (34,4%) và tỷ lệ cú thai giảm rõ khi bệnh nhõn chỉ cú phụi chất lượng trung bỡnh (phụi độ 2) để chuyển (25%). Đặc biệt, tỷ lệ cú thai giảm đỏng thất vọng chỉ cũn 8,3% (1/12) ở những bệnh nhõn chuyển cỏc phụi độ 1 núi chung và thậm chớ khụng cú trường hợp cú thai nào ở nhúm bệnh nhõn chỉ cú phụi độ 1 mà tỷ lệ mảnh vỡ > 50%. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05) [51].
Nghiờn cứu của John F Payne và cs. (2005) cũng cho thấy tỷ lệ cú thai tăng khi số phụi tốt tăng. Tỷ lệ cú thai khi cú ≥ 2 phụi tốt là 42,9%; cú 1 phụi tốt là 40%, khụng cú phụi tốt nào là 26,1% [71].
Phan Thị Thanh Lan (2007) nghiờn cứu 60 bệnh nhõn sau chuyển phụi đụng lạnh chậm: với 10 bệnh nhõn cú thai lõm sàng, thỡ trong số phụi chuyển vào buồng tử cung cú ớt nhất một phụi phõn chia tiếp. Trỏi lại, với 16 bệnh
nhõn, trong số phụi chuyển vào buồng tử cung khụng cú phụi phõn chia tiếp, đều khụng cú thai [72].
Qua cỏc nghiờn cứu cú thể thấy chất lượng phụi ró đụng đúng vai trũ then chốt đối với tỷ lệ cú thai. Đỏnh giỏ đỳng chất lượng phụi chuyển sẽ gúp phần nõng cao tỷ lệ cú thai đồng thời quyết định được số phụi chuyển để giảm tỷ lệ đa thai cho bệnh nhõn.
1.4.9. Ảnh hưởng của kỹ thuọ̃t chuyển phụi.
Khảo sỏt ảnh hưởng của kỹ thuật chuyển phụi, theo Lờ Thị Phương Lan – 2004 [69]: kết quả phõn tớch 868 trường hợp IVF/ICSI cho thấy tỷ lệ cú thai giảm đỏng kể từ 33.6% xuống 19.2% khi so sỏnh cỏc trường hợp chuyển phụi dễ với chuyển phụi khú. Mansour (1994) cũng đưa ra kết luận tương tự với tỷ lệ 20% và 4% [73].
Nghiờn cứu của Cem Ficicioglu và cs. (2005), [74] trờn 1158 trường hợp chuyển phụi chia 3 nhúm: nhúm chuyển phụi dễ (827), nhúm chuyển phụi vừa (284), nhúm chuyển phụi khú (47). Kết quả tỷ lệ cú thai của 3 nhúm trờn lần lượt là 41,4%, 36,2% và 17% (p < 0,05 giữa nhúm 1 và 3, giữa nhúm 2 và 3; p > 0,05 giữa nhúm 1 và 2.
Nghiờn cứu của Candido Tomas và cs. (2002), [75] cũng cho kết quả tương tự: tỷ lệ cú thai của nhúm chuyển phụi dễ và chuyển phụi vừa là 30,3%; tỷ lệ cú thai của nhúm chuyển phụi khú là 21,1% (p = 0.0002).
Tuy vậy, một số tỏc giả khỏc Noyes N (1999), [50] Tur-Kaspa (1998), [76] lại cho rằng chuyển phụi khú khụng ảnh hưởng hoặc chuyển phụi rất khú mới ảnh hưởng tới kết quả cú thai.
1.4.10. Ảnh hưởng của nội mạc tử cung (NMTC) tới kết quả chuyển phụi đụng lạnh (FET)
1.4.10.1. Ảnh hưởng của độ dày nội mạc tử cung
Ảnh hưởng của độ dày nội mạc tử cung trờn tỷ lệ mang thai ở những bệnh nhõn FET đó được đỏnh giỏ bởi nhiều tỏc giả, với kết quả gõy tranh cói.
Một tụ̉ng quan hệ thống và phõn tớch gộp của Mazdak Momeni 2014, tụ̉ng kết 14 nghiờn cứu bỏo cỏo một nội mạc tử cung dày hơn đỏng kể trong chu kỳ thụ thai so với chu kỳ khụng thụ thai [77].
Tuy nhiờn, một số bỏo cỏo bằng cỏch sử dụng siờu õm bụng đó cho kết quả trỏi ngược. Liu et al. bỏo cỏo khụng cú sự tương quan giữa độ dày nội mạc tử cung được đo bằng siờu õm bụng và kết quả mụ học của nội mạc tử cung [78].
Một số tỏc giả thấy một tỷ lệ mang thai cao hơn ở độ dày nội mạc tử cung nhất định: El-Toukhy nhận thấy: khi đo vào ngày bụ̉ sung progesterone, nếu độ dày NMTC đạt 9-14 mm thỡ tỷ lệ làm tụ̉ và tỷ lệ cú thai cao hơn so với độ dày NMTC 7-8 mm [79]. Singh nhỡn vào độ dày nội mạc tử cung, mụ hỡnh và lưu lượng mỏu tiểu nội mạc tử cung cho thấy tỷ lệ mang thai cao hơn khi dũng mỏu đến nội mạc tử cung là ở khu vực III (khu hypoechogenic Inner xõm nhập mạch mỏu). Họ cũng tỡm thấy rằng tỉ lệ cú thai cao nhất với độ dày nội mạc tử cung từ 8-10 mm [80]. Chen lưu ý rằng: nếu hỡnh ảnh nội mạc tử cung khụng ở dạng 3 lỏ thỡ ngay cả với một độ dày nội mạc tử cung vừa phải
7-14 mm đó cú một ảnh hưởng bất lợi về kết cục thai kỳ [81]. Tỏc giả kết luận Formatted: Font: 12 pt rằng khi nội mạc tử cung mỏng hơn (<8 mm) và khụng cú hỡnh ảnh 3 lỏ thỡ
nờn huỷ bỏ chu kỳ đú và bắt đầu lại.
Như vậy, những phỏt hiện này hỗ trợ tầm quan trọng của độ dày nội mạc tử cung, nhưng cỏc yếu tố khỏc nờn được xem xột.
Trong khi một số tỏc giả khỏc khụng thấy mối tương quan cú ý nghĩa thống kờ giữa độ dày NMTC và tỷ lệ mang thai ở bệnh nhõn FET. Check J.H 2004 với độ dày NMTC từ 7-14mm khụng ảnh hưởng kết quả cú thai [82].
Cỏc tỏc giả khỏc bỏo cỏo một ngưỡng của <7mm và / hoặc > 14 mm được gắn liền với một sự giảm đỏng kể tỉ lệ thụ tinh và mang thai. Lờ.T.P.Lan
&cs, 2004 khụng thấy trường hợp cú thai nào trong nhúm bệnh nhõn (BN) chuyển phụi đụng lạnh khi NMTC<8mm [74]. C.POPE.2004 Tỷ lệ cú thai tăng khi NM đạt 9-12mm.Tuy nhiờn tỡnh trạng NMTC quỏ dày (>14,5mm) cũng ảnh hưởng tới kết quả cú thai [83].
Hiện khụng cú cut-off kết luận giỏ trị của độ dày nội mạc tử cung được đưa ra để giỳp cỏc bỏc sĩ tư vấn ở cỏc cặp vợ chồng về kết quả. Lý do cho sự tranh cói như vậy cú thể là do: trong cỏc nghiờn cứu, chỉ cú một số lượng tương đối thấp cỏc chu kỳ FET cú bệnh nhõn với hai đầu cực của độ dày nội mạc tử cung (quỏ mỏng <7mm, hoặc quỏ dày > 14mm). Tớnh khụng đồng nhất trong cỏc nghiờn cứu như: cỏch thức chuẩn bị NMTC, thời điểm sử dụng, cỏch thức siờu õm (õm đạo vs đường bụng), và sự khỏc biệt trong đỏnh giỏ thống kờ, làm cho họ khụng thể đưa ra được đồng thuận về giỏ trị tiờn đoỏn của độ dày nội mạc tử cung.
Mặc dự thực tế rằng: nhiều nghiờn cứu điều tra độ dày nội mạc tử cung trong chu kỳ FET vẫn cũn chưa biết liệu cỏc độ dày nội mạc tử cung trung bỡnh trong chu kỳ FET thành cụng là bao nhiờu. Tuy nhiờn, cỏc tỏc giả đều cho rằng: mặc dự cú thể cú một mối quan hệ giữa độ dày nội mạc tử