Cỡ mẫu nghiờn cứu - : Đễ́I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NG- 123docz.net

Chương 2 : Đễ́I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.5. Cỡ mẫu nghiờn cứu

Cỡ mẫu được tớnh theo cụng thức nghiờn cứu mụ tả theo dõi dọc [90].

n= [Z(1−α / 2) ]2 p ì(1−p)

(d )2 Trong đú:

n = Cỡ mẫu nghiờn cứu

Z(1−α/ 2) = 1,96 với Hệ số tin cậy 95% ( α= 0,05 ). d =sai số tuyệt đối, chọn d = 0,09

Commented [M1]: cần tớnh theo cỡ mẫu khỏc

Formatted: Font: 14 pt

Field Code Changed

p = Tỷ lệ cú thai

Với nhúm đụng phụi chậm: tỷ lệ cú thai theo nghiờn cứu của El- Toukhy – 2004 là 11,3% [79].

Với nhúm thuỷ tinh hoỏ: tỷ lệ cú thai theo nghiờn cứu của Hỏn Mạnh Cường – 2010 là 30,1% [91].

Cỡ mẫu tối thiểu là 48 bệnh nhõn cho nhúm đụng chậm và 99 bệnh nhõn cho nhúm thủy tinh húa . Trờn thực tế nghiờn cứu này được thực hiện trờn 220 bệnh nhõn nhúm đụng phụi chậm (với 58 bệnh nhõn đụng phụi ngày 3 và 162 bệnh nhõn đụng phụi ngày 2) và 324 bệnh nhõn ở nhúm thuỷ tinh hoỏ (với 162 bệnh nhõn đụng phụi ngày 3 và 162 bệnh nhõn đụng phụi ngày 2)..

2.6. Phương pháp tiờ́n hành và thu thập sụ́ liợ̀u Đụ́i tượng 1: Quy trình đụng chậm (phụ lục 1).

- Sau khi phụi tươi chất lượng tốt nhất được lựa chọn để chuyển phụi, những phụi dư đó được đỏnh giỏ chất lượng, chia đều 3 loại phụi: tốt, trung bỡnh, xấu trờn mỗi cọng trữ, đỏnh dấu cọng, ghi rõ số cọng, số phụi và trữ lạnh theo phương phỏp đụng lạnh chậm.

- Áp dụng quy trỡnh đụng lạnh chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, (1999). - Sử dụng mỏy đụng lạnh Planer.

- Mụi trường đụng lạnh và ró đụng của Vitrolife- Thuỵ Điển.

- Tại thời điểm nghiờn cứu, số phụi dư này được ró đụng và chuyển phụi.

Đụ́i tượng 2: Quy trình thủy tinh húa (phụ lục 2).

-Tại thời điểm nghiờn cứu: những phụi dư được đỏnh giỏ chất lượng, chia đều 3 loại phụi: tốt, trung bỡnh, xấu trờn mỗi cọng trữ, đỏnh dấu cọng, ghi rõ số cọng, số phụi và trữ lạnh theo phương phỏp thuỷ tinh hoỏ. Sau đú số phụi dư này được ró đụng và chuyển phụi.

- Sử dụng hệ thống hở.

- Mụi trường đụng lạnh và ró đụng của Vitrolife - Thuỵ Điển.

Với cả 2 đụ́i tượng:

- Phụi được ró đụng, đỏnh giỏ chất lượng và nuụi qua đờm. Mục tiờu khi ró đụng là cú ớt nhất 1 phụi sống, chỳng tụi ró số phụi trữ cho tới khi đạt mục tiờu này.

- Đỏnh giỏ chất lượng phụi trước chuyển.

- Với số phụi chuyển, nếu cú nhiều hơn 6 phụi sống, chỳng tụi sẽ chỉ lựa chọn 6 phụi tốt nhất để chuyển.

- BN được ró đụng và chuyển phụi trữ cho đến khi đạt mục tiờu đẻ con sống hoặc hết phụi.

- Trong chu kỳ chuyển phụi trữ lạnh, niờm mạc tử cung được chuẩn bị bằng estradiol và progesterone ngoại sinh. Nếu cú thai sẽ được hỗ trợ hoàng thể đến khi thai 12 tuần.(Quy trỡnh chuẩn bị niờm mạc tử cung và hỗ trợ hoàng thể - phụ lục 3).

2.7. Sơ đụ̀ nghiờn cứu.

Hình 2.1: Sơ đụ̀ nghiờn cứu nhúm phụi đụng chậm

Ró đụng

Cú phụi sống Phụi thoỏi húa hết hoặc hết phụi

Nuụi qua đờm

Cú phụi sống Phụi thoỏi húa hết hoặc hết phụi Chuyển phụi

Cú thai Khụng cú thai

Đẻ con sống Thai ngừng phỏt triển

Hình 2.2: Sơ đụ̀ nghiờn cứu nhúm phụi thủy tinh húa

Trữ phụi

Ró đụng

Cú phụi sống Phụi thoỏi húa hết hoặc hết phụi

Nuụi qua đờm

Cú phụi sống Phụi thoỏi húa hết hoặc hết phụi Chuyển phụi

Cú thai Khụng cú thai

Đẻ con sống Thai ngừng phỏt triển

2.8. Các chỉ tiờu và biờ́n sụ́ nghiờn cứu.

2.8.1. Phụi.

- Số lượng phụi trước đụng (tốt, trung bỡnh, xấu). - Số lượng phụi sau ró (tốt, trung bỡnh, xấu). - Số lượng phụi trước chuyển (tốt, trung bỡnh, xấu).

- Tỷ lệ phụi sống sau ró đụng: được tớnh bằng phần trăm số phụi sống sau ró đụng trờn tụ̉ng số phụi ró.

- Tỷ lệ phụi ró đụng thoỏi hoỏ hoàn toàn: được tớnh bằng phần trăm số phụi thoỏi hoỏ hoàn toàn sau ró đụng trờn tụ̉ng số phụi ró.

- Tỷ lệ phụi sống nguyờn vẹn 100%: được tớnh bằng phần trăm số phụi sống nguyờn vẹn 100% sau ró đụng trờn tụ̉ng số phụi ró.

- Tỷ lệ phụi sau ró đụng phõn chia tiếp: được tớnh bằng phần trăm số phụi phõn chia qua đờm từ 2 tế bào trở lờn trờn tụ̉ng số phụi sống sau ró.

2.8.2. Một số yếu tố liờn quan đến tỷ lợ̀ có thai:

- Tuụ̉i mẹ (tuụ̉i được tớnh vào thời điểm chuyển phụi) - Số lượng phụi chuyển.

- Chất lượng phụi.

- Độ dày niờm mạc tử cung. - Điểm chuyển phụi

Tiờu chuõ̉n chấm điểm phụi ngày 2, ngày 3, ngày 4 (phụ lục 4)

Đỏnh giỏ thường quy của Trung tõm Hỗ trợ sinh sản Quốc Gia, về thời điểm, cỏch đỏnh giỏ chất lượng phụi, dựa vào tỷ lệ cỏc mảnh vỡ bào tương (fragments), tốc độ phõn chia của phụi và độ đồng đều của cỏc tế bào.

Bảng 2.1: Thời điờ̉m quan sát phụi, và giai đoạn phát triờ̉n tương ứng ở từng thời điờ̉m

Thời điờ̉m (sau Giai đoạn phát triờ̉n

cấy IVF/ICSI) h tương ứng

Đỏnh giỏ phụi ngày 2 44±1 4 tế bào

Đỏnh giỏ phụi ngày 3 68±1 8 tế bào

Đỏnh giỏ phụi ngày 4 92±1 Phụi dõu (morula)

+Phụi trước đụng:

- Độ 3 (Grade III, HIPS (high implantation score)): độ chiết quang sỏng, màng Zona cũn nguyờn vẹn, cỏc tế bào đồng đều, khụng cú fragments hoặc dưới 10%, phụi ngày 2 cú 4-5 tế bào, phụi ngày 3 cú từ 6-8 tế bào.

- Độ 2 (Grade II): ngày 2 cú 3-4 tế bào, hoặc ngày 3 cú 6-8 tế bào,cỏc tế bào tương đối đồng đều, hoặc tỷ lệ fragments ≥ 10%, < 25%.

- Độ 1a (Grade I): ngày 2 cú 2 tế bào, hoặc ngày 3 cú 3-4 tế bào, hoặc fragments ≥ 25%, hoặc cỏc tế bào khụng đồng đều, màng Zona nguyờn vẹn.

- Độ 1b: fragments ≥ 50%.

+Sau ró đụng: đỏnh giỏ theo sự phõn độ trờn, đồng thời cũn dựa vào độ % thoỏi hoỏ của tế bào như sau: nhúm thoỏi hoỏ hoàn toàn (THHT); nhúm 1 (TH1) thoỏi hoỏ < 25%; nhúm 2 (TH2) thoỏi hoỏ từ 25-50%; nhúm 3 (TH3) thoỏi hoỏ ≥ 50%.

Phụi sống: cũn ớt nhất 50% số tế bào so với phụi trước khi đụng. +Trước chuyển phụi: dựa vào cỏc phõn độ phụi trước đụng và độ thoỏi hoỏ, sự phõn chia tiếp của phụi:

- Độ 3: cũn nguyờn vẹn khụng bị thoỏi hoỏ, khi nuụi qua đờm cú ớt nhất một phụi bào phõn chia tiếp.

- Độ 2: thoỏi hoỏ <25%, khi nuụi qua đờm cú ớt nhất một phụi bào phõn chia hoặc cỏc phụi bào tương đối khụng đồng đều.

- Độ 1a: khụng cú phụi bào phõn chia tiếp, hoặc thoỏi hoỏ ≥ 25%, <50%, hoặc cỏc phụi bào khụng đồng đều.

- Độ 1b: thoỏi hoỏ >50%.

Từ sau năm 2012, cỏch phõn độ phụi như sau:

+ Phụi độ 4: cú 4 - 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc cú 7 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, cỏc tế bào đồng đều, khụng cú mảnh vỡ (fragments).

+ Phụi độ 3: cú 4 - 5 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc cú 7 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, cỏc tế bào đụng đều, tỷ lệ mảnh vỡ (fragments) <10%.

+ Phụi độ 2: cú 3 - 4 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc cú 6 - 8 tế bào vào ngày thứ 3, cỏc tế bào khụng đồng đều hoặc tỷ lệ mảnh vỡ bào tương lớn hơn 10% và ớt hơn 25%.

+ Phụi độ 1: cú 2 tế bào vào ngày thứ 2 hoặc cú ≤ 5 tế bào vào ngày thứ 3 hoặc tỷ lệ mảnh vỡ bào tương >25%.

- Ở nghiờn cứu này,để đồng nhất trong cỏch đỏnh giỏ, dựa theo đồng thuận Alpha -2011[92], chỳng tụi gọi phụi độ 4, 3 là phụi tốt (độ 3) , phụi độ 2 là phụi trung bỡnh, phụi độ 1a, 1b là phụi xấu (độ 1).

Đánh giá phụi ở giai đoạn phõn chia

Đỏnh giỏ phụi ở giai đoạn phõn chia Bảng 2.2. Đụ̀ng thuận đánh giá phụi ở giai đoạn phõn chia

Bảng 2.2: Đồng thuận đỏnh giỏ phụi ở giai đoạn phõn chia

Thang Đánh Mụ tả

điờ̉m giá

- <10% phõn mảnh bào tương

1 Tốt - Kớch thước phụi bào phự hợp theo giai đoạn phỏt triển - Khụng cú đa nhõn

- 10 -25% phõn mảnh bào tương

2 Trung - Phần lớn phụi bào cú kớch thước pàu hợp với giai đoạn bỡnh phỏt triển

- Khụng cú đa nhõn - Phõn mảnh bào tương nặng

3 Xấu - Kớch thước tế bào khụng phự hợp với giai đoạn phỏt triển - Đa nhõn Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese Formatted: Vietnamese

Đánh giá chất lượng phụi ngày 4.

Bảng 2.3. Đụ̀ng thuận đánh giá chất lượng phụi ngày 4

Phõn loại Mụ tả

Tốt . Phụi đó bước vào lần phõn chia thứ 4 (khoảng 16 phụi bào) . Hiện tượng nộn đó diễn ra ở toàn bộ thể tớch phụi

Trung bỡnh . Phụi đó bước vào lần phõn chia thứ 4 (khoảng 16 phụi bào) . Hiện tượng nộn đó diễn ra ở phần lớn thể tớch phụi

. Hiện tượng nộn đó diễn ra ớt hơn 1/2 thể tớch phụi, vẫn cũn Xấu sự hiện diện của 2-3 phụi bào cũn rõ màng tế bào

. Hiện tượng nộn xảy ra ở phụi trước khi phụi đạt đến giai đoạn 8 tế bào

Chấm điờ̉m chuyờ̉n phụi (theo thường quy của Trung tõm HTSS Quụ́c gia).

1-Chấm điểm chất lượng phụi trước chuyển: . 2 điểm : cú ≥ 2 phụi độ 3.

. 1 điểm : cú 1 phụi độ 3. . 0 điểm : khụng cú phụi độ 3.

2- Chấm điểm độ dày NMTC trước chuyển phụi . 2 điểm : 7mm < độ dày NMTC < 14mm. . 1 điểm : độ dày NMTC = 7mm hoặc = 14mm. . 0 điểm : độ dày NMTC < 7mm hoặc > 14mm. 3- Chấm điểm kỹ thuật chuyển phụi:

. 2 điểm: Cathộter sau chuyển phụi sạch, khụng nhày mỏu, khụng sút phụi, khụng kẹp cụ̉ tử cung, khụng nong cụ̉ tử cung.

. 1 điểm: Cathộter sau chuyển phụi cú nhày hoặc/ và kẹp cụ̉ tử cung, khụng sút phụi, khụng nong cụ̉ tử cung.

. 0 điểm: Cathộter sau chuyển phụi cú mỏu hoặc sút phụi, hoặc nong cụ̉ tử cung.

Điểm chuyển phụi là tụ̉ng điểm của 3 yếu tố: chất lượng phụi trước chuyển + độ dày NMTC trước chuyển + kỹ thuật chuyển phụi.

Điểm chuyển phụi cao nhất là 6, thấp nhất là 0.

2.8.3. Thai.

- Tỷ lệ cú thai sau chuyển phụi ró đụng: được tớnh bằng phần trăm số bệnh nhõn cú thai trờn tụ̉ng số bệnh nhõn tiến hành ró đụng.

- Tỷ lệ sinh sống sau chuyển phụi ró đụng: được tớnh bằng phần trăm số bệnh nhõn đẻ con sống trờn tụ̉ng số bệnh nhõn tiến hành ró đụng.

- Tỷ lệ thai ngừng tiến triển sau chuyển phụi ró đụng: được tớnh bằng phần trăm tụ̉ng số bệnh nhõn (thai sinh húa + thai sảy + thai lưu)/ tụ̉ng số bệnh nhõn tiến hành ró đụng.

Cỏc tỷ lệ được tớnh dựa trờn cỏc định nghĩa của Ủy ban Quốc tế giỏm sỏt Kỹ thuật Hỗ trợ sinh sản (ICMART) và Tụ̉ chức Y tế Thế giới (WHO) sửa đụ̉i danh mục cỏc thuật ngữ ART, 2009 [93].

2.8.4. Diễn biến thai kỳ:

- Cú thai sinh hoỏ, cú thai lõm sàng, thai sảy, thai lưu, đẻ non.

+Thai sinh húa: Sau chuyển phụi 14 ngày, xột nghiệm β hCG ≥ 25ui/ml, nhưng khụng phỏt triển thành thai lõm sàng.

+Thai lõm sàng: Xỏc định khi phỏt hiện thấy tỳi thai và tim thai trong buồng tử cung qua siờu õm.

+ Thai lưu: Là hiện tượng thai bị chết, cũn lưu lại trong buồng tử cung từ 48 giờ trở lờn.

+ Đẻ non: Là hiện tượng giỏn đoạn thai nghộn khi thai cú thể sống được (tuụ̉i thai từ 22 đến dưới 37 tuần).

+ Thai đủ thỏng: Tuụ̉i thai từ 37 đến 40 tuần. + Thai già thỏng: Tuụ̉i thai trờn 42 tuần.

- Đẻ con sống khoẻ mạnh, đẻ con dị tật, chết chu sinh, giới tớnh, cõn nặng khi sinh, tuần tuụ̉i thai khi sinh.

2.8.5. Trí tuợ̀ và tõm vọ̃n động từ khi sinh đến khi trẻ 4 tuổi

- Cõn nặng, chiều cao, phỏt triển trớ tuệ, tõm vận động lỳc 3 thỏng, 6 thỏng, 9 thỏng, 12 thỏng, 2 tuụ̉i, 3 tuụ̉i, 4 tuụ̉i, thụng qua bảng phỏng vấn cha mẹ trẻ (phụ lục 5).

- Vẽ biểu đồ phỏt triển cõn nặng, chiều cao của từng trẻ theo độ tuụ̉i. - Đỏnh giỏ phỏt triển cõn nặng, chiều cao theo biểu đồ bỏch phõn vị của

+ Nếu nằm trong giới hạn từ đường bỏch phõn vị 15 đến 85 là bỡnh thường. + Nếu nằm từ đường bỏch phõn vị 85 đến 97 là thừa cõn, cao vượt trội. + Nếu nằm trờn đường bỏch phõn vị 97 là bộo phỡ, cao quỏ mức. + Nếu nằm từ đường bỏch phõn vị 3 đến 15 là suy dinh dưỡng, thấp cũi. + Nếu nằm dưới đường bỏch phõn vị 3 là suy dinh dưỡng nặng, thấp lựn. - Đỏnh giỏ phỏt triển trớ tuệ, tõm vận động bỡnh thường hay bất thường theo tài liệu “Hướng dẫn phỏt hiện sớm, can thiệp sớm, trẻ em khuyết tật” do Bộ Y tế – Việt Nam ban hành năm 2014 [95].

Trẻ nghi ngờ cú rối loạn phỏt triển khi khụng làm được 2 trong 3 kỹ năng của cỏc lĩnh vực: Giao tiếp – Ngụn ngữ; Vận động thụ; Vận động tinh; Bắt trước – Học; Cỏ nhõn – Xó hội, hoặc cú 1 trong cỏc dấu hiệu bất thường hoặc dị tật giỏc quan. Nghiờn cứu viờn sẽ khuyờn gia đỡnh đưa trẻ đi khỏm và được chẩn đoỏn xỏc định tại bệnh viện chuyờn khoa.

Hẹn lịch sàng lọc tiếp theo cho tất cả mọi trẻ (bỡnh thường và bất thường) cho tới lỳc 4 tuụ̉i.

2.9. Kỹ thuật thu thập sụ́ liợ̀u

Bệnh nhõn được hỏi theo bảng thu nhận số liệu, cỏc kết quả khỏm và xột

nghiệm cũng được thu thập.

Cỏc số liệu về mẫu nghiờn cứu sẽ được thu nhập trực tiếp và liờn tục vào chương trỡnh SPSS, cỏc dữ liệu về chất lượng phụi, mó bệnh nhõn được ghi trong sụ̉ nhật ký lab thụ tinh ống nghiệm, vị trớ cất phụi đụng lạnh được ghi trong sụ̉ theo dõi đụng phụi.

2.10. Xử lý và phõn tớch sụ́ liợ̀u

Số liệu được kiểm tra hàng ngày, được kiểm tra lại trước khi nhập phiếu trờn mỏy tớnh bằng phần mềm Epi Info 6.04. Cú sử dụng phần kiểm tra (CHECK). Số liệu được làm sạch, sau đú xử lý phõn tớch bằng phần mềm SPSS 17.0. Cỏc biến số được tinh toỏn và trỡnh bày theo số lượng phần trăm.

- Cỏc kiểm định (Test) thống kờ, kiểm định giỏ thuyết và ước lượng khoảng được sử dụng để đỏnh giỏ sự khỏc biệt. Giỏ trị P, OR và 95% CI được tớnh.

- So sỏnh cỏc tỷ lệ bằng kiểm định “khi” bỡnh phương (χ2). So sỏnh cỏc giỏ trị trung bỡnh bằng T-Student test.

- Sử dụng đường cong ROC tỡm ngưỡng giỏ trị: số lượng phụi tốt, số lượng phụi chuyển, điểm chuyển phụi, độ dày niờm mạc tử cung trong tiờn đoỏn kết quả cú thai sau chuyển phụi ró đụng.

- Tớnh hệ số tương quan (r) giữa số lượng phụi trước đụng với số lượng phụi sau ró và số lượng phụi trước chuyển.

- Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p<0,05.

Formatted: Font: Bold, Vietnamese

2.11. Mụ̣t sụ́ sai sút và cách khắc phục

Khống chế sai số bằng cỏch chọn bệnh nhõn vào nghiờn cứu theo đỳng tiờu chuẩn chọn mẫu, chọn bệnh nhõn vào cỏc phỏc đồ nghiờn cứu theo đỳng phương phỏp chọn mẫu.

Cỏc chỉ số và biến số cần cho nghiờn cứu đều được định nghĩa và phõn loại rõ ràng để trỏnh sai số hệ thống.

Người nghiờn cứu trực tiếp thu thập thụng tin và theo dõi bệnh nhõn thụng qua phiếu thu thập số liệu với đầy đủ thụng tin phục vụ cho nghiờn cứu để trỏnh sai số phỏng vấn.

2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu

- Mục tiờu nghiờn cứu, cỏc kỹ thuật ỏp dụng trong nghiờn cứu khụng làm ảnh hưởng tới sức khỏe cũng như quyền lợi của của đối tượng nghiờn cứu. Mục đớch chớnh của đề tài là gúp phần định hướng cho cụng tỏc điều trị hiệu quả hơn.

- Được sự đồng ý của đối tượng nghiờn cứu: Ký vào bản cam kết thực hiện cỏc kỹ thuật HTSS và đồng ý tham gia vào nghiờn cứu.

- Bệnh nhõn cú quyền từ chối tham gia nghiờn cứu tại bất kỳ thời điểm nào.