7. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
8.1. Điều trị nội khoa:
Giảm nồng độ hormon tuyến giáp là mục tiêu chủ yếu của biện pháp điều trị nội khoa bệnh Basedow. Song không phải cứ khi nào làm giảm các hormon tuyến giáp cũng kéo theo sựgiảm các kháng thể và một số triệu chứng lâm sàng liên quan trực tiếp với sự có mặt của kháng thể nhiều hơn là liên quan tới việc tăng nồng độ hormon tuyến giáp. Ví dụ các kháng thểgây phì đại tuyến giáp, lồi mắt là một biểu hiện lâm sàng của bệnh Basedow có liên quan nhiều đến sự xuất hiện và duy trì của các kháng thể gây ra nó.
Điều trị tình trạng cường chức năng tuyến giáp trong bệnh Basedow nhằm 3 mục đích sau đây: + Làm mất các triệu chứng lâm sàng do cường chức năng tuyến giáp.
+ Duy trì ở mức bình thường nồng độ hormon tuyến giáp, hạn chế việc tăng nồng độ các kháng thể hoặc giảm đến mức thấp nhất nếu có thể được.
+ Nồng độ TSH là một chỉ số có độ nhậy cao đối với việc đánh giá tình trạng cường chức năng tuyến giáp. Duy trì nồng độ TSH huyết thanh ở mức bình thường là một mục tiêuquan trọng của quá trình điều trị bệnh.
8.1.1. Chống lại sự tổng hợp hormon giáp:
* Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:
+ Thuốc kháng giáp tổng hợp (KGTH) là dẫn chất của thionamides gồm 2 phân nhóm là: -
Nhóm thiouracil: methylthiouracil (MTU); propylthiouracil (PTU) và benz ylthiouracil (BTU).
- Nhóm imidazole: methimazole, carbimazole.
+ Gốc thiocarbamide là rất cần thiết để phát huy tác dụng kháng giáp của thionamides. Tác dụng này chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormon giáp ở nhiều khâu:
- Tác dụng trong tuyến giáp:
. Ngăn cản sự iod hữu cơ hoá, tức là gắn iod với thyroglobulin.
. Ngăn sự hình thành và kết hợp của monoiodotyrosin và diiodotyrosin. . Có khả năng làm biến đổi cấu trúc và kìm hãm sự tổng hợp của thyroglobulin. - Tác dụng ngoài tuyến giáp:
. Ngăn cản sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
. Có khả năng tác dụng ức chế miễn dịch (có lẽ cả trong và ngoài tuyến giáp). Tác dụng kháng g iáp của nhóm imidazole mạnh hơn nhóm thiouracil từ 7- 15 lần
(trung bình 10 lần) nhưng imidazole gây dị ứng nhiều hơn thiouracil. Tác dụng của imidazole dài hơn nên có thể cho uống liều duy nhất một lần/ngày khi dùng liều không cao.
Liều methimazole (30mg) duy nhất có thể kéo dài tác dụng kháng giáp hơn 24 giờ.
PTU gắn với protein mạnh hơn vì vậy ở phụ nữ có thai nó thấm qua nhau thai ít hơn, nó cũng tiết theo sữa ít nên thường an toàn hơn đối với người mang thai.
- Liều lượng thuốc điều trị thay đổi tùy theo nhóm, nói chung liều điều trị và liều độc có khoảng cách khá lớn, khá an toàn. Sử dụng nhóm nào là theo thói quen của các nước. ở BắcMỹ chỉ dùng PTU viên 50 mg hoặc methimazole viên 5-10 mg.
ở châu Âu lại hay dùng BTU viên 25 mg và carbimazole (neo-mercazole) viên 5mg. Một số nước châu Âu còn dùng cả MTU, thiamazole.
- Thuốc KGTH dùng với liều lượng khác nhau ở các giai đoạn điều trị: . Giai đoạn điều trị tấn công: trung bình 6- 8 tuần.
Khi đã chẩn đoán chắc chắn là cường giáp thì nên sử dụng ngay liều cao, liều thấp thường không có kết quả, thường phải 10-20 ngày sau các triệu chứng mới giảm dần, nhưng phải 2 tháng sau thì mới cải thiện rõ.
. Giai đoạn duy trì: kéo dài từ 18-24 tháng, ở giai đoạn này liều lượng giảm dần mỗi 1-2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.
Liều khởi đầu và duy trì cao hay thấp là tùy mức độ nặng nhẹ của bệnh và đáp ứng của từng người bệnh.
Theo Kiyoshi Hashizume và Satoru Suruki: liều ban đầu với methimazole là 30- 60mg/ngày; PTU là 300-
600mg/ngày, tăng hay giảm là tùy theo mức độ các triệu chứng nhiễm độc, độlớn của tuyến giáp, nồng độ hormon tuyến giáp và TSAb.
Bảng 4.10. Liều thuốc KGTH dùng cho mức độ trung bình của bệnh Basedow (Mai Thế Trạch- 1996). Nhóm Hàm lượng mg/viên Liều tấn công mg/ngày Liều duy trì mg/ngày PTU BTU (Basdene) Methimazole Carbimazole (Neomercazole) 50mg 25mg 5mg 5mg 200- 400 100- 200 30- 45 30- 45 50- 100 50- 100 5- 10 5- 10
Giai đoạn tấn công, thuốc thường được chia đều 4 lần/ ngày để giữ được nồng độ thuốc hằng định trong máu suốt 24 giờ.
Sau 6- 8 tuần đầu của giai đoạn điều trị tấn công, nếu các triệu chứng giảm dần về mức
bình thường và đạt được tình trạng gọi là bình giáp thì coi như đã kết thúc giai đoạn tấn công. + Tiêu chuẩn bình giáp:
- Hết các triệu chứng cơ năng. - Nhịp tim bình thường.
- Tăng cân hoặc trở lại cân trước khi bị bệnh. - CHCS < 20%.
- Nồng độ PBI, T3, T4 (FT4) trở lại bình thường. Nồng độ TSH sẽ vẫn ở mức thấp kéo dài vài tháng khi nồng độ T3, T4 đã trở về bình thường.
+ Khi nào ngừng điều trị các thuốc KGTH: Nếu tình trạng bình giáp được duy trì liên tục trong suốt thời gian điều trị thì sau 18 đến 24 tháng có thể ngừng. Kết quả điều trị: 60- 70% khỏi bệnh. Có khoảng 30-40% bị tái phát sau khi ngừng điều trị vài tháng. Điều trị thời gian quá ngắn, hoặc không liên tục thường là nguyên nhân tái phát của bệnh. + Những yếu tố cho phép dự đoán tiến triển tốt là:
- Khối lượng tuyến giáp nhỏ đi.
- Liều duy trì cần thiết chỉ còn rất nhỏ (thiouracil ≤ 50mg; hoặc imidazole ≤ 5mg). - Nghiệm pháp Werner (-) trở lại.
- Trong huyết thanh không còn TSI. - Nếu 131I sau 24h < 30%.
+ Tác dụng phụ của thuốc KGTH:
- Dị ứng: vào ngày thứ 7-10 sau khi bắt đầu điều trị có thể có sốt nhẹ, mẩn đỏ ngoài da, đau khớp, chỉ cần giảm liều hoặc cho các thuốc kháng histamin, không cần ngừng điều trị. Chỉcần ngừng khi có di ứng rất nặng.
- Giảm bạch cầu: khoảng 0,5% có thể bị mất bạch cầu hạt xảy ra trong 3 tháng đầu
điều trị. Trước khi điều trị cần thử công thức bạch cầu vì trong cường giáp chưa điều trị có thể cógiảm bạch cầu là một dấu hiệu của bệnh.
Khi bạch cầu < 4.109/l hoặc bạch cầu đa nhân trung tính < 45% thì cần ngừng thuốc KGTH. - Rối loạn tiêu hoá: ít gặp và thường chỉ thoáng qua. Hội chứng hoàng đản thường là
do tắc mật trong gan hoặc viêm gan (thực tế rất hiếm gặp, có thể xảy ra ở những bệnh nhân thể trạng yếu). Nếu có hội chứng hoàng đản nên thay bằng liệu pháp iod, dung dịch lugol
tạm thời hoặc vĩnh viễn.
+ Chống chỉ định dùng các thuốc KGTH:
- Bướu tuyến giáp lạc chỗ, đặc biệt với bướu sau lồng ngực. - Nhiễm độc ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú.
- Suy gan, suy thận nặng. - Bệnh lý dạ dày- tá tràng.
* Kali perchlorat: có tác dụng ngăn cản iod đi vào tuyến giáp. Ngoài việc bắt giữ
“iodur” tuyến giáp còn bắt một số muối khác: pertechnetat, per- chlorat. Tới một liều lượng nhấtđịnh các ion này cạnh tranh, ức chế việc bắt giữ iodur. Vì vậy perchlorat kali liều cao có tác dụng chống lại quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp. Hiện nay thuốc này ít dùng vì khó xácđịnh liều và vì hiệu lực điều trị thấp.
* Các muối líthium: thường sử dụng là carbonate líthium với liều 600- 1500mg/ngày.
Thuốc có tác dụng ổn định màng, giảm hoạt tính của adenylcyclaze do đó làm giảm tác dụng của TSH và TSI, ngoài ra còn có tác dụng ức chế tiết hormon giáp. Tuy
nhiên so vớithuốc KGTH thì líthium có tác dụng thấp hơn nhiều.
Tác dụng phụ cuả thuốc: run tay, đái tháo nhạt do thận, tăng aldosterol, các triệu chứng nhân cách giả thể.
* Iod: iod vô cơ là thuốc kháng giáp xưa nhất mà người ta biết.
Đầu tiên được Plummer (Mayo Clinic) dùng từ năm 1923 có kết quả trong bệnh Basedow. + Nhu cầu sinh lý bình thường của mỗi người đối với iod là 150- 200mcg/ngày. Nếu
đưa vào cơ thể một lượng lớn iod ≥ 200mg/ngày và kéo dài sẽ gây ra hiện tượng iod- Basedow .
+ Nếu dùng iod với liều trong khoảng 5-100mg/ngày sẽ cho ta nhiều tác dụng có thể để điều trị bệnh Basedow. Với liều như trên iod sẽ:
- ức chế gắn iod với thyreoglobulin dẫn đến giảm sự kết hợp mono và diiodtyrosin và hậu quả là giảm tổng hợp T3, T4 → hiệu ứng Wolff- Chaikoff.
- Giảm sự phóng thích hormon tuyến giáp vào máu.
- Làm giảm sự tưới máu ở tuyến giáp đưa mô giáp về trạng thái nghỉ ngơi. - ức chế chuyển T4 thành T3.
+ Liều lượng:
- Liều tác dụng bắt đầu 5 mg/ngày, liều tối ưu 50-100 mg/ngày. - Liều điều trị thông thường:
Dung dịch 1% = 20-60 giọt ( 25-75,9 mg), (dung dịch lugol 1%, 1ml = 20 giọt có 25,3 mg iod). - Cách dùng: chia làm 2- 3 lần uống pha với sữa, nước, uống vào các bữa ăn chính.
Iod có tác dụng sớm nhưng ngắn, sau vài ngày thuốc bắt đầu có tác dụng
và mạnh nhất từ ngày thứ5-15. Sau đó tác dụng giảm dần, muốn có tác dụng trở lại cần có thời gian nghỉ 1-2 tuần.
+ Chỉ định dùng iod: - Basedow mức độ nhẹ.
- Cơn cường giáp cấp: chống lại sự phóng thích hormon giáp vào máu.
- Chuẩn bị cho phẫu thuật tuyến giáp: 2 tuần trước và 1 tuần sau phẫu thuật, tác dụng giảm tưới máu và bớt chảy máu lúc mổ, làm mô giáp chắc lại.
- Bệnh nhân có bệnh lý ở gan (viêm gan).
- Có bệnh tim kèm theo, cần hạ nhanh nồng độ hormon giáp.
Ngoài dạng dung dịch iod còn được sản xuất dạng viên: bilivist viên nang 500mg, iopanoic acid (telepaque) viên nén 500 mg.
Sơ đồ 4.5. Tóm tắt cơ chế tác dụng của các thuốc tác động lên hormon tuyến giáp trong điều trị bệnh Basedow.
1. Iod liều cao, perchlorat.
2. Thionamide (thiamazol, carbimazol, PTU). 3. Líthium, iod liều cao.
4. Propranolol, steroide, PTU liều cao.