chất lượng cao:
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
- Họ và tên người bệnh: ĐINH THỊ BÌNH Tuổi: 30 Giới: Nữ Buồng: Cấp Cứu Giường: 1 - Địa chỉ: Mỹ Lung – Yên Lập – Phú Thọ
- Nghề nghiệp: Làm Ruộng
- Ngày/giờ vào viện: 20h ngày 25/8/2019
- Lý do vào viện: Đau đầu nhiều do tai nạn giao thông
Chăm sóc người bệnh hậu phẫu giờ thứ 10 lấy máu tụ ngoài màng cứng vùng thái dương (P)
Nhận định Chẩn đoán
Điều Dưỡng Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
1. Hiện tại: lúc 7h ngày 26/08/2019 * Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh, mệt, tiếp xúc được. - Da: không xanh, niêm mạc: hồng nhạt
- Thể trạng : trung bình
Chiều cao: 1m6. Cân nặng: 52kg. BMI
1. Người bệnh có nguy cơ chảy máu vết mổ Mục tiêu mong đợi: NB không
1. Giảm nguy cơ chảy máu vết mổ cho người bệnh
- Đánh giá theo dõi sát tri giác của người bệnh: Lập bảng theo dõi thang
-8h: Thực hiện đánh giá theo dõi sát tri giác của người bệnh: Lập bảng theo dõi thang điểm Glasgow.
- 8h10: Đo DHST + Mạch: 83 lần/phút + T0 : 37 0 C NB không bị chảy máu vết mổ
Nhận định Chẩn đoán
Điều Dưỡng Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
= 20.31
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 88 lần/phút + T0 : 37 0 C
+ HA: 100/60mmHg + N.thở: 23 lần/ phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da. - Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy.
*Cơ năng:
- Người bệnh đau rát nhiều vết mổ, đau nhức liên tục, đau tăng khi nghe các âm thanh ồn ào. Chóng mặt khi thay đổi tư thế.
- Người bệnh buồn nôn và nôn ra thức ăn khi thay đổi tư thế
- Người bệnh mệt mỏi, ăn uống qua
bị chảy máu vết mổ
điểm Glasgow.
- Đo dấu hiệu sinh tồn. - Theo dõi vết mổ - Theo dõi ống dẫn lưu - Theo dõi màu sắc da , niêm mạc - Thực hiện các y lệnh cận lâm sàng -Thực hiện y lệnh thuốc kịp thời + HA: 130/80 mmHg + N.thở: 23 lần/ phút -8h20 – 15h.Thực hiện nhận định vết mổ: Vết mổ khô, còn nề nhẹ, vết mổ không sole chồng mép. Dẫn lưu ra thêm 20 ml/6h dịch hồng loãng, không đông. - 10h: Đưa người bệnh đi làm cận lâm sàng: chụp CLVT sọ não lần 2.
-9h: Thực hiện y lệnh thuốc:
Tranxamin 500mg X 2 ống, tiêm tĩnh mạch.
Cefotaxim 1g x 2lọ Tiêm TM 9h -15h, Metronidazol 0,5g x 2 chai truyền TM LX g/p 9h-15h
- 9h15: lấy máu xét nghiệm sau mổ: công thức máu và các chỉ số sinh hóa máu.
Nhận định Chẩn đoán
Điều Dưỡng Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
sonde dạ dày
- NB chưa trung tiện, tiểu tiện qua sonde bàng quang ra nước tiểu vàng trong.
- Người bệnh không ngủ được và rất khó ngủ.
- Người bệnh nằm tại giường và không vận động được do đau.
- Người bệnh chưa tự vệ sinh cá nhân được
*Thực thể:
- Người bệnh có vết mổ tại vùng vùng thái dương phải hình vòng cung dài khoảng 20 cm. có dịch máu thấm băng. - Vết mổ khâu 18 mũi, vết mổ không bị chồng mép, không so le, vết mổ sưng nề, rỉ máu ít thấm băng. 2. Nguy cơ tắc đường thở, giảm thông khí do tăng tiết đờm dãi -Mục tiêu mong đợi: Người bệnh không bị suy hô hấp. 2. Đảm bảo thông khí cho người bệnh Mục tiêu: NB hết suy thở - Đặt người bệnh nằm nghiêng khi người bệnh nôn hoặc có dị vật đường thở - Hút đờm dãi, lấy dị vật đường thở cho người bệnh. Phụ giúp bác sỹ đặt ống nội khí quản nếu cần thiết. - Cho người bệnh thở oxy theo y lệnh: 3-5 lít/phút,...
- Đánh giá tình trạng
- 8h: Đặt người bệnh nằm nghiêng khi người bệnh có nôn.
- 8h10: Cho người bệnh thở oxy theo y lệnh: 5 lít/phút. - 9h00: Đo DHST + Mạch: 839 lần/phút + T0 : 37 0 C + HA: 120/80 mmHg + N.thở: 22 lần/ phút -NB được đảm bảo đường thở -NB không bị suy hô hấp
Nhận định Chẩn đoán
Điều Dưỡng Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
- Người bệnh được đặt một ống dẫn lưu ngay sát vết mổ để dẫn lưu nốt dịch máu ra ngoài. Ống dẫn lưu vẫn hoạt động tốt được nối với một chai vô trùng, không bị gập hay tắc, dịch qua ống dẫn lưu là dịch máu loãng hồng không đông, số lượng khoảng 30ml /10h, không có mùi hôi, không có dây máu hay cặn.
- Chân ống dẫn lưu hơi nề, không bị chảy máu được băng vô trùng.
- Ổ bụng người bệnh mềm, không có dấu hiệu bất thường.
- Các cơ quan khác chưa thấy vấn đề bất thường. 2. Kết quả cận lâm sàng : * Xét nghiệm máu tình trạng hô hấp. 3. Người bệnh có dẫn lưu vết mổ * Kết quả mong đợi: - Thay băng hàng ngày, đúng nguyên tắc vô khuẩn. - Không chảy máu vết mổ. 3. Chăm sóc vết mổ, dẫn lưu vết mổ
- Thay băng 1 lần/ ngày -Theo dõi toàn trạng, DHST
- Theo dõi ống dẫn lưu về: màu sắc, tính chất, số lượng.
- 8h : Thay băng vết mổ, sát khuẩn chân và thân ống dẫn lưu bằng nước muối sinh lý và dung dịch sát khuẩn Betadin 10%, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.
- 8h15: Chăm sóc dẫn lưu : Ống dẫn lưu được nối với chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn. Dịch qua dẫn lưu màu hồng nhạt, không đông, số lượng khoảng 20ml/3h. - 13h45: Đo DHST + Mạch: 83 lần/phút + T0 : 37 0 C + HA: 130/80 mmHg + N.thở: 22 lần/ phút - Thay băng đúng quy trình kỹ thuật - Dẫn lưu hoạt động tốt, không bị gập tắc dẫn lưu. - Không chảy máu vết mổ.
Nhận định Chẩn đoán
Điều Dưỡng Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
+CTM :Nhóm máu: (O) SLHC: 3.24 x1012T/l SLBC: 12,68 x109/l HST : 102 g/l Hematocrit: 4.7% Tiểu cầu: 355 x109/l + Đông máu cơ bản:
- Thời gian Thrombin: 73.0%
- Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần: 32.3
- Fibrinogen: 3.61 + Sinh hóa máu: - Glucose: 6.11 mmol/L - Urê: 4.7 mmol/L - Creatinin: 70 mmol/L - Protein: 65.5 g/L - Albumin: 32.1g/L mệt mỏi do ăn uống kém, nôn và mất nhiều năng lượng sau phẫu thuật. Mục tiêu mong đợi: Người bệnh được cung cấp đủ chất dinh dưỡng.
dưỡng cho người bệnh + Cung cấp chất dinh dưỡng cho NB qua sonde dạ dày.
+Thực hiện các đường truyền tĩnh mạch -Thực hiện y lệnh thuốc: Thuốc bổ, thuốc chống nôn...
cho người bệnh: 300ml súp thịt băm 7h30’- 12h – 18h
Bơm sữa Ensure 200 ml/lần : 9h-15h - 9h: +Truyền tĩnh mạch:
dd Natriclorid 0,9 % * 1500ml, Kaliclorid 0,5 g * 2 ống pha dịch truyền NaCl 0.9% Truyền tĩnh mạch LX g/p
+Thực hiện y lệnh thuốc: Thuốc bổ não: Ginkomifa * 2 ống tiêm tĩnh mạch 9h; 15h,
Citicolin 500 mg * 2 ống tiêm tĩnh mạch 9h; 15h.
Vitamin B1 0,1g * 2ống tiêm bắp thịt
không nôn, buồn nôn và đỡ đau đầu 5. Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde niệu
5. Giảm nguy cơ
nhiễm khuẩn ngược dòng cho người bệnh. - Rút sonde bàng
- 8h20 : Đã hướng dẫn người nhà vệ sinh thân thể sạch sẽ cho người bệnh, tránh làm ướt vết mổ.
- 8h30 : Giúp người bệnh vệ sinh thân
-Không xảy ra tai biến
Nhận định Chẩn đoán
Điều Dưỡng Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
- GOT: 36.3U/L - GPT: 43.7 U/L - Na+: 133 mmol/L - K+: 3.8 mmol/L - Cl- : 100 mmol/L + Miễn dịch: - HBsAg: Âm tính - HCV: Âm tính - HIV : Âm tính
Chụp Xquang tim phổi: bình thường -Siêu âm ổ bụng: bình thường
Chụp CT- Scanner sọ não sau mổ: Hình ảnh khuyết sọ vùng thái dương phải.
- Điện tim: Nhịp xoang tần số 87 lần/ phút. Trục trung gian
Các kết quả cận lâm sàng khác không
đạo- bàng quang. * Kết quả mong đợi: - Không nhiễm khuẩn đường tiết niệu quang sớm
- Theo dõi toàn trạng, DHST
- Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
thể, bộ phận sinh dục ngoài bằng nước ấm, hướng dẫn người nhà kẹp sonde bàng quang cứ 3h tháo ra cho nước tiểu chảy ra một lần. - 14h: Tiêm tĩnh mạch: Cefotaxim 1g x 1 lọ Nước cất 10ml x 2 ống - 15h: Đo DHST + Mạch: 83 lần/phút + T0 : 37 0 C + HA: 110/65mmHg + N.thở: 22 lần/ phút 6. Người bệnh và gia đình thiếu hiểu biết kiến thức về bệnh, lo lắng
6. Cung cấp những kiến thức cần thiết cho người bệnh
- Cung cấp các kiến thức cần thiết về bệnh
- 10h – 11h: Thực hiện tư vấn GDSK. Cung cấp các kiến thức cần thiết về bệnh chấn thương sọ não cho người bệnh và gia đình: + Về chẩn đoán bệnh NB và gia đình có thêm kiến thức bổ ích để chăm sóc bệnh. -Hiểu về bệnh
Nhận định Chẩn đoán
Điều Dưỡng Lập KHCS Thực hiện KHCS Đánh giá
có gì bất thường.
3. Tiền sử bệnh, hoàn cảnh kinh tế, tâm lý người bệnh.
- Tiền sử bệnh
Bản thân: Khỏe mạnh Gia đình: Khỏe mạnh
- Người bệnh được sinh ra trong gia đình có 4 anh chị em, hoàn cảnh kinh tế khó khăn.
- Người bệnh và gia đình rất lo lắng về tình hình bệnh tật và thiếu hiểu biết kiến thức về bệnh. - Trình độ văn hóa:12/12. về tình trạng bệnh Mục tiêu mong đợi: NB và gia đình có thêm các kiến thức để chăm sóc bệnh
chấn thương sọ não cho người bệnh:
+ Về chẩn đoán bệnh +Về hướng điều trị +Về độ chăm sóc + Tiên lượng của bệnh +Tư vấn sau khi ra viện.
- Hướng dẫn nội quy khoa phòng cho người bệnh và gia đình.
+Về hướng điều trị + Chế độ chăm sóc
- 14h- 15h: Tư vấn sau khi ra viện.
CTSN
- NB và gia đình yên tâm điều trị. - NB biết cách tự chăm sóc và luyện tập sau khi ra viện.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định, người bệnh không bị suy hô hấp - NB không bị chảy máu, tác dụng của thuốc gây mê.
- NB không nôn, không chướng bụng.
- Ống dẫn lưu, sonde bàng quang được chăm sóc tốt.
- NB đỡ đau vết mổ. Được chăm sóc về dinh dưỡng, vận động, vệ sinh cá nhân. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
► Chăm sóc người bệnh ngày thứ 2 (30/08/2019) * Chẩn đoán điều dưỡng
- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật. - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
-Nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu do đặt Sonde bàng quang. - Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém, nhịn ăn dài ngày. - Hạn chế vận động do đau vết mổ.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh. * Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. - Đảm bảo dinh dưỡng.
- Người bệnh được tập vận động sớm. - Người bệnh giảm lo lắng về bệnh.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ. -.Đo dấu hiệu sinh tồn 6h/lần.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ qua đường tĩnh mạch. - Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
- Người bênh đã trung tiện và được rút sonde niệu đạo – bàng quang. ► Chăm sóc người bệnh ngày thứ 3 (31/08/2019)
- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật. - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. - Người bệnh còn dẫn lưu vết mổ.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém. - Hạn chế vận động do đau vết mổ.
- Ngủ kém do lo lắng về tình trạng bệnh. * Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. - Rút dẫn lưu vết mổ theo chỉ định - Đảm bảo dinh dưỡng.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - Đảm bảo giấc ngủ cho người bệnh.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ. -.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - Rút dẫn lưu vết mổ.
- Động viên người bệnh yên tâm điều trị.
► Chăm sóc người bệnh ngày thứ 4 (01/09/2019) * Chẩn đoán điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém. - Hạn chế vận động do tê 2 tay, căn mỏi cơ. - Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh. * Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 4
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày. - NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh. ► Chăm sóc người bệnh ngày thứ 5 (02/09/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém. - Hạn chế vận động do tê 2 tay.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh. * Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 5
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày. - NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh. ► Chăm sóc người bệnh ngày thứ 6 (03/09/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ.
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn kém. - Hạn chế vận động do tê 2 tay.
* Mục tiêu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- NB được hướng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng - Người bệnh yên tâm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 6
- Vết mổ được chăm sóc đúng quy trình, vết mổ không có biểu hiện nhiễm trùng. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đúng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày. - NB được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ.
- Người bệnh được tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh. ► Chăm sóc người bệnh ngày thứ 7 (04/09/2019)
* Chẩn đoán điều dưỡng