Kim gây tê ngoài màng cứng -Tuohy là một kim đặc biệt, kích cỡ 16 - 18G, dài 8 cm với các vạch đánh dấu cách nhau 1cm, đầu kim làm thành 1 góc nghiêng với độ cong 15 - 300, đuôi kim được chuyển thành một ống trục trung tâm ở đốc kim. Kim có hai cánh được gắn chặt vào đốc kim, hai cánh cho phép kiểm soát tốt hơn khi tiến kim vào khoang ngoài màng cứng.
Bộ gây tê ngồi màng cứng đóng gói sẵn có một bơm tiêm nhựa với pít tơng rất ít sức cản. Các bơm tiêm bình thường khơng nên sử dụng bởi vì sức cản lớn, khó xác định khoang ngồi màng cứng. Catheter ngoài màng cứng được thiết kế để luồn qua kim, làm bằng nhựa mềm, bền, có một lỗ ở tận cùng dây và một số lỗ bên ở đầu xa. Một phin lọc được gắn với đầu nối, khi đầu nối được bóp chặt lại, phần cuối đầu gắn catheter nằm trong rãnh của đầu nối. Phin lọc có tác dụng ngăn chặn sự tiêm vơ ý các hạt vật chất vào khoang ngồi màng cứng và cũng có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn > 0,2 µm, phin lọc này có trong gói đóng sẵn dùng một lần.
Các phương tiện cấp cứu: Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng cần được thực hiện ở nơi có các phương tiện kiểm sốt đường thở và hồi sinh tim phổi, bóng bóp hoặc máy thở, mask, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản... sẵn sàng các phương tiện theo dõi huyết áp động mạch, nhịp tim.
Dự phòng khi gây tê thất bại: chuẩn bị thuốc, dụng cụ, máy cho một ca gây mê nội khí quản.
Dụng cụ hồi sức cấp cứu: mặt nạ, bóng ambu, ống nội khí quản cỡ số 7, 6,5 và 6,0 có cuff, mash thanh quản cỡ số 3 và số 4, đèn đặt nội khí quản, máy thở.
Quy trình kỹ thuật:
+ Bác sĩ đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo quy trình ngoại khoa,mặc áo, mang găng vô khuẩn.
+ Điều dưỡng sát khuẩn tay đi găng sạch.
+ Đưa găng, đưa săng có lỗ, kìm kẹp săng, đưa kim chọc dị, đặt khay quả đậu sát lưng người bệnh.
+ Đặt catheter NMC:
1. Sát khuẩn vùng gây tê, sát trùng rộng từ trong ra ngồi hình xốy ốc đường kính 20cm (lần một bằng dung dịch Betadine, lần hai bằng cồn 70 độ)
Giữ người bệnh: một tay đặt ở gáy, một tay đặt ở khoeo chân chú ý không được tỳ vào bụng SP.
+ Đưa găng, đưa săng có lỗ, kìm kẹp săng, đưa kim chọc dị, đặt khay quả đậu sát lưng người bệnh..
2. Bác sỹ xác định mốc chọc, thường ở L2 – L3 hoặc L3 – L4 nơi sờ thấy rõ khe liên gai sau và chọc ở đường giữa.
3. Gây tê thấm bằng xylocain 1% từ lớp trong da, dưới da và liên gai, dùng kim 24G.
4. Chọc một lỗ mồi qua da bằng kim 15G. Sau đó chọc kim Tuohy qua lỗ mồi và luồn khoảng 2cm thì bắt đầu áp dụng thử nghiệm nhận biết vào khoang ngồi màng cứng, trong đó có thể áp dụng một trong hai thử nghiệm chính như sau:
Hình 2.5 Kỹ thuật gây tê ngồi màng cứng.
a. Thử nghiệm “giảm sức cản đột ngột”: rút bỏ nòng kim Tuohy và dung một bơm tiêm thủy tinh hoặc một bơm tiêm nhựa loại sức cản thấp có chứa 3ml khơng khí hoặc 3ml dịch huyết thanh mặn 0,9%, gắn chặt vào kim Tuohy, một tay vừa đẩy đân kim Tuohy vào từng mm một, một tay vừa liên tục ép lên nòng của bơm tiêm. Khi kim Tuohy qua dây chăng vàng thường có cảm giác “sựt” và sau đó áp lực trong bơm tiêm giảm đột ngột là đã vào khoang ngoài màng cứng, hút ngược ra không ra nhưng bơm vào dễ dàng là đúng.
b. Thử nghiệm “giọt nước”: Rút bỏ nòng kim Touhy và nhỏ một giọt huyết thanh vào chuôi kim Tuohy. Sau đó đẩy dần kim Tuohy vào từng mm tới khi thấy cảm giác “sựt” và giọt huyết thanh từ từ chạy vào, “bị hút” vào bởi áp lực âm trong khoang ngoài màng cứng.
5. Duy trì giảm đau sau mổ: luồn 1 ống thơng ctheter vào khoang ngồi màng cứng để giảm đau kéo dài. Trên catheter ln có vạch khắc cm, nên luồn catheter vào qua kim Tuohy sao cho kim vào trong khoang ngoài màng cứng 4 – 5 cm kể từ đầu vát của kim Tuohy và nên nhớ khơng bao giờ được rút ngược hoặc cố tình ấn mạnh để luồn catheter ở trong kim Tuohy.
6. Bơm thử 2ml xylocain 2% có trộn adrenalin 1/200.000. Nếu thấy xuất hiện liệt hoặc giảm đau nhanh ở phần dưới khoang tủy đặt catheter tức là thuốc vào tủy sống, mạch tăng đột ngột là thuốc vào mạch máu phải rút bỏ catheter ngoài màng cứng.
7. Duy trì giảm đau sau phẫu thuật có thể dùng cách cho thuốc sau:
+ Pha dung dịch thuốc tê ( bupivacain hoặc ropivacain) với nồng độ 0,0625% - 0,1% phối hợp fetanyl 1mcg/ml
+ Ưu tiên sử dụng ropivacain vì độc tính thấp và ít ức chế vận động
+ Ngồi ra có thể truyền liên tục bằng bóng áp lực , bơm tiêm điện hay tự điều khiển bằng máy PCA.
+ Cố định dây bơm thuốc vào lưng SP.
+ Đặt sản phụ nằm ngửa, đầu cao, đầu kê gối cao hơn vai 5 độ, sản phụ vẫn được thở oxy.
+ Thu dọn dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn.
+ Tháo găng rửa tay: ghi phiếu theo dõi chăm sóc đặc biệt, tên bác sỹ và người phụ. Giờ bắt đầu giảm đau, tốc độ truyền vào xylanh chứa thuốc hoặc bóng áp lực và ghi hồ sơ.
+ Theo dõi sản phụ ngay sau khi gây tê NMC: Điều dưỡng phải ln ln có mặt trong phòng hồi tỉnh, theo dõi sát người bệnh liên tục trên Monitor, theo dõi diện tim, độ bão hòa oxy (SpO2), nhịp thở, mạch theo dõi các biến động hô hấp, tuần hoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng mổ như: gây tê thất bại, kém tác dụng, suy hơ hấp, suy tuần hồn.
2.3. Nhận xét hiệu quả giảm đau bằng phương pháp GTNMC ở sản phụ sau
mổ lấy thai tại khoa GMHS bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Nhận xét: Có 252 SP chiếm 84% mổ lần đầu và có 48 SP chiếm 16% mổ cũ từ lần
2 trở đi.
2.3.1. Biểu đồ thể hiện số lần mổ của nhóm nghiên cứu:
Cảm nhận của SP:
Đau ít Buốt
2.3.2. Biểu đồ thể hiện cảm giác khó chịu của SP sau phẫu thuật lưu sonde bàng quang. quang.
Nhận xét: Có 108 SP chiếm 36% cảm thấy đau ít, có 132 SP chiếm 44% cảm
thấy buốt khi lưu sonde bàng quang. 44%
2.3.3. Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP khi co chân vận động sau khi được giảm đau bằng GTNMC.
Không đau Đau nhẹ Tức bụng
2.3.4. Biểu đồ thể hiện cảm giác của SP đau khi chăm sóc ấn đáy tử cung SP đã được làm giảm đau bằng phương pháp gây tê NMC: được làm giảm đau bằng phương pháp gây tê NMC:
Nhận xét: Có 204 SP chiếm 68% không đau, 36 SP chiếm 12% thấy đau nhẹ,
60 SP chiếm 20 % thấy tức bụng, gây khó chịu khi ấn đáy tử cung sau mổ lấy thai được gây tê NMC.
2. 3.5. Biểu đồ thể hiện thời gian phục hồi vận động hoàn toàn chi dưới:
1 giờ 2 giờ 3 giờ
Nhận xét: Có 240 SP chiếm 80 % phục hồi vận động hoàn toàn chi dưới sau 2
giờ, 12 SP chiếm 4 % phục hồi vận động sau 1 giờ và 48 SP chiếm 16 % phục hồi vận động sau 3 giờ. 80% 16% 4% 68% 20% 12%
2.3.6. Biểu đồ thể hiện tác dụng không mong muốn của thuốc tê đối với SP. Nhận xét: có 108 SP chiếm 36% bị rét, run trong đó 20 SP phải điều trị bằng Nhận xét: có 108 SP chiếm 36% bị rét, run trong đó 20 SP phải điều trị bằng
Dolargan
Có 30 SP chiếm 10% bị đau đầu thoáng qua.
30 SP chiếm 10% bị nơn, buồn nơn khơng cần điều trị. Có 60 SP chiếm 20% bị ngứa nhẹ không cần điều trị.
2.3.7. Biểu đồ thể hiện thời gian SP đau vết mổ khi chưa làm giảm đau (Thang điểm VAS>4).
Nhận xét: Có 222 SP chiếm 74 % thấy đau vừa vết mổ sau khi mổ dưới 3 giờ,
2.3.8 Kết quả về sự hài lòng của SP làm giảm đau bằng phương pháp GTNMC.
Rất hài lòng Hài lòng Chưa hài lòng
2.3.8. Biểu đồ đánh giá sự hài lòng của SP với phương pháp GTNMC.
Nhận xét: Có 180 SP chiếm 60 % rất hài lòng với phương pháp GTNMC và
90 SP chiếm 30 % hài lòng với phương pháp GTNMC. Có 30 SP khơng hài lòng chiếm 10%.
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 300 SP tình nguyện tham gia, như vậy về số lượng là đủ để đảm bảo số liệu có độ tin cậy cao, các SP là sản thường khơng có bệnh lý kèm theo, có đủ điều kiện GTNMC được theo dõi và chăm sóc như nhau nên kết quả nghiên cứu sẽ phản ánh trung thực và đảm bảo tính khách quan.
Về tuổi đời của các SP cho thấy số SP mổ lần đầu chiếm tỉ lệ cao - các SP này đều trẻ tuổi và chưa có kinh nghiệm, và số SP lớn tuổi chiếm 12 %. Hai nhóm SP đều có tâm lý lo lắng, dễ hoảng sợ hơn nên ở đây người điều dưỡng có vai trị: động viên và giải thích kỹ cho SP trước, trong và sau khi làm giảm đau sau mổ. Tuy nhiên các SP mổ nhiều lần có nhiều nguy cơ hơn: vết mổ dính ruột, có thể có dị bàng quang… nên điều dưỡng tư vấn cho sản phụ nguy cơ đau nhiều hơn sau mổ SP nên làm giảm đau bằng phương pháp GTNMC thật sớm . Hơn nữa, SP tỉnh hoàn tồn và có thể nghe được luôn những thông tin về tình trạng sức khỏe của mình nhằm chăm sóc và cho con bú sớm, SP khơng bị cảm giác đau đớn sau phẫu thuật sẽ thấy thoải mái về tinh thần và tình cảm mẹ con gắn kết hơn.
20%
60%
80% 10%
Cảm giác của SP khi lưu sonde bàng quang
Qua nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ đau buốt là 42%, tỉ lệ đau là 36% khi đặt sonde bàng quang, đây là một trong những khó chịu nhất của SP và chiếm tỉ lệ cao.Vì vậy chúng tơi kiến nghị SP có chỉ định lưu sonde bàng quang sau phẫu thuật nên làm giảm đau. Nhờ kết quả nghiên cứu của chúng tơi, điều dưỡng sẽ có ý thức hơn trong mọi thao tác khi thực hiện cơng việc chăm sóc bệnh nhân phải tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật.
Theo dõi tác dụng giảm đau sau khi mổ
90% các SP không đau sau GTNMC, 10% đau ít thường là do chưa đủ thời gian khởi tê mà SP phải ấn đáy tử cung kiểm tra sự co hồi tử cung vì vậy nên thêm 3-5 phút và cần kiểm tra khi chất lượng tê tốt thì mới can thiệp.
Khi ấn đáy tử cung, tỉ lệ SP thấy tức bụng: 30%, SP thấy khó chịu: 20%.Tuy nhiên các triệu chứng trên sẽ giảm dần. Ở phịng hồi tỉnh khi điều dưỡng chăm sóc SP phải kiểm tra sự co hồi tử cung cho SP tuy nhiên, có thể nhân viên y tế giải thích cho SP để SP cùng phối hợp tránh khó chịu cho SP.
Thời gian đau vết mổ
Trung bình 2 giờ 30 phút sau mổ, SP thấy đau vết mổ.
Điều dưỡng nên tiêm thuốc giảm đau NMC trước khoảng thời gian này vì đau sau mổ khơng những gây khó chịu mà cịn tạo ký ức xấu cho SP khi phải phẫu thuật lần sau.
Mặt khác, tiêm thuốc giảm đau trong khoảng thời gian này còn tránh được đau cho SP khi phải chuyển từ cáng sang giường và trên đường về bệnh phòng.
Thời gian phục hồi vận động
92% SP vận động chi dưới bình thường sau 2 giờ; 4% SP sau 3 giờ mới vận động được vì vậy điều dưỡng cần giải thích để SP bớt lo lắng. Sau mỗi lần sinh SP có những thay đổi lớn về tâm lý vì vậy mỗi việc làm của điều dưỡng cần chú ý để giữ cho SP có được tâm lý ổn định, yên tâm thoải mái về tinh thần.
Tác dụng không mong muốn
Tỉ lệ sản phụ đau đầu thấp (đau đầu thống qua khơng bị kéo dài) nên không cần điều trị.
Tỉ lệ rét, run cao: có thể do SP nằm trong phịng điều hịa để nhiệt độ thấp và SP truyền nhiều dịch nên bị hạ nhiệt cơ thể, ngồi ra cịn có ảnh hưởng của thuốc co dạ con và một số thuốc khác sử dụng trong cuộc mổ.
Sự hài lòng của sản phụ.
90 % các SP đã được làm giảm đau sau phẫu thuật đều chọn GTNMC để giảm đau sau mổ cho lần mổ sau với lý do không muốn cảm giác đau sau mổ. Điều này lại càng làm thỏa mãn sự mong mỏi của người phụ nữ sau những ngày mang thai, sự mong mỏi chính đáng ở giây phút được làm mẹ mà phải mổ khơng có cảm giác đau khi cho con bú, sẽ có sức khỏe chăm sóc con của mình có khỏe mạnh. SP thấy giá trị của phương pháp GTNMC không phải dùng thuốc giảm đau đường tĩnh mạch hay đặt thuốc đường âm đạo nên càng làm tăng sự hài lòng của SP.
Chương 3 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
3.1. Thực trạng
3.1.1. Những việc đã làm được:
Đưa kỹ thuật giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng áp dụng vào giảm đau cho sản phụ sau mổ lấy thai ở khoa GMHS bệnh viện Phụ sản Trung ương.
3.1.2. Những việc chưa làm được
Vẫn còn một tỉ lệ nhỏ SP có áp dụng phương pháp giảm đau gây tê ngoài màng cứng xuất hiện tác dụng phụ như tê chân trong q trình chạy thuốc giảm đau. Và có một vài SP vẫn cần dùng thuốc giảm đau khác kết hợp.
- Vì đây là một kỹ thuật mới được triển khai ở Việt Nam cho nên thông tin và kiến thức về phương pháp giảm đau gây tê ngoài màng cứng vẫn chưa được phổ biến với tất cả những SP. Chính vì vậy đơi khi SP hoặc người nhà vẫn còn lo lắng về các tác dụng phụ khi lựa chọn kỹ thuật giảm đau ngoài màng cứng.
3.1.3. Thuận lợi:
- Lãnh đạo các cấp luôn tạo điều kiện áp dụng các kỹ thuật mới trong cơng tác chăm sóc sức khỏe cho sản phụ.
- Được sự đồng thuận của lãnh đạo và toàn thể nhân viên, phối hợp ăn ý trong công việc.
- Đội ngũ bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng khoa GMHS thường xuyên được đào tạo nâng cao trình độ chun mơn, cập nhật kiến thức mới.
- Phụ cấp hợp lý tạo sự hào hứng và có trách nhiệm trong cơng việc
3.1.4. Khó khăn:
- Cơ sở vật chất: Khoa phòng còn chật hẹp, SP không được theo dõi sau mổ 6 giờ tại khoa GMHS mà phải theo dõi tại khoa phòng nên nhân viên khoa GMHS sẽ vất vả hơn trong việc theo dõi, chăm sóc SP sau GTNMC nên sử trí các biến cố xẩy ra chậm.
- Vì SP cịn chăm sóc bé nên phải vận động nhiều: catherter nhiều khi bị tuột làm giảm hiệu quả giảm đau.
- Sản phụ sau sinh ra nhiều mồ hôi nên chân catherter bị ẩm dễ bong tuột và không đảm bảo vô khuẩn.
3.2. Giải pháp
- Thường xuyên đào tạo, cập nhật kiến thức chuyên môn cho nhân viên y tế. - Điều dưỡng nên làm ấm dịch truyền, ủ ấm cho SP khi chăm sóc và theo dõi trong và sau mổ lấy thai, đặt nhiệt độ phòng phù hợp với sản phụ.
- Thay băng chân catheter thường nhật cho SP. Chống nhiễm trùng vùng gây tê có thể đề xuất dán miếng băng có tẩm sẵn dung dịch sát khuẩn ( chi phí hơi cao).
- Theo dõi sát sản phụ sau khi tiêm thuốc: sản phụ buồn nơn, rét run, khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt để xử trí kịp thời.
- Mở rộng giảm đau bằng phương pháp GTNMC cho các trường hợp phẫu thuật phụ khoa.
- Chuyển giao kỹ thuật cho bệnh viện vệ tinh để nhiều người bệnh được sử dụng những tiến bộ khoa học trong ngành Y.
- Lấy SP là trung tâm chăm sóc về cả thể chất, tinh thần khi nằm viện, ln giữ uy tín và thương hiệu bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng.