Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.2. THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT:
Giảm đau bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng ở sản phụ sau mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.
Đau sau mổ lấy thai là cảm giác rất khó chịu, có khi làm sản phụ sợ hãi, ảnh hưởng tới tâm lý và quá trình hồi phục của sản phụ. Để đánh giá mức độ đau của SP để làm giảm đau, chúng tôi đã sử dụng thang điểm VAS :
VAS trung bình tại các thời điểm đều < 4 và giảm dần từ ngày thứ nhất đến ngày thứ ba sau mổ. Sau mổ trong quá trình theo dõi và chăm sóc SP có nhiều can thiệp khiến SP đau như kiểm tra sự co hồi tử cung, lưu sonde bàng quang để theo dõi lượng nước tiểu sau phẫu thuật, và một số SP không thể chịu được đau vết mổ. Vì vậy chúng tơi tiến hành làm giảm đau sau mổ lấy thai cho sản phụ từ ngày thứ nhất và duy trì thuốc giảm đau đến ngày thứ ba sau mổ.
Chuẩn bị trước gây tê NMC:
- Tư vấn và khám SP trước khi tiến hành giảm đau
+ Lâm sàng: Tìm hiểu xem có chỉ hoặc chống chỉ định khơng + Xét nghiệm bắt buộc: Tiểu cầu, PT, APTT, fibrinogen
+ Giải thích cho SP và gia đình họ về lợi ích và nguy cơ của phương pháp GTNMC.
- Ký giấy tự nguyện xin làm giảm đau
- Thời điểm đặt catheter NMC: Trước khi mổ hoặc sau khi mổ - Chuẩn bị SP:
+ Đặt một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi kim cỡ 18-20 G. Truyền dung dịch NaCl 0,9% hoặc ringerlactat
+ Cho sản phụ thở oxy qua kính mũi 3l/phút.
+ Điều dưỡng lắp máy monitor theo dõi các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân: mạch, HA, độ bão hòa oxy mao mạch, tần số thở, theo dõi điện tim trên monitor (máy 5 hoặc 7 thông số)…
+ Đặt tư thế cho SP: ngồi cong lưng tôm hoặc nằm nghiêng đầu cúi, hai gối gấp, gập sát bụng.
Hình 2.2. Tư thế sản phụ nằm nghiêng
+ Một tư thế khác: sản phụ ngồi, hai chân để gập gối vng góc, lưng cúi cằm gặp trước ngực, hai tay vòng bắt chéo ra trước, tư thế này áp dụng khi trường hợp chọc kim gây tê khó nhưng lại hạn chế máu tĩnh mạch trở về cần đề phòng tụt huyết áp.
Chuẩn bị phương tiện và dụng cụ:
- Bộ gây tê ngồi màng cứng đóng gói sẵn gồm:
Kim Tuohy; 3 bơm tiêm (5ml, 10ml, 20ml); Van lọc khí.; + 1 kim lấy thuốc; 2 kim tiêm;1 dây Catheter luồn khoang ngoài màng cứng; 1 đầu nối; Miếng dán cố định chân Catheter.
- 1 kẹp sát trùng. - Khăn lỗ, bông cầu. - 1-2 đôi găng vô trùng. - Betadin 10%
- Cồn ethylic 700.
- Bơm tiêm điện, máy PCA, bóng áp lực - Ống nghe, băng dính, kéo.
- Khay quả đậu.
- 1 chậu đựng dung dịch khử khuẩn.
- Thùng đựng bơng gạc bẩn có túi nilon phân loại rác treo quy định. - Thuốc: Bupivacain 0,5%, ropivacain 0,2%, fentanyl 0,1 mg, lidocain 2%, adrenalin 0,01mg, dung dịch NaCl 0,9%
- Thuốc hồi sức cấp cứu: ephedrin ống 30mg/1ml, dịch truyền các loại.
Kim gây tê ngoài màng cứng -Tuohy là một kim đặc biệt, kích cỡ 16 - 18G, dài 8 cm với các vạch đánh dấu cách nhau 1cm, đầu kim làm thành 1 góc nghiêng với độ cong 15 - 300, đuôi kim được chuyển thành một ống trục trung tâm ở đốc kim. Kim có hai cánh được gắn chặt vào đốc kim, hai cánh cho phép kiểm soát tốt hơn khi tiến kim vào khoang ngoài màng cứng.
Bộ gây tê ngồi màng cứng đóng gói sẵn có một bơm tiêm nhựa với pít tơng rất ít sức cản. Các bơm tiêm bình thường khơng nên sử dụng bởi vì sức cản lớn, khó xác định khoang ngồi màng cứng. Catheter ngoài màng cứng được thiết kế để luồn qua kim, làm bằng nhựa mềm, bền, có một lỗ ở tận cùng dây và một số lỗ bên ở đầu xa. Một phin lọc được gắn với đầu nối, khi đầu nối được bóp chặt lại, phần cuối đầu gắn catheter nằm trong rãnh của đầu nối. Phin lọc có tác dụng ngăn chặn sự tiêm vơ ý các hạt vật chất vào khoang ngồi màng cứng và cũng có tác dụng ngăn chặn vi khuẩn > 0,2 µm, phin lọc này có trong gói đóng sẵn dùng một lần.
Các phương tiện cấp cứu: Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng cần được thực hiện ở nơi có các phương tiện kiểm soát đường thở và hồi sinh tim phổi, bóng bóp hoặc máy thở, mask, đèn soi thanh quản, ống nội khí quản... sẵn sàng các phương tiện theo dõi huyết áp động mạch, nhịp tim.
Dự phòng khi gây tê thất bại: chuẩn bị thuốc, dụng cụ, máy cho một ca gây mê nội khí quản.
Dụng cụ hồi sức cấp cứu: mặt nạ, bóng ambu, ống nội khí quản cỡ số 7, 6,5 và 6,0 có cuff, mash thanh quản cỡ số 3 và số 4, đèn đặt nội khí quản, máy thở.
Quy trình kỹ thuật:
+ Bác sĩ đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay theo quy trình ngoại khoa,mặc áo, mang găng vô khuẩn.
+ Điều dưỡng sát khuẩn tay đi găng sạch.
+ Đưa găng, đưa săng có lỗ, kìm kẹp săng, đưa kim chọc dị, đặt khay quả đậu sát lưng người bệnh.
+ Đặt catheter NMC:
1. Sát khuẩn vùng gây tê, sát trùng rộng từ trong ra ngồi hình xốy ốc đường kính 20cm (lần một bằng dung dịch Betadine, lần hai bằng cồn 70 độ)
Giữ người bệnh: một tay đặt ở gáy, một tay đặt ở khoeo chân chú ý không được tỳ vào bụng SP.
+ Đưa găng, đưa săng có lỗ, kìm kẹp săng, đưa kim chọc dị, đặt khay quả đậu sát lưng người bệnh..
2. Bác sỹ xác định mốc chọc, thường ở L2 – L3 hoặc L3 – L4 nơi sờ thấy rõ khe liên gai sau và chọc ở đường giữa.
3. Gây tê thấm bằng xylocain 1% từ lớp trong da, dưới da và liên gai, dùng kim 24G.
4. Chọc một lỗ mồi qua da bằng kim 15G. Sau đó chọc kim Tuohy qua lỗ mồi và luồn khoảng 2cm thì bắt đầu áp dụng thử nghiệm nhận biết vào khoang ngồi màng cứng, trong đó có thể áp dụng một trong hai thử nghiệm chính như sau:
Hình 2.5 Kỹ thuật gây tê ngồi màng cứng.
a. Thử nghiệm “giảm sức cản đột ngột”: rút bỏ nòng kim Tuohy và dung một bơm tiêm thủy tinh hoặc một bơm tiêm nhựa loại sức cản thấp có chứa 3ml khơng khí hoặc 3ml dịch huyết thanh mặn 0,9%, gắn chặt vào kim Tuohy, một tay vừa đẩy đân kim Tuohy vào từng mm một, một tay vừa liên tục ép lên nòng của bơm tiêm. Khi kim Tuohy qua dây chăng vàng thường có cảm giác “sựt” và sau đó áp lực trong bơm tiêm giảm đột ngột là đã vào khoang ngoài màng cứng, hút ngược ra không ra nhưng bơm vào dễ dàng là đúng.
b. Thử nghiệm “giọt nước”: Rút bỏ nòng kim Touhy và nhỏ một giọt huyết thanh vào chi kim Tuohy. Sau đó đẩy dần kim Tuohy vào từng mm tới khi thấy cảm giác “sựt” và giọt huyết thanh từ từ chạy vào, “bị hút” vào bởi áp lực âm trong khoang ngoài màng cứng.
5. Duy trì giảm đau sau mổ: luồn 1 ống thơng ctheter vào khoang ngồi màng cứng để giảm đau kéo dài. Trên catheter ln có vạch khắc cm, nên luồn catheter vào qua kim Tuohy sao cho kim vào trong khoang ngoài màng cứng 4 – 5 cm kể từ đầu vát của kim Tuohy và nên nhớ khơng bao giờ được rút ngược hoặc cố tình ấn mạnh để luồn catheter ở trong kim Tuohy.
6. Bơm thử 2ml xylocain 2% có trộn adrenalin 1/200.000. Nếu thấy xuất hiện liệt hoặc giảm đau nhanh ở phần dưới khoang tủy đặt catheter tức là thuốc vào tủy sống, mạch tăng đột ngột là thuốc vào mạch máu phải rút bỏ catheter ngồi màng cứng.
7. Duy trì giảm đau sau phẫu thuật có thể dùng cách cho thuốc sau:
+ Pha dung dịch thuốc tê ( bupivacain hoặc ropivacain) với nồng độ 0,0625% - 0,1% phối hợp fetanyl 1mcg/ml
+ Ưu tiên sử dụng ropivacain vì độc tính thấp và ít ức chế vận động
+ Ngồi ra có thể truyền liên tục bằng bóng áp lực , bơm tiêm điện hay tự điều khiển bằng máy PCA.
+ Cố định dây bơm thuốc vào lưng SP.
+ Đặt sản phụ nằm ngửa, đầu cao, đầu kê gối cao hơn vai 5 độ, sản phụ vẫn được thở oxy.
+ Thu dọn dụng cụ vào dung dịch khử khuẩn.
+ Tháo găng rửa tay: ghi phiếu theo dõi chăm sóc đặc biệt, tên bác sỹ và người phụ. Giờ bắt đầu giảm đau, tốc độ truyền vào xylanh chứa thuốc hoặc bóng áp lực và ghi hồ sơ.
+ Theo dõi sản phụ ngay sau khi gây tê NMC: Điều dưỡng phải ln ln có mặt trong phòng hồi tỉnh, theo dõi sát người bệnh liên tục trên Monitor, theo dõi diện tim, độ bão hòa oxy (SpO2), nhịp thở, mạch theo dõi các biến động hô hấp, tuần hoàn trên máy và các biểu hiện lâm sàng mổ như: gây tê thất bại, kém tác dụng, suy hơ hấp, suy tuần hồn.