Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi khi người bệnh nằm điều trị trong bệnh viện, là một thao tác thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điều trị đặc biệt là tại khoa cấp cứu – hồi sức và phẫu thuật thuật giúp cho việc xử trí người bệnh khi có diễn biến bất thường được diễn ra nhanh chóng và thuận tiện. Tuy nhiên việc đặt CTMNV cũng có những tai biến sớm và tai biến muộn, trong số những tai biến muộn thì viêm tĩnh mạch ngoại vi là tai biến thường gặp nhất.
Theo nghiên cứu của chúng tôi, có 43,4 % người bệnh thuộc đối tượng nghiên cứu có xuất hiện tình trạng viêm tĩnh mạch ngoại vi theo thang điểm INS Phlebitis Scale và 45,2 % catheter trong tổng số catheter đã đặt gây viêm tĩnh mạch cho người bệnh. Kết quả này khá cao so với những kết quả nghiên cứu khác về viêm tĩnh mạch đã được thực hiện tại một số bệnh viện tại Việt Nam, có thể do tính chất bệnh lý cùng với cỡ mẫu, thang đo sử dụng khác nhau giữa các địa điểm nghiên cứu. Nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong có tỷ lệ viêm tĩnh mạch ở người bệnh tim mạch ở khoa hồi sức cấp cứu – Bệnh viện Tim mạch An Giang tiến hành trên
174 người bệnh là 8% [8]. Tuy nhiên, tỷ lệ viêm tĩnh mạch chung được xác định trong nghiên cứu này có giảm hơn so với khảo sát được thực hiện tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2013 là 50,52%[12].
Về mức độ viêm, tỷ lệ viêm theo phân độ 1 (Đỏ da ở vị trí đặt kim có kèm đau hoặc không đau) chiếm tỷ lệ cao nhất trong số người bệnh và phân độ 4 (Đau tại vị trí đặt kim có kèm theo đỏ da và/ hoặc phù nề, hình thành thừng tĩnh mạch rõ rệt có chiều dài trên 2,5cm, thoát nước mủ) chiếm tỷ lệ thấp nhất với 0,6% và 0,7%. Điều này được lý giải là do khi người bệnh đã bắt đầu có biểu hiện viêm đa số sẽ thấy đau ở vị trí lưu catheter, trong quá trình điều dưỡng đến chăm sóc, thực hiện y lệnh cho người bệnh, người bệnh sẽ phản hồi lại cho điều dưỡng về vấn đề mình gặp phải để điều dưỡng giải thích và xử trí. Kết quả này có sự khác biệt với nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong với 100 % người bệnh có mức độ viêm theo phân độ 2[8]. Có sự khác biệt này là do sự chênh lệch về cỡ mẫu (342 với 174), tỷ lệ viêm (43,4 % với 8 %), về mặt bệnh (bệnh hô hấp với bệnh tim mạch).
Kết quả từ bảng 3.3 chỉ ra rằng người bệnh là người cao tuổi có tỷ lệ viêm cao hơn(47,9%) so với người bệnh trong độ tuổi lao động (40,1%). Điều này được giải thích do ở tuổi già các cơ quan đều bị lão hóa, chức năng suy giảm nên vị trí lưu catheter dễ tổn thương hơn. Ngoài ra, người bệnh nữ giới trong nghiên cứu này có tỷ lệ VTM cao hơn người bệnh là nam giới. Một nghiên cứu tiến cứu thực hiện trên 300 người bệnh tại Iran cũng cho kết quả tương tự - viêm tĩnh mạch ở nữ nhiều hơn nam [40]. Tuy nhiên trong một nghiên cứu khác được tiến hành năm 2016 của tác giả Phạm Ngọc Tâm tại Bệnh viện Quân y 103 với đối tượng là người bệnh điều trị nội trú, số người bệnh nam bị VTM nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 2,6/1 (72,3% so với 27,7%)[10].
Trong ba khoa thuộc nghiên cứu, ở khoa phẫu thuật lồng ngực có số lượng người bệnh chiếm tỷ lệ lớn nhất nhưng có tỷ lệ viêm thấp nhất với 33,9 %. Ngược lại, khoa lao hô hấp chiếm tỷ lệ viêm cao nhất với 54,6 %. Kết quả này tương tự một kết quả của nghiên cứu thuần tập được thực hiện tại Tây Ban Nha trong 1 tháng với 967 người bệnh và 1201 Catheter, nghiên cứu này cho kết quả tỷ lệ viêm tĩnh
mạch ở khoa ngoại là 14,77% thấp hơn khoa nội là 28,63%[38]. Điều này có thể được giải thích do sự khác biệt về mặt bệnh, về điều kiện vô trùng giữa các khoa. Ở khoa phẫu thuật lồng ngực thường thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật, nên các điều kiện về vô trùng luôn được đảm bảo tốt. Ngoài ra ở khoa lao, người bệnh phải sử dụng thuốc kháng sinh liều cao theo phác đồ trong một thời gian dài nên cơ thể suy nhược. Không chỉ mắc bệnh lao, người bệnh còn mắc nhiều bệnh khác như HIV, suy thận, suy gan … Mật độ vi khuẩn trong không khí của khoa lao cũng cao hơn so với các khoa khác. Kết quả này hợp lý với tỷ lệ viêm theo chẩn đoán bệnh với tỷ lệ viêm ở người bệnh lao (56,1%) cao hơn so với người mắc các bệnh phổi khác (39,4%). Trong công tác điều dưỡng cần nhắc nhở người bệnh giữ vệ sinh buồng bệnh khoa phòng, nâng cao ý thức của người bệnh về bảo vệ sức khỏe của mình cũng như những người xung quanh.
Có hai loại catheter sử dụng chủ yếu tại bệnh viện cũng như được theo dõi trong nghiên cứu này là catheter tĩnh mạch ngoại vi an toàn của hãng Braun cỡ 22G chiếm 68,5% số catheter trong nghiên cứu và catheter tĩnh mạch ngoại vi của hãng Temuro số 24G với 30,3 %. Không chỉ có số lượng lớn nhất mà CTMNV Braun 22G có tỷ lệ viêm cao nhất với 48,9% cao hơn CTMNV của Temuro 24G (38,5%). Điều này hợp lý vì kích thước của CTMNV được xem là có liên quan đến nguy cơ viêm tĩnh mạch. Kết quả này tương đồng với một kết quả nghiên cứu được thực hiện tại một bệnh viện địa phương ở Brazil, với tỷ lệ viêm tĩnh mạch của catheter số 18 và 20 là 62,3% gần gấp đôi tỷ lệ viêm tĩnh mạch khi sử dụng catheter số 22 và 24 (37,7%). Nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong cũng sử dụng kim kích cỡ 22G nhưng tỷ lệ viêm thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi với 8% tỷ lệ viêm[8]. Tuy sử dụng cùng kích thước kim nhưng có sự chênh lệch lớn vì mặt bệnh của chúng tôi khá đa dạng, có nhiều yếu tố dễ gây nhiễm trùng bao gồm HIV, gan, thận, tim mạch … mà nghiên cứu Thái Đức Thuận Phong chủ yếu là bệnh lý tim mạch. Ngoài ra, nghiên cứu tại đại học Kathmandu ở Nepan sử dụng catheter có kích thước 20 G và nhỏ hơn so với nghiên cứu của chúng tôi đã cho tỷ lệ viêm tĩnh mạch ngoại vi lên đến 59,1% [50].
Về thời gian lưu kim, người bệnh có thời gian lưu nhỏ hơn 24 h chiếm tỷ lệ thấp nhất với 8,8 % và cũng có tỷ lệ viêm tĩnh mạch thấp nhất với 3,3 %. Thời gian lưu từ 48h – 72h có số lượng lớn nhất với 98 trường hợp trong tổng số 403 CTMNV được theo dõi. Kết quả này với nghiên cứu về CTMNV cho trẻ nhi ở Quảng Nam khi thời gian lưu kim từ 48-72 h chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,5 % [6]. Theo hướng dẫn của Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ thì các kim luồn được thay thế mỗi 72-96 h để giảm nguy cơ viêm tĩnh mạch và nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, năm 2012 Bộ Y Tế đã ban hành hướng dẫn với khuyến cáo không cần thiết thay đổi đường truyền thường quy mỗi 72 giờ[4]. Qua kết quả ở bảng 3.9 thì tỷ lệ viêm của người bệnh đặt CTMNV sẽ tăng dần theo thời gian từ 3,3 % với thời gian lưu <24 h và đạt đỉnh ở 67,2 % với thời gian lưu từ 96h – 120h sau đó giảm nhẹ xuống 59,3 % với thời gian lưu >120h. Kết quả của chúng tôi còn tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng với kết quả người bệnh thay kim luồn thường quy (<72 h) có tỷ lệ viêm thấp hơn người bệnh thay kim luồn theo chỉ định lâm sàng với kết quả lần lượt là 11 % và 20,2 %[9]. Kết quả này đặt ra giả thiết có một mối liên quan giữa thời gian lưu CTMNV và tỷ lệ viêm của người bệnh. Giả thiết này có thể được giải thích do thời gian lưu càng lâu thì càng làm tăng khả năng nhiễm khuẩn chỗ đặt CTMNV của người bệnh từ đó gia tăng tỷ lệ viêm cho người bệnh. Vì thế cần xem xét giảm thời gian lưu catheter trên người bệnh trong quá trình chăm sóc, chủ động phối hợp với bác sỹ trong lựa chọn đường dùng thuốc phù hợp.
Khi quan sát về số lần đặt kim, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ viêm ở người bệnh đặt catheter 2 lần (35,7%) thấp hơn đặt catheter 1 lần (47,9%) và người bệnh được đặt catheter 3 lần trở lên có tỷ lệ viêm cao nhất (53,9%). Với người bệnh được đặt catheter 2 lần thì thường đã được rút bỏ CTMNV lưu lần trước do các lý do như đau, đỏ/phù nề/sưng vị trí đặt là những biểu hiện của VTM các mức độ đầu nên thường yêu cầu được loại bỏ CTMNV khi không còn chỉ định truyền dịch do đó thời gian lưu lần 2 thường ngắn hơn và có tỷ lệ viêm thấp hơn lần 1. Người bệnh đã phải đặt kim từ 3 lần trở lên thường là những người bệnh nằm viện dài ngày, tiên lượng bệnh không tốt, khả năng miễn dịch kém hơn so với những người bệnh khác,
lượng thuốc và dịch truyền sử dụng khá nhiều. Kết quả nghiên cứu này có sự khác biệt với nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong khi tỷ lệ viêm ở người bệnh đặt kim 1 lần chiếm tỷ lệ cao nhất với 64,2 %[8]. Có sự khác biệt này là do sự khác biệt về cỡ mẫu (342 với 174), địa dư (Hà Nội với An Giang), mặt bệnh (bệnh hô hấp với bệnh tim mạch) và tuổi trung bình (57,2 với 68,7). Trong một nghiên cứu của Banu Cihan Erdogan và Yildiz Denat năm 2016 [24], viêm tĩnh mạch xảy ra chủ yếu ở người bệnh đặt catheter nhiều lần, thời gian lưu trong 49-72 giờ.
Theo kết quả ở bảng 3.12, trong những người bệnh lưu CTMNV ở chi trên, viêm tĩnh mạch ở cẳng tay chiếm tỷ lệ cao nhất với 53,3% sau đó đến cổ tay với 43,9%. Không những thế, tỷ lệ viêm CTMNV ở người bệnh lưu kim ở chi trên cũng cao hơn người bệnh lưu catheter ở chi dưới (45,2% so với 38,9%). Kết quả này có nét tương đồng với nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong với kết quả 95,8% người bệnh đặt CTMNV ở tay và cụ thể là cẳng tay với 67,8% và mu bàn tay với 27,6%. Cũng theo nghiên cứu này thì cẳng tay có tỷ lệ viêm cao nhất với 64,2% tiếp theo đó đến mu bàn tay với 28,5 %[8]. Ngoài ra, trong một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Ngọc Rạng và cộng sự, có 80% người bệnh được đặt CTMNV ở chi trên, không có trường hợp nào trong số người bệnh được đặt CTMNV ở chi dưới bị viêm tĩnh mạch và có vi khuẩn khu trú tại đầu ống thông [9]. Lý giải cho việc người bệnh chủ yếu được đặt ở tay vì đây là vị trí thuận lợi cho việc đặt catheter, hợp vệ sinh, không làm ảnh hưởng đến sự di chuyển của người bệnh, giảm tỷ lệ bị tuột catheter hơn so với đặt ở chi dưới.
Về kháng sinh, người bệnh trong nghiên cứu sử dụng nhóm kháng sinh 5- nitromidazol có tỷ lệ viêm cao nhất( 41,2%). Tỷ lệ viêm trung bình của kháng sinh là 45,2%. Kết quả này cao hơn nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong với tỷ lệ viêm của người bệnh truyền kháng sinh tĩnh mạch 8,6% [8]. Sự khác biệt này là do khác biệt về cỡ mẫu (341 với 174), về số lượng kháng sinh sử dụng.
Về truyền máu và các chế phẩm từ máu thì tỷ lệ viêm trung bình đạt 53,5 % cao hơn so với truyền kháng sinh. Điều này có thể giải thích là do trong máu và các chế phẩm máu có rất nhiều chất dinh dưỡng như protein, acid amin, glucose,
vitamin và nhiều loại hoocmon. Đây là môi trường thích hợp để cho nhiều loại vi khuẩn sinh sôi và phát triển. Do đó nếu truyền các chế phẩm này trong môi trường không được đảm bảo tốt về vô trùng thì nguy cơ viêm tĩnh mạch sẽ gia tăng. Về cụ thể từng loại chế phẩm thì người bệnh được truyền huyết tương có tỷ lệ viêm cao hơn hẳn người bệnh truyền hồng cầu với tỷ lệ lần lượt là 48,3 % và 34,6 %. Kết quả này có thể được lí giải do trong thành phần của huyết tương có rất nhiều loại protein khác nhau như albumin, globulin, prothrombin, fibrogen… Ngoài ra, trong huyết tương còn có rất nhiều chất dinh dưỡng hữu cơ khác như amino acid, glucose, vitamin, một số loại peptid điều hòa và các loại muối khoáng. Vì vậy nên khả năng viêm nhiễm TM khi truyền chế phẩm huyết tương cao hơn chế phẩm hồng cầu.
Về các loại dịch truyền khác thì tỷ lệ viêm khi truyền acid amin cao hơn hẳn so với các loại dịch truyền khác với 48,6 %. Điều này có thể là do dung dịch acid amin chứa nhiều đạm và ưu trương tạo cho các loại vi khuẩn môi trường phát triển nếu không đảm bảo vô trùng cẩn thận. Kết quả này cao hơn gấp đôi so với nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong với đối tượng là người bệnh tim mạch chỉ có 20 % người bệnh truyền đạm bị viêm tĩnh mạch [8]. Điều này cũng hợp lý vì nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên người bệnh mắc các bệnh hô hấp. Các bệnh này có tính chất đa dạng hơn, cấp tính hơn và khả năng nhiễm khuẩn cao hơn so với mặt bệnh nghiên cứu của Thái Đức Thuận Phong. Không những thế, số lượng người bệnh sử dụng chế phẩm acid amin của chúng tôi cũng nhiều hơn so với nghiên cứu trên (162 với 5).