2.3.1. Thông tin chung
- Họ và tên người bệnh : Hoàng Thế Anh - Tuổi : 36
- Giới tính : Nam - Dân tộc : Kinh - Nghề nghiệp : Tự do
- Địa chỉ : Xã Hồng Tâm – H Kiến Xương –T Thái Bình - Ngày vào viện : 8/10/2020
- Lý do vào viện : Tay chân to dần
- Bệnh sử: Người bệnh có tiền sử khỏe mạnh, khoảng 2 năm trở lại đây xuất hiện tay chân to dần, đi khám tại Bệnh viện Bạch Mai, được chỉ định làm xét nghiệm nội tiết (kết quả GH: 16,4; IgF1: 674,5). Người bệnh được điều trị theo đơn tại nhà với thuốc Dostinex: 0.5 mg: 1 lọ mỗi tuần uống 1 viên vào
tối thứ 4 hàng tuần, và được giới thiệu khám tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, BVHNVĐ.
- Chẩn đoán : U tuyến yên (Acnomegalic)
- Người bệnh đã được hội chẩn và có chỉ định phẫu thuật nội soi lấy u. - Ngày 8/10/2020 người bệnh nhập viện để chuẩn bị mổ theo kế hoạch.
2.3.2. Tổ chức và thực hiện chăm sóc 2.3.2.1. Nhận định chung 2.3.2.1. Nhận định chung
Toàn thân
- Thể trạng: Cao: 166 cm, nặng: 67 kg, BMI: 24,31kg/m2 - Dấu hiệu sinh tồn
+ Mạch: 78 lần/ phút + Huyết áp: 120/70 mmhg + Nhiệt độ: 3607 0C
+ Nhịp thở 18 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan, lách không sờ thấy. - Thận, tiết niệu, sinh dục: Bình thường
- Cơ – xương – khớp: Tay chân to, to viễn cực. - Tai – Mũi – Họng: Bình thường
- Răng – Hàm – Mặt: Bình thường
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
Triệu chứng cơ năng
- Người bệnh không đau đầu, không có rối loạn nhìn - Không nôn, buồn nôn
- Vận động, ăn uống tốt.
Triệu chứng thực thể
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thị lực bình thường
- Đồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng tốt. - Không yếu liệt
- Trương lực cơ bình thường
- Cảm giác (nông, sâu): Không rối loạn. - Phản xạ gân xương đáp ứng đều 2 bên.
Các kết quả cận lâm sàng
MRI sọ não có tiêm thuốc: U tuyến yên, kích thước: 18*22*23mm
XQ tim phổi: Bình thường
Xét nghiệm nội tiết tố:
- GH: 16.40 ng/ml
- IGF-1 miễn dịch: 674.10 - Prolactin: 45.94 ng/mL; - Testosteron: 5.92 nmol/L - ACTH: 60.74 pg/Ml
Công thức máu: Nhóm máu A, Rh (D): Dương tính. Các chỉ số xét nghiệm về hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, máu lắng và đông máu cơ bản đều cho kết quả bình thường.
Sinh hóa máu: Các kết quả trong giới hạn bình thường.
Chỉ định thuốc Ngày trước mổ
- Cefotaxim (Vitaxim) 1g: 1 lọ tiêm tĩnh mạch
- Glucose 5% 500ml: 1 chai truyền tĩnh mạch 30 giọt/phút. - Gentamicin 80mg/2ml: 2 ống khí dung
- Seduxen 5MG: 2 viên uống 21h
Sau mổ ngày thứ nhất và các ngày sau
- Vitaxim 1g: 1 lọ tiêm tĩnh mạch chậm
- Paracetamol Kabi 1g/100ml: 2 chai truyền tĩnh mạch - Natriclorid 0.9% 500ml: 2 chai truyền tĩnh mạch.
- Tranexamic acid 250mg/5ml (cammic): 2 ống tiêm tĩnh mạch.
2.3.2.2.Tổ chức và thực hiện chăm sóc Tổ chức chăm sóc:
- Khi người bệnh vào viện được bác sĩ nhận định tình trạng và xem lại các kết quả lâm sàng, cận lâm sàng, sau đó giải thích tình trạng bệnh, phương pháp điều trị, phương pháp phẫu thuật, những nguy cơ, rủi ro có thể gặp phải khi phẫu thuật, những lưu ý trong quá trình điều trị và theo dõi.
- Nhân viên văn phòng sẽ kiểm tra và hoàn thiện đầy đủ hồ sơ để chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật.
- Nhân viên buồng được tổ chức thành các ca trực, các nhóm điều dưỡng chăm sóc. Mỗi tua có 1 điều dưỡng trưởng tua là những điều dưỡng có nhiều năm kinh nghiệm và có kiến thức chuyên môn tốt. Người bệnh trong quá trình nằm viện sẽ được chăm sóc, theo dõi bởi nhiều điều dưỡng khác nhau, nhiều tua trực khác nhau.
- Giữa ca ngày và ca đêm, người bệnh được bàn giao tình trạng và các vấn đề cần chăm sóc vào sổ bàn giao.
- Người bệnh sau phẫu thuật về khoa ngày đầu tiên sẽ được điều dưỡng trưởng tua báo cáo chi tiết về tình trạng bệnh, diễn biến theo dõi trong buổi giao ban. - Các ngày sau đó, điều dưỡng buồng sẽ ghi nhận những diễn biến của người bệnh và báo cáo những nội dung theo dõi cho bác sĩ phẫu thuật khi đi buồng hàng ngày và khi cần thiết.
Thực hiện chăm sóc Bảng 2.1. Thực trạng chăm sóc Thời gian Nhận định Thực hiện y lệnh/chăm sóc ĐD thực hiện 14h 8/10 Nhập viện Người bệnh vào viện tỉnh, thở êm, không liệt, không nôn, không sốt.
- Hướng dẫn nội quy khoa phòng, quy định liên quan phòng chống dịch Covid – 19. - Xếp giường, đo dấu hiệu sinh tồn
- Theo dõi tri giác
- Giải thích và cho ký cam kết mổ - Hướng dẫn vệ sinh, tắm
- Phát tay tài liệu hướng dẫn
- Hướng dẫn người bệnh truy cập nội dung giáo dục sức khỏe qua You tube.
- Hướng dẫn nội dung theo dõi sau mổ
Nguyệt 17h Người bệnh tỉnh, thở êm, không liệt, không nôn, không sốt
- Hướng dẫn nhịn ăn trước mổ - Hướng dẫn vệ sinh mũi
- Thực hiện y lệnh thuốc khí dung: Gentamicin 1 lọ
Ngọc Anh
Thời gian
Nhận định Thực hiện y lệnh/chăm sóc ĐD thực hiện
21h Người bệnh tỉnh, thở êm, không liệt, không nôn, không sốt
-Thực hiện thuốc an thần Nga
8h 9/10
-Đặt ven, truyền Glucose 5% -Thực hiện kháng sinh dự phòng -Thực hiện y lệnh thuốc khí dung:
Gentamicin 1 lọ
-10h đưa người bệnh đi mổ
Ngọc Anh 15h15 9/10 Người bệnh mổ về khoa tỉnh, đồng tử đều, không liệt, nước tiểu vàng, M: 78l/p, HA: 120/70 mmHg, NT: 18 l/p, To: 36.8 độ.
-Theo dõi tri giác -Theo dõi sát DHST -Thực hiện thuốc
-Hướng dẫn dinh dưỡng (nhịn ăn uống, 4h sau mổ uống sữa)
Tuấn
21h 9/10
Người bệnh tỉnh, thở êm, đồng tử đều, ăn tốt, ăn hết suất, còn đau vết mổ, nước tiểu 800ml, màu vàng
-Theo dõi tri giác
-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn -Thực hiện thuốc Thảo A 5h 10/10 Người bệnh tỉnh, thở êm, đồng tử đều, không sốt, không nôn, nước tiểu qua sonde màu vàng, số lượng 2500 ml/14h.
-Theo dõi tri giác
-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn -Hướng dẫn vận động tại giường -Vệ sinh cá nhân.
-Rút sonde tiểu theo chỉ định
18h 10/10
Người bệnh tỉnh, thở êm, đồng tử đều, nước tiểu không đo được (người nhà không theo dõi nước tiểu), không đau.
-Theo dõi tri giác
-Cho người bệnh ăn cháo
-Hướng dẫn cách theo dõi nước tiểu
Trang
6h 11/10
Người bệnh tỉnh, thở êm, không sốt, mét mũi khô, không chảy dịch, nước tiểu 2 lít/10h, màu vàng
-Tiếp tục theo dõi tri giác -Ăn cháo, uống sữa
Thảo A
14h 11/10
Người bệnh tỉnh táo, không sốt, không đau, nước tiểu vàng
-Tiếp tục theo dõi -Thực hiện thuốc
Thảo C
8h 12/10
Ngưởi bệnh tỉnh táo, mest mũi khô. Bác sĩ chỉ định rút mét mũi
-Nhỏ nước muối làm ẩm -Rút mét mũi
-Hướng dẫn người bệnh không ho, hắt xì
Nga
14h 12/10
Người bệnh tỉnh táo, thở êm, mũi không chảy dịch, không sốt
-Tiếp tục theo dõi sát -Thực hiện thuốc
Lâm
8h 14/10
Người bệnh tỉnh táo, đi lại bình thường, không sốt, có chỉ định ra viện
-Hướng dẫn thủ tục thanh toán -Hướng dẫn theo dõi tại nhà -Hướng dẫn lịch khám lại
Hình 2.5. Nhận định và chăm sóc điều dưỡng
2.3.2.3. Tổng kết:
Nhìn chung, người bệnh đã được tổ chức và chăm sóc tốt từ khâu tiếp đón vào viện, chuẩn bị phẫu thuật đến theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật. Người bệnh và người nhà đã được cung cấp nhiều thông tin hữu ích liên quan đến bệnh và các nội dung theo dõi. Kết quả người bệnh sau phẫu thuật có chỉ định được về nhà sau 5 ngày điều trị trong tình trạng tỉnh táo, không có biến chứng nào đáng tiếc xảy ra, các dấu hiệu sinh tồn ổn định, thể trạng người bệnh tốt.
CHƯƠNG 3. BÀN LUẬN
3.1. BÀN LUẬN CỤ THỂ VỀ TRƯỜNG HỢP CHĂM SÓC 3.1.1. Chăm sóc người bệnh trước mổ 3.1.1. Chăm sóc người bệnh trước mổ
Người bệnh có chỉ định nhập viện trước ngày phẫu thuật 1 ngày và vào khoa Phẫu thuật Thần kinh I để mổ, khi đến khoa được nhân viên văn phòng tiếp đón, hướng dẫn các thủ tục hành chính, đóng tiền tạm ứng nhập viện, bác sĩ phẫu thuật thăm khám người bệnh, giải thích cách thức phẫu thuật, những diễn biến và cách theo dõi sau phẫu thuật, điều dưỡng buồng kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, xếp giường, hướng dẫn nội quy khoa phòng, nội quy liên quan đến công tác phòng chống dịch Covid -19, vệ sinh tắm, gội đầu thay quần áo bệnh viện, hướng dẫn dinh dưỡng như quy trình bệnh viện ban hành.
Hơn thế, Khoa PTTK1 đã có những cải biến trong quy trình chuẩn bị mổ với việc xây dựng đĩa CD và tờ rơi giáo dục sức khỏe cho người bệnh và đưa vào áp dụng từ năm 2019. [4]
Nội dung đĩa CD bao gồm:
- Giới thiệu ngắn về bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và khoa PTTK 1, chia sẻ của phẫu thuật viên về kỹ thuật mổ u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm và mục tiêu của việc phẫu thuật.
- Các nội dung chuẩn bị mổ cần thiết từ giai đoạn người bệnh ở phòng khám, vị trí của các phòng tài chính và bảo hiểm, bàn tiếp đón người bệnh vào khoa của Khoa PTTK 1.
- Phần chính là hướng dẫn về trang phục mặc vào phòng mổ của người bệnh, vệ sinh cơ thể và vùng da đùi, một số chuẩn bị cần thiết.
- Cuối cùng của đoạn phim này là chia sẻ của một người bệnh và người thân của người bệnh về trải nghiệm sau phẫu thuật.
Tờ rơi giáo dục sức khỏe là bản tài liệu phát tay tóm tắt các thông tin về các khó chịu có thể xảy ra sau cuộc mổ cùng với cách khắc phục.
Những tài liệu này đã được phát cho người bệnh và người nhà ngay từ phòng khám chuyên khoa. Khi người bệnh vào khoa, điều dưỡng tiếp nhận kiểm tra lại xem người bệnh và người nhà đã đọc và thực hiện các nội dung, hướng dẫn người bệnh
cách truy cập phần mềm “youtube” trên điện thoại di động và gõ từ khóa “Phẫu thuật thần kinh 1” để tìm đoạn phim hướng dẫn hoặc truy cập vào website
theo đường link: http://bit.ly/2Qrh7P8.
Sáng ngày trước mổ, người bệnh được điều dưỡng đánh giá tri giác, dấu hiệu sinh tồn, kiểm tra lại công tác vệ sinh, khí dung làm sạch mũi xoang và đưa đi mổ.
Như vậy, có thể thấy Khoa Phẫu thuật Thần kinh I đã có sự chuẩn bị người bệnh trước mổ rất đầy đủ, chu đáo, không chỉ theo đúng quy trình hướng dẫn của Bệnh viện ban hành mà còn có những cải tiến giúp người bệnh dễ dàng tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc và có thể nắm bắt đầy đủ các nội dung cần thực hiện.
3.1.2. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Người bệnh được chẩn đoán là u tuyến yên thể Acromegalie, với kết quả xét nghiệm là các tăng tiết các hormone GH: 16.40 ng/ml, IGF-1 miễn dịch: 674.10, Prolactin: 45.94 ng/mL, Testosteron: 5.92 nmol/L.
3.1.2.1. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và đau sau mổ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Người bệnh được đưa đi phẫu thuật lúc 11h15, phương pháp phẫu thuật là mổ nội soi qua đường mũi xoang, phương pháp vô cảm là mê nội khí quản đến 15h cùng ngày về buồng điều trị. Điều dưỡng chăm sóc đã thực hiện đầy đủ việc theo dõi các dấu hiệu sinh tồn gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 1 giờ/lần trong 6 giờ đầu và mỗi 3 giờ lần trong 18 giờ tiếp theo đúng như biểu mẫu bệnh viện quy định. Đây là quy định quan trọng để đảm bảo người bệnh sẽ được theo dõi sát sau phẫu thuật nhằm phát hiện và kịp thời xử lý những biến chứng về hô hấp liên quan đến thuốc mê có thể xảy ra trong những giờ đầu sau mổ.
Theo dõi đau
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [14]. Ngày nay đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 cần phải theo dõi sát và công cụ đánh giá đau trên những người bệnh tỉnh táo thường được dùng là VAS. Các điều dưỡng khi theo dõi sau mổ đã chú ý đến việc theo dõi đau của người bệnh và dùng thuốc giảm đau
đúng chỉ định, đúng giờ.
3.1.2.2. Theo dõi tri giác và dấu hiệu thần kinh khu trú
Người bệnh được theo dõi các dấu hiệu thần kinh khu trú như tri giác, kích thước đồng tử, dấu hiệu yếu liệt chi mỗi 3 giờ/lần và đều được ghi vào phiếu theo dõi chăm sóc. Điều này là rất quan trọng giúp nhận biết và phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu ổ mổ hay biến chứng máu tụ dưới màng cứng. Đây cũng là những hoạt động theo dõi và chăm sóc điều dưỡng phù hợp với tác giả Kazuhito Takeuchi và cộng sự, tụ máu dưới màng cứng xảy ra phổ biến hơn ở nhóm người bệnh có phẫu thuật qua đường mũi xoang bướm, do đó điều dưỡng cần theo dõi tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú sau mổ [16].
3.1.2.3. Theo dõi nước tiểu
Ngay khi đón người bệnh về khoa, điều dưỡng chăm sóc đã có những hướng dẫn chi tiết việc cần phải theo dõi sát số lượng, màu sắc nước tiểu của người bệnh, nhắc nhở người nhà không tự ý đổ nước tiểu, phối hợp cùng trong quá trình chăm sóc nếu phát hiện nước tiểu nhạt màu, màu trắng trong, số lượng trên 200 ml/giờ thì thông báo cho điều dưỡng. Các điều dưỡng ở mỗi lần theo dõi và ghi nhận định (5 giờ/lần) đều có mô tả số lượng và màu sắc nước tiểu. Tuy nhiên khi theo dõi lúc 18h ngày 10/10, là thời điểm sau rút sonde tiểu được 3 giờ thì đã không theo dõi được nước tiểu do người bệnh tự tiểu và người nhà đã đổ nước tiểu đi. Qua tìm hiểu của điều dưỡng, trong quá trình đi chăm sóc, mẹ người bệnh mệt và em trai đã lên thay và bị gián đoạn thông tin theo dõi. Việc số lượng người bệnh đông, trong khi nhân lực điều dưỡng ở tua trực đêm ít, cùng với sự thay đổi người chăm nom mà không có sự trao đổi lại thông tin với nhân viên y tế đã có ảnh hưởng đến quá trình theo dõi liên tục người bệnh.
Sau khi rút sonde tiểu, các nhân viên điều dưỡng đã hướng dẫn người nhà cần giữ lại nước tiểu và cho vào các chai lavi có dung tích 1 lít và ước lượng số lượng nước tiểu sau mỗi lần theo dõi.
Theo dõi sát về số lượng và màu sắc nước tiểu là một trong những nội dung quan trọng. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Ausiello, Bruce, & Freda,