3.1.1. Chăm sóc người bệnh trước mổ
Người bệnh có chỉ định nhập viện trước ngày phẫu thuật 1 ngày và vào khoa Phẫu thuật Thần kinh I để mổ, khi đến khoa được nhân viên văn phòng tiếp đón, hướng dẫn các thủ tục hành chính, đóng tiền tạm ứng nhập viện, bác sĩ phẫu thuật thăm khám người bệnh, giải thích cách thức phẫu thuật, những diễn biến và cách theo dõi sau phẫu thuật, điều dưỡng buồng kiểm tra dấu hiệu sinh tồn, xếp giường, hướng dẫn nội quy khoa phòng, nội quy liên quan đến công tác phòng chống dịch Covid -19, vệ sinh tắm, gội đầu thay quần áo bệnh viện, hướng dẫn dinh dưỡng như quy trình bệnh viện ban hành.
Hơn thế, Khoa PTTK1 đã có những cải biến trong quy trình chuẩn bị mổ với việc xây dựng đĩa CD và tờ rơi giáo dục sức khỏe cho người bệnh và đưa vào áp dụng từ năm 2019. [4]
Nội dung đĩa CD bao gồm:
- Giới thiệu ngắn về bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và khoa PTTK 1, chia sẻ của phẫu thuật viên về kỹ thuật mổ u tuyến yên qua đường mũi xoang bướm và mục tiêu của việc phẫu thuật.
- Các nội dung chuẩn bị mổ cần thiết từ giai đoạn người bệnh ở phòng khám, vị trí của các phòng tài chính và bảo hiểm, bàn tiếp đón người bệnh vào khoa của Khoa PTTK 1.
- Phần chính là hướng dẫn về trang phục mặc vào phòng mổ của người bệnh, vệ sinh cơ thể và vùng da đùi, một số chuẩn bị cần thiết.
- Cuối cùng của đoạn phim này là chia sẻ của một người bệnh và người thân của người bệnh về trải nghiệm sau phẫu thuật.
Tờ rơi giáo dục sức khỏe là bản tài liệu phát tay tóm tắt các thông tin về các khó chịu có thể xảy ra sau cuộc mổ cùng với cách khắc phục.
Những tài liệu này đã được phát cho người bệnh và người nhà ngay từ phòng khám chuyên khoa. Khi người bệnh vào khoa, điều dưỡng tiếp nhận kiểm tra lại xem người bệnh và người nhà đã đọc và thực hiện các nội dung, hướng dẫn người bệnh
cách truy cập phần mềm “youtube” trên điện thoại di động và gõ từ khóa “Phẫu thuật thần kinh 1” để tìm đoạn phim hướng dẫn hoặc truy cập vào website
theo đường link: http://bit.ly/2Qrh7P8.
Sáng ngày trước mổ, người bệnh được điều dưỡng đánh giá tri giác, dấu hiệu sinh tồn, kiểm tra lại công tác vệ sinh, khí dung làm sạch mũi xoang và đưa đi mổ.
Như vậy, có thể thấy Khoa Phẫu thuật Thần kinh I đã có sự chuẩn bị người bệnh trước mổ rất đầy đủ, chu đáo, không chỉ theo đúng quy trình hướng dẫn của Bệnh viện ban hành mà còn có những cải tiến giúp người bệnh dễ dàng tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc và có thể nắm bắt đầy đủ các nội dung cần thực hiện.
3.1.2. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Người bệnh được chẩn đoán là u tuyến yên thể Acromegalie, với kết quả xét nghiệm là các tăng tiết các hormone GH: 16.40 ng/ml, IGF-1 miễn dịch: 674.10, Prolactin: 45.94 ng/mL, Testosteron: 5.92 nmol/L.
3.1.2.1. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và đau sau mổ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
Người bệnh được đưa đi phẫu thuật lúc 11h15, phương pháp phẫu thuật là mổ nội soi qua đường mũi xoang, phương pháp vô cảm là mê nội khí quản đến 15h cùng ngày về buồng điều trị. Điều dưỡng chăm sóc đã thực hiện đầy đủ việc theo dõi các dấu hiệu sinh tồn gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 1 giờ/lần trong 6 giờ đầu và mỗi 3 giờ lần trong 18 giờ tiếp theo đúng như biểu mẫu bệnh viện quy định. Đây là quy định quan trọng để đảm bảo người bệnh sẽ được theo dõi sát sau phẫu thuật nhằm phát hiện và kịp thời xử lý những biến chứng về hô hấp liên quan đến thuốc mê có thể xảy ra trong những giờ đầu sau mổ.
Theo dõi đau
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy” [14]. Ngày nay đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 cần phải theo dõi sát và công cụ đánh giá đau trên những người bệnh tỉnh táo thường được dùng là VAS. Các điều dưỡng khi theo dõi sau mổ đã chú ý đến việc theo dõi đau của người bệnh và dùng thuốc giảm đau
đúng chỉ định, đúng giờ.
3.1.2.2. Theo dõi tri giác và dấu hiệu thần kinh khu trú
Người bệnh được theo dõi các dấu hiệu thần kinh khu trú như tri giác, kích thước đồng tử, dấu hiệu yếu liệt chi mỗi 3 giờ/lần và đều được ghi vào phiếu theo dõi chăm sóc. Điều này là rất quan trọng giúp nhận biết và phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu ổ mổ hay biến chứng máu tụ dưới màng cứng. Đây cũng là những hoạt động theo dõi và chăm sóc điều dưỡng phù hợp với tác giả Kazuhito Takeuchi và cộng sự, tụ máu dưới màng cứng xảy ra phổ biến hơn ở nhóm người bệnh có phẫu thuật qua đường mũi xoang bướm, do đó điều dưỡng cần theo dõi tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú sau mổ [16].
3.1.2.3. Theo dõi nước tiểu
Ngay khi đón người bệnh về khoa, điều dưỡng chăm sóc đã có những hướng dẫn chi tiết việc cần phải theo dõi sát số lượng, màu sắc nước tiểu của người bệnh, nhắc nhở người nhà không tự ý đổ nước tiểu, phối hợp cùng trong quá trình chăm sóc nếu phát hiện nước tiểu nhạt màu, màu trắng trong, số lượng trên 200 ml/giờ thì thông báo cho điều dưỡng. Các điều dưỡng ở mỗi lần theo dõi và ghi nhận định (5 giờ/lần) đều có mô tả số lượng và màu sắc nước tiểu. Tuy nhiên khi theo dõi lúc 18h ngày 10/10, là thời điểm sau rút sonde tiểu được 3 giờ thì đã không theo dõi được nước tiểu do người bệnh tự tiểu và người nhà đã đổ nước tiểu đi. Qua tìm hiểu của điều dưỡng, trong quá trình đi chăm sóc, mẹ người bệnh mệt và em trai đã lên thay và bị gián đoạn thông tin theo dõi. Việc số lượng người bệnh đông, trong khi nhân lực điều dưỡng ở tua trực đêm ít, cùng với sự thay đổi người chăm nom mà không có sự trao đổi lại thông tin với nhân viên y tế đã có ảnh hưởng đến quá trình theo dõi liên tục người bệnh.
Sau khi rút sonde tiểu, các nhân viên điều dưỡng đã hướng dẫn người nhà cần giữ lại nước tiểu và cho vào các chai lavi có dung tích 1 lít và ước lượng số lượng nước tiểu sau mỗi lần theo dõi.
Theo dõi sát về số lượng và màu sắc nước tiểu là một trong những nội dung quan trọng. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Ausiello, Bruce, & Freda, 2008, việc theo dõi số lượng và màu sắc nước tiểu sau mổ u tuyến yên là đặc biệt
cần thiết vì đái tháo nhạt là biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật [6]. Việc theo dõi trong những giờ đầu có ý nghĩa đặc biệt quan trọng vì nguy cơ chảy máu sau mổ thường cao dẫn tới biến chứng nguy hiểm là suy tuyến yên và hậu quả là sự thay đổi đến hàng loạt các hormone, trong đó có sự rối loạn về bài tiết nước tiểu. Khi người bệnh còn sonde tiểu việc theo dõi chính xác số lượng là khá đơn giản, nhưng khi người bệnh tự tiểu thì rất cần dụng cụ chuyên dụng có chia vạch số lượng để có thể tính toán chính xác dịch. Vì mỗi người bệnh lại được chăm sóc và theo dõi bởi nhiều điều dưỡng khác nhau và mỗi người chỉ cần có sự ước tính sai một chút có thể sẽ dẫn đến kết quả sai và ảnh hưởng đến chất lượng của cả quá trình.
3.1.2.4. Theo dõi chảy máu, dò dịch não tủy và viêm màng não
Ngay thời điểm ngày đầu sau mổ, các điều dưỡng đã chú ý theo dõi dấu hiệu của chảy máu qua mest mũi, dấu hiệu của dò dịch não tủy qua việc hỏi người bệnh không thấy có chảy dịch trong họng và quan sát mest mũi của người bệnh khô. Đến 8h ngày 13/10 người bệnh có chỉ định được rút mest mũi, sau rút các điều dưỡng đã tiếp tục theo dõi tình trạng chảy máu và dò dịch não tủy thường xuyên 1 giờ sau rút, 3 giờ sau rút và theo dõi sau đó mỗi 6 lần/ngày. Bắt đầu ngày thứ 3 sau mổ, người bệnh được chú ý theo dõi nhiều hơn về dấu hiệu sốt. Ngoài kiểm tra dấu hiệu sinh tồn theo thường quy sáng, chiều, tối, với mỗi lần theo dõi và ghi chép hồ sơ, các điều dưỡng đều nhận định và khám thêm về dấu hiệu của sốt.
Theo dõi biến chứng rò dịch não tủy và viêm màng não là rất cần thiết với người bệnh sau phẫu thuật u tuyến yên. Biến chứng này có thể xảy ra ở thời điểm ngay sau mổ [7].
3.1.2.5. Theo dõi biến chứng suy tuyến yên
Theo dõi biến chứng suy tuyến yên: Theo dõi tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú được thực hiện thường quy mỗi 3 giờ/lần và được thực hiện bởi nhiều điều dưỡng. Dù ca ngày hay ca đêm, công việc theo dõi vẫn được đảm bảo đầy đủ, xét nghiệm kiểm tra hormon và điện giải đồ cũng được thực hiện một lần sau mổ và cho kết quả bình thường. Các điều dưỡng của khoa từ những nhân viên có kinh nghiệm (các trưởng tua trực) đến những nhân viên mới vào làm việc đều đã ý thức được tầm quan trọng của việc theo dõi kết hợp nhiều nội dung từ tri giác, dấu hiệu thần kinh
khu trú, nguy cơ chảy máu sau mổ, màu sắc và số lượng nước tiểu. Điều này góp phần quan trọng vào sự an toàn người bệnh và thành công cho cuộc phẫu thuật.
3.1.2.6. Chăm sóc về tinh thần sau mổ
Đây là một nội dung chăm sóc rất khó nhưng cũng đặc biệt quan trọng vì ngoài những lo lắng về phẫu thuật, những thay đổi ngoại hình trong thời gian gần đây, người bệnh có thể có những lo âu khác do sự thay đổi nồng độ hormone prolactin và GH dẫn tới sự suy giảm ham muốn về nhu cầu tình dục, vô sinh. Những vấn đề tâm lý thầm kín này cần được giải tỏa ở môi trường kín đáo, tế nhị và tốt nhất là có được sự tự vấn từ một chuyên gia tâm lý hoặc bác sĩ phẫu thuật.
Người bệnh là nam giới, đã có gia đình, có một con, sau phẫu thuật nằm trong buồng bệnh có 6 người, trong quá trình chăm sóc các điều dưỡng viên ngoài những theo dõi về mặt bệnh lý còn khéo léo khai thác thông tin về những lo âu của người bệnh trước mổ, mong muốn của người bệnh. Cung cấp những thông tin hữu ích như phẫu thuật lấy u và điều trị tốt sau mổ cũng như những điều chỉnh hormon bằng việc dùng thuốc đã giúp rất nhiều cặp vợ chồng có con. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Prather năm 2003 là giúp người bệnh chuẩn bị tâm lý và giải đáp những thắc mắc, lo lắng cho người bệnh [15].
3.1.2.7. Những theo dõi và chăm sóc khác
Chăm sóc về dinh dưỡng: Người bệnh được hướng dẫn sử dụng suất ăn dinh dưỡng phù hợp với bệnh lý và nhu cầu năng lượng cho người sau phẫu thuật, với chế độ ăn do nhà ăn bệnh viện nghiên cứu.
Chế độ vận động, vệ sinh: Người bệnh được hướng dẫn vận động sớm sau mổ, giữ gìn vệ sinh cá nhân, vệ sinh bộ phận sinh dục sạch sẽ.
3.1.2.8. Hướng dẫn theo dõi khi người bệnh ra viện
Người bệnh có chỉ định ra viện sau 5 ngày phẫu thuật với tình trạng tỉnh táo, đi lại tốt. Việc chỉ định ra viện đã được bác sĩ và nhân viên văn phòng thông báo và hướng dẫn cho người bệnh từ ngày hôm trước. Sau khi hoàn thành thủ tục viện phí, nhân viên văn phòng đã trả giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật cùng những hướng dẫn theo dõi tại nhà, sử dụng thuốc theo đơn của bác sĩ và khám lại theo lịch hoặc khi có dấu hiệu bất thường.
3.2. CÁC GIẢI PHÁP ĐỂ CẢI THIỆN HOẠT ĐỘNG CHĂM SÓC
Trên cơ sở lý thuyết và thực tế chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u tuyến yên tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh - BVHNVĐ, xin có một số đề xuất như sau:
3.2.1. Chăm sóc người bệnh trước mổ
Việc chăm sóc người bệnh trước mổ và đặc biệt là quy trình chuẩn bị người bệnh mổ có kế hoạch được chuẩn bị chu đáo và công phu. Ngoài việc tuân thủ đầy đủ các bước theo đúng quy trình của BVHNVĐ, Khoa Phẫu thuật Thần kinh 1 đã có những cải tiến phù hợp với đặc điểm bệnh lý của người bệnh u tuyến yên như việc chuẩn bị thêm các bước vệ sinh mũi họng, vệ sinh da vùng mổ, thực hiện các xét nghiệm nội tiết tố. Đặc biệt, khoa còn xây dựng hẳn một kịch bản để người bệnh có thể xem và hiểu về bệnh, những công việc cần chuẩn bị trước mổ. Điều này giúp người bệnh bớt đi những lo lắng, yên tâm và tin tưởng vào trình độ, sự chuyên nghiệp của nhân viên y tế. Mô hình cải tiến này cần được nhân rộng để những bệnh lý khác như u sọ hầu, u não, các bệnh lý khác về mạch máu não…cũng sẽ có được những tài liệu giáo dục sức khỏe, tư vấn về bệnh và cách theo dõi một cách trực quan, dễ ghi nhớ và dễ thực hiện.
3.2.2. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Chăm sóc người bệnh sau mổ u tuyến yên là một chăm sóc đòi hỏi người điều dưỡng cần có kiến thức tốt về chuyên khoa thần kinh. Các điều dưỡng tại Khoa PTTK 1 có tuổi nghề còn khá trẻ, tuy nhiên ngay khi được nhận vào viện, các bạn đã được học tập trong khóa đào tạo về chuyên môn do các bác sĩ và điều dưỡng có kinh nghiệm tại khoa giảng dậy. Chăm sóc người bệnh sau mổ u tuyến yên được tổ chức tốt từ việc đón về khoa, nhận định người bệnh ngay sau mổ do một điều dưỡng trưởng nhóm trực tiếp đánh giá, hướng dẫn theo dõi và ghi chép hồ sơ. Các giờ tiếp theo được thực hiện đầy đủ với các biểu mẫu như quy định của bệnh viện, đồng thời các điều dưỡng đã chủ động theo dõi những biến chứng có liên quan với bệnh lý chính của người bệnh như chảy máu sau mổ, đái nhạt, rò dịch não tủy, viêm màng não, suy tuyến yên…, kịp thời có những hướng dẫn cho người bệnh và người nhà người bệnh khi ở lại chăm sóc. Chính điều này đã góp một phần quan trọng giúp người bệnh ổn định và yên tâm trong quá trình điều trị.
Tuy nhiên bên cạnh những mặt tích cực, công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật u tuyến yên vẫn còn một số hạn chế như:
Việc hướng dẫn theo dõi nước tiểu về số lượng, màu sắc khi người bệnh tự tiểu đang được cho vào các chai lavi 1 lít màu trắng, do đó việc đo lường số lượng này chỉ chính xác một cách tương đối. Kết quả đo lường còn phụ thuộc vào ý thức, sự hiểu biết của người nhà và cả sự truyền đạt thông tin khi thay đổi người chăm sóc. Do đó, khi hướng dẫn, truyền thông giáo dục sức khỏe cần chú ý kiểm tra lại thông tin mà họ đã nghe và khoa phòng cũng nên đề xuất và trang bị những dụng cụ để theo dõi số lượng nước tiểu được chính xác.
Theo dõi và chăm sóc hỗ trợ tinh thần và giảm bớt sự lo âu cho người bệnh đòi hỏi cần có môi trường riêng tư và những chuyên viên có kinh nghiệm, tốt nhất là có được sự tư vấn, trao đổi từ bác sĩ phẫu thuật hoặc chuyên gia tâm lý.
Mỗi loại u tuyến yên tùy theo loại hormone tiết ra lại có đặc điểm lâm sàng và những biểu hiện rối loạn khác nhau. Do đó cần có những khóa đào tạo liên tục dành cho các điều dưỡng chuyên khoa để họ có được những kiến thức chuyên sâu về từng