- Người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa đơn thuần. - Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Người bệnh phẫu thuật đại tràng có hậu môn nhân tạo. - Người bệnh không thể giao tiếp được.
- Người bệnh có bệnh lý toàn thân kết hợp: hôn mê do tai biến mạch máu não, ung thư giai đoạn cuối, suy hô hấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, sốc nhiễm khuẩn, nhiều bệnh lý kết hợp...
- Không đủ dữ liệu hồ sơ, bệnh án.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
2.2.1. Thời gian: Từ 01/03/2017 đến 31/05/2017.
2.2.2. Địa điểm: Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Kiến An Hải Phòng.
2.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
2.4. Mẫu nghiên cứu
2.4.1. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu tính một tỷ lệ trong quần thể:
n = 2 ) 1 ( 2 / 1 2 d p p Z Trong đó: n = cỡ mẫu cần có.
p = tỷ lệ người bệnh bị suy dinh dưỡng = 0,53 ( Năm 2011, Đặng Trần Khiêm nghiên cứu 209 người bệnh sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy. Kết quả cho thấy: tỷ lệ người bệnh suy dinh dưỡng theo SGA là: 53,1%; ước tính 53% [15]).
28
1- p = 0,47
Z = 1,96 ( hằng số)
α = 0,05 ( mức ý nghĩa thống kê với độ tin cậy là 95%) d = 0,08 ( sai số cho phép)
Thay số vào ta tính được cỡ mẫu cần có là 149,50 ( lấy tròn là 150).
Cỡ mẫu: 150 người bệnh (do trung bình mỗi ngày có 3-4 người bệnh được phẫu thuật. Mỗi tháng với 22 ngày làm việc sẽ có khoảng 70 người bệnh được phẫu thuật).
2.4.2. Phương pháp chọn mẫu:chọn toàn bộ số người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa tại Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Kiến An Hải Phòng theo tiêu chuẩn lựa chọn, hóa tại Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Kiến An Hải Phòng theo tiêu chuẩn lựa chọn, đồng ý tham gia nghiên cứu từ 01/03/2017 đến khi đủ số lượng mẫu cần thiết (dự kiến 31/05/2017).
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu
Sử dụng phiếu điều tra, cân bàn đạt tiêu chuẩn, thước dây và hồ sơ bệnh án. 2.5.1.1. Phiếu điều tra ( Phụ lục 1) gồm 2 phần:
- Phần I: Phỏng vấn trực tiếp người bệnh theo bộ câu hỏi, gồm 3 mục: + Mục 1: Thông tin chung về nhân khẩu học: từ A1 đến A9.
+ Mục 2: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật: từ B1- B30 + Mục 3: Một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng của người bệnh: từ C1- C14. - Phần II: Tham khảo hồ sơ bệnh án: dùng hồ sơ bệnh án tham khảo những thông tin cần thiết như tên, tuổi, ngày vào viện, bệnh được phẫu thuật, bệnh lý kèm theo, phương pháp phẫu thuật...: từ D1 đến D10.
2.5.1.2. Cân trọng lượng cơ thể
Sử dụng cân bàn điện tử của UNICEF có độ chính xác cao và mức sai số chỉ 10g. Đặt cân bàn ở vị trí ổn định, thăng bằng, đủ ánh sáng, kiểm tra và điều chỉnh trước khi cân để đảm bảo kim chỉ của cân ở vị trí cân bằng số 0. Người bệnh được cân đứng vào đúng vị trí chính giữa của mặt cân, đứng thăng bằng và chỉ mặc quần áo mỏng (quần áo của bệnh viện), nếu trời lạnh cởi bỏ tạm áo khoác ngoài khi cân.
29
5.2.1.3. Đo chiều cao cơ thể
Sử dụng thước dây 2 mét của Trung Quốc, có chỉ số vạch chia rõ ràng và mức sai số 0,10cm. Người bệnh cởi bỏ giày, dép, đứng trên sàn nhà trên hai bàn chân, gót chân và lưng chạm sát vào tường. Dùng bút đánh dấu điểm ngang với đỉnh đầu (vị trí đỉnh đầu cao nhất, sát chân tóc) và dùng thước dây đo từ sàn nhà đến điểm đánh dấu.
2.5.2. Thử nghiệm trước bộ công cụ nghiên cứu
Hai tuần trước khi bắt đầu thu thập dữ liệu, tiến hành điều tra thử 15 đối tượng (10,00%) phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn (15 đối tượng này sẽ không tham gia vào điều tra sau đó) để xác định tính khả thi của bộ thu thập dữ liệu của bộ công cụ. Các kết quả sẽ được sử dụng để chỉnh sửa và cập nhật bộ công cụ cho phù hợp.
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Sau khi được sự đồng ý của Hội đồng khoa học trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Bệnh viện Kiến An Hải Phòng và sự đồng ý tham gia nghiên cứu của người bệnh bắt đầu tiến hành thu thập số liệu từ 01/03/2017 đến 31/05/2017.
- Người thu thập dữ liệu sẽ ở Khoa Ngoại tiêu hóa. - Tiến trình thu thập thông tin/dữ liệu.
+ Bước 1: Lựa chọn những đối tượng đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu.
+ Bước 2: Những đối tượng đủ tiêu chuẩn sẽ được giới thiệu mục đích, nội dung, phương pháp và quyền lợi của người tham gia vào nghiên cứu. Nếu đồng ý thì ký vào bản đồng thuận (Phụ lục 2) và được phổ biến hình thức, hướng dẫn trả bộ câu hỏi.
+ Bước 3: Những đối tượng tham gia nghiên cứu sẽ được phỏng vấn trực tiếp bằng phiếu điều tra được thiết kế (thời điểm phỏng vấn người bệnh: giai đoạn 3 sau phẫu thuật ).
+ Bước 4: Người thu thập dữ liệu sử dụng cân bàn để cân người bệnh, dùng thước dây đo chiều cao, chu vi phía trên cánh tay, chu vi bắp chân chỗ có đường kính lớn nhất của người bệnh.
+ Bước 5: Người thu thập dữ liệu tham khảo hồ sơ bệnh án, sử dụng mã số quản lý để tìm bệnh án và tham khảo thêm thông tin cần thiết của người bệnh.
30
2.6. Các biến số nghiên cứu
2.6.1. Nhóm biến số về nhân khẩu học
STT nghiên cứu Biến Định nghĩa Loại biến Cách thu thập thông tin
1 Tuổi Thời gian từ khi sinh tính bằng năm đến thời điểm hiện tại.
Biến độc lập/liên tục
Phỏng vấn
2 Giới tính Sự khác biệt về mặt sinh học giữa nam giới và nữ giới. Biến độc lập/ phân loại Phỏng vấn 3 Nghề nghiệp Một việc làm có tính ổn định, đem lại thu nhập để duy trì và phát triển cuộc sống cho người bệnh. Biến độc lập Phỏng vấn 4 Tình trạng kinh tế Là tổng số tiền thu nhập trung bình hàng tháng Biến thứ bậc Phỏng vấn 5 Trình độ học vấn Là lớp học cao nhất đã hoàn tất trong hệ thống giáo dục quốc dân mà người bệnh từng theo học. Biến thứ bậc Phỏng vấn 6 Dân tộc Là một cộng đồng người có những dân tộc khác nhau. Phân loại Phỏng vấn
7 Tôn giáo Là một cộng đồng người có những tín ngưỡng, tôn giáo khác nhau.
31
2.6.2. Nhóm biến số đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa. phẫu thuật đường tiêu hóa.
STT Biến nghiên
cứu Định nghĩa Loại biến
Cách thu thập thông tin
1 Chiều cao là chỉ số chiều cao cơ thể của một người.
Định lượng Đo chiều cao.
2 Cân nặng sau phẫu thuật.
là chỉ số cân nặng của người bệnh sau phẫu thuật.
Định lượng Cân người bệnh sau phẫu thuật.
3 BMI sau phẫu thuật
là chỉ số khối cơ thể được dùng để đánh giá mức độ gầy, béo của người bệnh sau phẫu thuật.
Định lượng Tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m).
4 SGA là phương pháp dùng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật dưới 65 tuổi.
Phụ thuộc Dùng bảng và thang điểm đánh giá.
5 MNA Phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu ở người bệnh phẫu thuật từ 65 tuổi trở lên. Phụ thuộc Phỏng vấn và đánh giá 6 Đánh giá khẩu phần ăn 24h.
Đánh giá khẩu phần ăn của người bệnh trong một ngày từ khi ngủ dậy cho tới tối trước khi đi ngủ.
32
2.6.3. Nhóm biến số ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa. sau phẫu thuật đường tiêu hóa.
STT
Biến nghiên
cứu
Định nghĩa Loại biến
Cách thu thập thông tin
1 Yếu tố cá nhân
Là những yếu tố từ chính cá nhân người bệnh tác động lên:
- Tuổi, giới tính, thu nhập, trình độ học vấn, dân tộc, tôn giáo (đã mô tả ở trên). - Thói quen, chế độ vận động, sự thiếu hiểu biết về dinh dưỡng: là những thói quen không có lợi của người bệnh trong chế độ ăn uống, vận động. Biến thứ tự, thứ bậc, phân loại, định danh, độc lập. Phỏng vấn 2 Yếu tố bệnh lý
Là tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh như:
- Bệnh chính là bệnh có những triệu chứng bất thường để người bệnh vào viện khám.
- Bệnh kèm theo: là người bệnh có mắc bệnh mạn tính kèm theo với bệnh chính - Phương pháp phẫu thuật là người bệnh được phẫu thuật 1 trong 2 phương pháp: mở hay nội soi.
- Thời gian nằm viện là thời gian tính từ khi người bệnh vào viện đến khi người bệnh ra viện.
Độc lập Tham khảo hồ sơ bệnh án
33
3 Yếu tố xã hội
Yếu tố xã hội là những yếu tố từ gia đình, xã hội tác động lên tình trạng dinh dưỡng:
- Sự hỗ trợ từ gia đình và xã hội là người bệnh nhận được hỗ trợ phân theo các nhóm: Không nhận được sự hỗ trợ và có nhận được sự hỗ trợ.
- Trình độ của người trực tiếp chăm sóc là khả năng chăm sóc cho người bệnh sau phẫu thuật.
Độc lập Phỏng vấn
4 Yếu tố hệ thống
Yếu tố hệ thống là tập hợp các yếu tố có liên quan lẫn nhau hay tương tác với nhau:
- Khẩu phần ăn ở viện là người bệnh được cung cấp khẩu phần ăn tại viện. - Khẩu phần ăn mang ở nhà là người bệnh được người nhà trực tiếp chế biến khẩu phần ăn ở nhà mang đến.
- Khẩu phần ăn có hợp không là người bệnh ăn có hợp với mình hay không. - Ăn hết khẩu phần ăn là người bệnh có ăn được hết khẩu phần ăn của mình hay không.
34
2.7. Các khái niệm và thang đo sử dụng trong nghiên cứu
2.7.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau phẫu thuật 2.7.1.1. Phân loại chỉ số BMI
Dựa vào phân loại chỉ số BMI theo WHO (2010), tiêu chuẩn này phù hợp với người châu Á: béo phì: ≥ 30,0; thừa cân: 25,0 đến 29,9; không suy dinh dưỡng: 18,5 đến 24,9; suy dinh dưỡng: dưới 18,5.
2.7.1.2. Đánh giá tổng chủ thể
Dựa vào thang điểm đánh giá SGA. SGA là bảng câu hỏi gồm 6 câu hỏi được tính điểm từ 0 – 2. Tổng điểm từ 0 – 12 điểm: từ 9 -12 điểm là dinh dưỡng tốt (đánh giá mức SGA – A), từ 4 -8 điểm là suy dinh dưỡng nhẹ, vừa (đánh giá mức SGA – B), từ 0 -3 điểm là suy dinh dưỡng nặng (đánh giá mức SGA – C).
2.7.1.3. Đánh giá dinh dưỡng tối thiểu
Dựa vào thang điểm đánh giá MNA. MNA là một công cụ gồm khoảng 18 câu. Nếu điểm MNA lớn hơn hoặc bằng 24: không suy dinh dưỡng, điểm từ 17 – 23,5: suy dinh dưỡng nhẹ, điểm dưới 17: suy dinh dưỡng nặng.
2.7.1.4. Đánh giá khẩu phần ăn
Dựa theo Bảng Thành phần Dinh dưỡng Thực phẩm Việt Nam 2007. Trong đó có tổng cộng 14 nhóm thực phẩm, mỗi thực phẩm có thể tính được 15 giá trị dinh dưỡng. Đối với protein, lipid, người ta còn quan tâm tới nguồn gốc động vật (Đv) hoặc thực vật (Tv).
Sau khi tính tổng năng lượng mang lại trong khẩu phần ăn của người bệnh. Đối chiếu với nhu cầu năng lượng cần thiết cho người bệnh ở từng giai đoạn trong “Nguyên tắc xây dựng khẩu phần ăn cho người bệnh sau phẫu thuật” để đánh giá khẩu phần ăn, nếu:
- Tổng năng lượng trong giới hạn hay vượt mức giới hạn: khẩu phần ăn đủ năng lượng. - Tổng năng lượng ít hơn giới hạn: khẩu phần ăn không đủ năng lượng.
35
2.7.2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng sau phẫu thuật 2.7.2.1. Đánh giá phân loại thu nhập trung bình: chia 5 nhóm:
- Dựa vào: QĐ số: 59/2015/QĐ – TTg. Quyết định về việc ban hành chuẩn nghèo
tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn: 2016-2020
+ Nhóm I: chuẩn nghèo: thu nhập 700000 đồng/người/tháng ở nông thôn, 900000 đồng/người/tháng ở thành thị.
+ Nhóm II: cận nghèo: thu nhập 1.000.000 đồng/người/tháng ở nông thôn, 1.300.000 đồng/người/tháng ở thành thị.
+ Nhóm III: mức sống trung bình: thu nhập 1.000.000 đến 1.500.000 đồng/người/tháng ở nông thôn, 1.300.000 đến 1.950.000 đồng/người/tháng ở thành thị.
- Dựa vào mức lương tổi thiểu theo vùng được áp dụng từ 01/01/2017:
+ Nhóm IV: nhóm khá: thành thị: 3.750.000 đồng/tháng; nông thôn: 3.320.000 đồng/tháng.
+ Nhóm V: nhóm giàu: trên mức thu nhập khá.
2.7.2.2. Đánh giá sự hỗ trợ từ gia đình người bệnh, xã hội
- Dựa trên Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), phân theo các nhóm: không nhận được sự hỗ trợ, có nhận được sự hỗ trợ.
- Bảng câu hỏi gồm 12 câu, mỗi câu có 7 sự lựa chọn: khoanh “1” : rất không đồng ý; “2”: không đồng ý; “3”: hơi không đồng ý; “4”: không có ý kiến gì; “5”: hơi đồng ý; “6”: đồng ý; “7”: Rất đồng ý.
- Tổng điểm từ 12 đến 84 điểm:
+ Nếu điểm từ 12 đến 36: không nhận được sự hỗ trợ. + Nếu điểm từ 37 đến 84: có nhận được sự hỗ trợ.
2.8. Phương pháp phân tích số liệu
- Các thông tin thu được trên phiếu điều tra sẽ được mã hóa và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS.16.0.
36
- Sử dụng kỹ thuật kiểm định khi bình phương để kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính.
- Mọi sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 với khoảng tin cậy 95%.
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
- Nghiên cứu này được thực hiện sau khi được sự cho phép của hội đồng đạo đức trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Bệnh viện Kiến An Hải Phòng.
- Nghiên cứu không gây bất cứ thiệt hại về sức khỏe và kinh tế cho người bệnh. - Các người bệnh tham gia nghiên cứu được giải thích rõ về mục đích, ý nghĩa, lợi ích của nghiên cứu và nếu đồng ý tham gia, sẽ ký vào bản đồng thuận.
- Các người bệnh có quyền từ chối không tham gia phỏng vấn bất cứ lúc nào. - Các thông tin thu thập được chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu.
- Nếu người bệnh không tham gia thì người bệnh vẫn được tiến hành đầy đủ các quy trình từ chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh.
2.10. Sai số và biện pháp khắc phục sai số
- Các sai số về thông tin.
- Hạn chế sai số: để các thông tin thu thập được có chất lượng tốt nhất, bộ câu hỏi được thiết kế logic với những ngôn ngữ đơn giản dễ hiểu để đối tượng có thể dễ dàng trả lời. Và đã được sự tư vấn và chỉnh sửa của các chuyên gia trước khi tiến hành nghiên cứu. Số liệu thu thập được nhập hai lần độc lập.
- Biện pháp khắc phục:
+ Các khái niệm, thuật ngữ rõ ràng.
+ Thiết kế bộ câu hỏi dễ hiểu để đối tượng dễ trả lời. + Tiến hành phỏng vấn thử để hoàn thiện bộ câu hỏi.
+ Trước khi phỏng vấn điều tra viên phải giải thích rõ mục đích và ý nghĩa để đối tượng hợp tác đảm bảo được tính trung thực.
37
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu thực hiện trên 150 người bệnh sau phẫu thuật đường tiêu hóa tại Khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Kiến An Hải Phòng, chúng tôi có kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Số người bệnh Tỷ lệ %
< 65 tuổi 121 80,70
≥ 65 tuổi 29 19,30
Tổng 150 100,00
Tuổi trung bình 50,51 ± 19,07
Nhận xét: Người bệnh trong nghiên cứu ở nhóm < 65 tuổi có 121 người