Trên thế giới
Tạp chí Sản Phụ khoa Quốc tế (2012) đã nhấn mạnh các khía cạnh cụ thể của việc quản lý giai đoạn 3 trong đó nêu rõ giai đoạn 3 là giai đoạn gặp nhiều tai biến nhất trong chuyển dạ, sự đóng góp của HS có trình độ và tay nghề cao là rất quan trọng đối với việc đỡ đẻ an toàn. Trong khi thực hiện đỡ đẻ, HS cần hướng dẫn sản phụ về cách thức phối hợp để khuyến khích mẹ rặn khi cổ tử mở hết, khi đầu trẻ đã bắt đầu trình diện ở âm hộ và sản phụ cảm thấy muốn rặn đẻ, cách nín hơi, cách thổi
khi không có cơn co [21]. Để đảm bảo an toàn trong quá trình đỡ đẻ, yêu cầu cần có hai người, thường là HS hoặc bác sỹ sản để hỗ trợ sản phụ khi sinh. Cần phải có người chăm sóc thứ hai để duy trì nghe tim thai và hỗ trợ cho các sản phụ trong khi HS hoặc bác sĩ đeo găng tay vô trùng để chuẩn bị đỡ đẻ, theo dõi các thông số của thai nhi và thông số của giai đoạn thứ hai của chuyển dạ [18]. Điều này bảo đảm sự hỗ trợ cho HS chính khi cần thiết, nhất là khi có biến chứng xảy ra, người thứ hai có thể giúp đỡ và bắt đầu chăm sóc khẩn cấp theo quy định cấp cứu sản khoa trong khi không làm mất đi sự chăm sóc liên tục của người đỡ đẻ chính [17]. Vì vậy, việc có ít nhất 2 HS chăm sóc trong cuộc đẻ là điều hết sức cần thiết để đảm bảo an toàn cho mẹ và con [17].
Mario R. Festin và cộng sự năm 2003 đã có cuộc khảo sát đa quốc gia về những thay đổi thực tế liên quan đến công tác quản lý giai đoạn 3 của chuyển dạ. Kết quả cho thấy, mặc dù các bằng chứng khoa học đánh giá XTTCGĐ3 có hiệu quả trong chăm sóc chuyển dạ và đã được quảng bá rộng rãi trong thực hành lâm sàng nhưng dữ liệu về việc áp dụng thực hành này còn hạn chế. Báo cáo về việc đào tạo XTTCGĐ 3 trong 15 bệnh viện đại học tại 10 quốc gia cho thấy tỷ lệ đào tạo khác nhau, từ 0% đến 98% cơ sở nghiên cứu có tổ chức đào tạo (25% tính chung cho tất cả các bệnh viện). Tỷ lệ đào tạo này nhìn chung khá thấp dẫn đến những thiếu hụt về kiến thức XTTCGĐ3 của CBYT trong lĩnh vực sản khoa nói chung và nhóm HS nói riêng [16].
Nghiên cứu công bố năm 2006 của mạng lưới chu sinh và sinh sản toàn cầu, dựa trên đánh giá của 15 trung tâm sản khoa ở các nước đã và đang phát triển nhằm đánh giá hiệu quả XTTCGĐ3 của chuyển dạ (AMTSL - Active management of the third stage of labor) theo các tiêu chí của FIGO/ICM. Nghiên cứu này mô tả việc XTTCGĐ3 của chuyển dạ bằng cách tập trung vào: (1) tiêm thuốc co hồi tử cung; (2) thời gian và liều lượng thuốc tăng co; (3) thực hành đúng từng bước XTTCGĐ3; (4) phát hiện các biến chứng khi XTTCGĐ3 và (5) xử trí chảy sau đẻ [20]. Chỉ có 25,0% số ca được quan sát có thực hiện XTTCGĐ3. Sự thay đổi trong việc sử dụng dự phòng thuốc Oxytocin dao động từ 0% đến 100%; thực hành kiểm soát kéo dây rốn từ 13,0% đến 100% và số lượng SP được sử dụng đúng liều Oxytocin trong XTTCGĐ3 dao động từ 5,0% đến 100% [20].
Cũng nghiên cứu về việc áp dụng XTTCGĐ3 trong chuyển dạ, Cynthia
Stanton và cộng sự (2009) đã tiến hành điều tra Đánh giá chăm sóc giai đoạn 3 chuyển dạ tại 7 nước đang phát triển. Kết quả, cho thấy, CBYT rất ít thực hành đúng XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Việc sử dụng thuốc tăng co trong giai đoạn 3 của chuyển dạ gần như phổ biến nhưng sử dụng đúng quy trình XTTCGĐ3 chỉ được tìm thấy trong 0,5% đến 32% cuộc đẻ được quan sát do có nhiều thiếu sót trong thực hành ở tất cả các nước. Chính vì vậy, nhóm tác giả kết luận các nước đang phát triển rất khó đạt được mục tiêu giảm chảy máu sau đẻ [15].
Tại Việt Nam
Theo báo cáo Đánh giá NĐĐCKN (2011) phần lớn đối tượng (bao gồm cả bác sỹ sản, y sỹ sản, điều dưỡng sản và HS) tự tin khi đỡ đẻ thường nhưng còn thiếu tự tin khi gặp tai biến trong ca đẻ. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra tỷ lệ cán bộ y tế thôn bản, trong đó có HS hoặc y sỹ sản nhi đã được học kỹ năng: xác định thời điểm bắt đầu chuyển dạ (67%), xác định và xử lý giai đoạn 2 (48%), xử trí đẻ bình thường (71%) đều còn thấp [5].
Theo báo cáo của Bộ Y tế qua đánh giá NĐĐCKN Việt Nam (2011) thực hiện tại 8 tỉnh, chỉ có 14% đối tượng CBYT chăm sóc thai sản (trong đó có nhóm HS) được học về XTTCGĐ3 [5].
Qua quan sát về XTTCGĐ3 Chỉ có 53% đối tượng được điều tra cho biết thường xuyên thực hiện XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Không có bất kỳ HS trong tổng số 69 đối tượng (bao gồm cả bác sĩ, y sĩ sản nhi) được quan sát thực hiện chính xác tất cả các bước trên mô hình. Chỉ có 4 HS trong tổng số 34 HS tham gia nghiên cứu (12,0%) thực hiện đủ 6 bước quan trọng theo yêu cầu. Đây là thực trạng đáng báo động vì HS là nhóm CBYT chủ yếu cung cấp dịch vụ chăm sóc thai sản nên trình độ chuyên môn của họ có vai trò hết sức quan trọng trong việc chăm sóc an toàn cho cuộc đẻ [5].
Năm 2008, quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam công bố báo cáo đánh giá cuối kỳ chương trình Quốc gia 7 thực hiện mô hình can thiệp cấp cứu sản khoa và chăm sóc sơ sinh tại Hoà Bình và Hà Giang. Trong đó có mô hình can thiệp sử dụng y tế thôn bản/cô đỡ dân tộc đã được đào tạo trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và làm mẹ an toàn tại các vùng dân tộc và miền núi. Kết quả đánh giá can thiệp cho thấy năng lực chuyên môn của CBYT được cải thiện thể hiện qua việc học viên đã áp dụng được nhiều kiến thức, kỹ năng mới vào công việc chăm
sóc, điều trị hàng ngày. Một số kiến thức, kỹ năng CBYT đã áp dụng được sau học rất quan trọng, trong đó có kỹ năng XTTCGĐ3 của chuyển dạ [11].
Năm 2011, quỹ dân số liên hiệp quốc tại Việt Nam và BYT báo cáo đánh giá cuối kỳ chương trình Quốc gia 7 giai đoạn 2006 - 2010 về làm mẹ an toàn, tập trung vào thực hành cấp cứu sản khoa tại Hoà Bình và Hà Giang [6]. Kết quả của những khóa đào tạo ngắn hạn nâng cao chất lượng về làm mẹ an toàn, chăm sóc sản khoa, chăm sóc sơ sinh cho đối tượng là bác sĩ sản khoa, HS, y sĩ sản nhi, nhân viên các phòng xét nghiệm, các nhà quản lý y tế cấp tỉnh, huyện, xã. Về chuyên môn, các đối tượng đều được học về: (1) HDQG về các DVCSSKSS cho cả cán bộ quản lý và người cung cấp dịch vụ (đào tạo cơ bản để nâng cao kiến thức và kỹ năng về chuẩn quốc gia); (2) cấp cứu sản khoa và sơ sinh; (3) XTTCGĐ3 của chuyển dạ. Ngoài ra, dự án còn đào tạo cho HS làm việc tại các bệnh viện tỉnh về kỹ năng giảng dạy cầm tay chỉ việc cho HS và CBYT tuyến huyện, xã. Phương pháp đào tạo chủ yếu tập trung nhiều vào kỹ năng thực hành trên mô hình và được CBYT đánh giá hiệu quả cao[6]. Kết quả cụ thể như sau:
Với chương trình đào tạo cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số 18 tháng tại 3 tỉnh: Hà Giang, Ninh Thuận và Kon Tum. Sau khi được đào tạo, các học viên có thể đảm nhiệm được những công việc cơ bản (đỡ đẻ thường, xác định yếu tố nguy cơ, xử trí ban đầu các biến chứng và chuyển tuyến) [6].
Về việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sản khoa thiết yếu và cơ bản, các bệnh viện đã thực hiện được đa số dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo HDQG về các DVCSSKSS (2009) [4], và theo Quyết định số 385/2001/QĐ-BYT ngày 13 tháng 02 năm 2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế (BYT) về việc ban hành qui định nhiệm vụ kỹ thuật trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ sinh sản tại các cơ sở y tế, những dịch vụ sản khoa cơ bản được cung cấp, trong đó có đỡ đẻ thường, XTTCGĐ3 của chuyển
dạ [6], [22]. Và đến ngày 10/11/2014 Bộ Y tế đã ra quyết định Quy trình chăm sóc
thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ sinh trong và ngay sau đẻ:
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 4673/QĐ-BYT) đượcáp dụng cho tất cả
các trường hợp đẻ đường âm đạo [8].
Nhìn chung, sau can thiệp vào kiến thức đối với các đối tượng là CBYT sản khoa tăng đồng thời với việc nâng cao nhận thức về công việc và thực hành chăm sóc thai sản tốt hơn. Do đó, việc nghiên cứu kiến thức và thực hành của CBYT
chăm sóc sản khoa nói chung và HS nói riêng có ý nghĩa quan trọng để có thể xây dựng những chương trình đào tạo thích hợp, nâng cao chất lượng chăm sóc sản khoa, góp phần vào an toàn chuyển dạ, rộng hơn làm giảm tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong sơ sinh, hướng tới mục tiêu thiên niên kỷ [9].
CHƯƠNG 2 LIÊN HỆ THỰC TIỄN
