Bệnh viện Nội tiết tỉnh là bệnh viện chuyên khoa hạng 3, quy mô 55 giường bệnh, địa bàn tỉnh Yên Bái. Tại địa điểm 150 đường Yên Ninh - phường Nguyễn Thái Học, thành phố Yên Bái, Yên Bái. Bệnh viện có chức năng khám, điều trị các bệnh nội tiết, các rối loạn chuyển hoá cho người bệnh ởđịa bàn thành phố Yên Bái và vùng lân cận. Về tổ chức, bệnh viện có 3 phòng chức năng và 5 khoa trong đó Khoa Khám bệnh thực hiện chức năng tiếp nhận khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh đến khám và điều trị ngoại trú đồng thời tư vấn thuốc điều trị, chếđộăn uống luyện tập cho người bệnh; có 01 phòng tư vấn dinh dưỡng tại khoa khám bệnh. Tính
đến thời điểm 30/9/2019 bệnh viện có tổng số 25.056 lượt người bệnh đến khám và Đặc điểm cá nhân - Nhân khẩu học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân… - Đặc điểm bệnh: Thời gian phát hiện bệnh; BMI; Biến chứng; Bệnh kèm theo; Phương pháp điều trị; Chỉ số đường huyết, HbA1c.
Tâm lý: các dấu hiệu trầm cảm
Đặc điểm môi trường
Hỗ trợ từ gia đình; bạn bè và người đặc biệt khác Chất lượng cuộc sống của người bệnh ĐTĐ type 2 Sức khoẻ tinh thần: - Cảm nhận sức sống - Hoạt động xã hội - Giới hạn tâm lý - Sức khỏe tinh thần Sức khoẻ thể chất: - Hoạt động chức năng - Giới hạn chức năng - Cảm nhận đau đớn - Sức khoẻ tổng quát
chữa bệnh, trong đó phần lớn số người bệnh có BHYT 22 412 có BHYT (chiếm khoảng 90%). Ngoài số người bệnh điều trị nội trú, sốđiều trị ngoại trú chiếm đa số
95%. Hiện bệnh viện đang quản lý 1160 người bệnh ĐTĐ type 2. Hàng tháng người bệnh đến khám tư vấn theo lịch hẹn. Quản lý và theo dõi người bệnh qua hồ sơ bệnh án ngoại trú. Hoạt động tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh điều trị ngoại trú
ĐTĐ type 2 do các bác sĩ trực tiếp khám, giải thích những vấn đề thắc mắc của người bệnh kết hợp hướng dẫn sử dụng thuốc trong quá trình người bệnh đến khám, cấp thuốc. Số lượng người bệnh ĐTĐ type 2 tại Yên Bái khá nhiều vì vậy để tìm hiểu CLCS của họ chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm đánh giá CLCS cũng như
tìm hiểu các yếu tố có tác động đến CLCS ởđối tượng này, qua đó tăng cường công tác tự quản lý của người bệnh, nâng cao CLCS cho người bệnh và công tác chăm sóc y tế.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết tỉnh Yên Bái năm 2020.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Người bệnh từ 18 tuổi trở lên được điều trị ngoại trú ĐTĐ type 2 từ 6 tháng trở lên;
Người bệnh đồng ý tham gia và đủ khả năng trả lời phỏng vấn khi điều tra viên hỏi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừđối tượng nghiên cứu.
Người đang điều trị bệnh tâm thần kèm theo, hoặc đang sử dụng các thuốc
ảnh hưởng đến hoạt động tâm thần (thuốc an thần, chống trầm cảm…). Người có tình trạng bệnh lúc đến tái khám phải điều trị nội trú.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu từ tháng 1/9/2019 đến 30/5/2020. Thời gian thu thập số liệu từ tháng 01/1/2020 đến 30/3/ 2020.
Địa điểm Phòng khám Nội tiết, bệnh viện Nội tiết tỉnh Yên Bái.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính một tỷ lệ trong một quần thể nghiên cứu ngang n = Z2
(1- α/2)
∆
n: Cỡ mẫu nghiên cứu cần có
p: Tỷ lệ người bệnh ĐTĐ type 2 có CLCS mức dưới trung bình 50 điểm (trung bình kém, kém) theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Hải (2018) tỷ lệ này là 23,3% [3]. p= 0, 233; q= (1-p) = 0,767;
của quần thể. Độ sai lệch 5%, ∆ = 0,05.
Zα/2 : Giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trịαđược chọn
α: Mức ý nghĩa thống kế với α =0,05 thì hệ số Z1-α/2 = 1,96; Thay vào công thức trên, mẫu cần thiết là:
n = Z2 (1- α/2) ∆ = 1,962 , ∗ , , = 275 (người) 2.4.2. Phương pháp chọn mẫu
Nghiên cứu tiến hành chọn mẫu thuận tiện. Tất cả người bệnh trưởng thành
được chẩn đoán ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Nội Tiết tỉnh Yên Bái đáp
ứng tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 3/2020 đến khi
đủ mẫu.
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Công cụ thu thập thông tin
2.5.1.1. Phiếu phỏng vấn người bệnh (phụ lục 2)
Gồm các phần thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu (phụ lục) gồm thông tin chung vềđặc điểm cá nhân:
+ Đặc điểm nhân khẩu học: Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nghề
nghiệp, tình trạng hôn nhân.
+ Đặc điểm bệnh: Thời gian phát hiện bệnh, các biến chứng, bệnh kèm theo, phương pháp điều trị, chỉ sốđường huyết lúc đói, chỉ số HbA1c, chỉ số BMI.
2.5.1.2. Bộ câu hỏi về chất lượng cuộc sống SF-36 (phụ lục 3)
Theo các kết quả nghiên cứu y tế, công cụ SF-36 là một trong những công cụ
thường được sử dụng nhất đểđánh giá CLCS của người bệnh ĐTĐ type 2 [18]. SF- 36 đã được dịch phiên bản tiếng Việt và sử dụng tại Việt Nam về đo lường CLCS của người ĐTĐ type 2, gồm 36 câu hỏi đo lường 8 khía cạnh sức khỏe chia 2 thành phần: sức khỏe thể chất (SKTC) và sức khỏe tinh thần (SKTT):
- Sức khỏe thể chất (Physical Component Summary: PCS) gồm các lĩnh vực: Hoạt động chức năng (Physical Functioning: PF)
Giới hạn chức năng (Role Physical: RP) Cảm nhận đau đớn (Bodily Pain: BP)
- Sức khỏe tinh thần (Mental Component Summary: MCS) gồm các lĩnh vực: Hoạt động xã hội (Social Functioning: SF)
Hạn chế vai trò chức năng cảm xúc (Role Emotion: RE) Cảm nhận sức sống (Vital: VT)
Sức khỏe tâm thần (Mental Health: MT).
Thời gian mỗi đối tượng hoàn thiện trả lời hết khoảng 5-10 phút. Các câu hỏi so sánh "có / không" hoặc đánh giá 6 điểm theo thang điểm của Likert từ "Không" cho đến "rất nghiêm trọng". Kết quả 36 điểm sau đó được tổng kết và chuyển đổi thành theo thang điểm từ 0 (tử vong ) đến 100% (hoàn toàn khỏe mạnh) [74].
Nghiên cứu viên khoanh tròn vào ý mà người bệnh lựa chọn trong các câu hỏi sau phỏng vấn người bệnh. CLCS đánh giá theo bộ công cụ SF -36 gồm 36 câu hỏi, được chuyển đổi thành 8 khía cạnh sức khỏe và chuyển sang thang điểm 100.
Hình 2.3. Cấu trúc về sự tương quan giữa 2 thành phần với 8 lĩnh vực
trong SF-36 [73] (Nguồn: Ware, Kosinski và Keller. 68)
8 lĩnh vực đánh giá CLCS tương ứng với nhóm câu hỏi tổng hợp (bảng 2.1). Chỉ riêng một mục duy nhất (câu hỏi 2) xác định sự khác biệt được nhận thức về
Hoạt động chức năng Giới hạn chức năng Cảm nhận đau đớn Sức khoẻ tổng quát Cảm nhận sức sống Tinh thần tổng quát Hoạt động xã hội Giới hạn tâm lý Sức khoẻ thể chất Sức khoẻ tinh thần
Bảng 2.1. Câu hỏi tương ứng với các lĩnh vực cuộc sống
TT Khía cạnh sức khỏe Số câu Câu hỏi Sức khỏe chung
1 Hoạt động chức năng 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Sức khỏe thể chất 2 Giới hạn chức năng 4 13, 14, 15, 16 3 Cảm nhận đau đớn 2 21, 22 4 Sức khỏe chung 5 1, 33, 34, 35, 36 5 Cảm nhận sức sống 4 23, 27, 29, 31 Sức khỏe tinh thần 6 Hoạt động xã hội 2 20, 32 7 Giới hạn tâm lý 3 17, 18, 19 8 Sức khỏe tinh thần 5 24, 25, 26, 28, 30
Nguồn: RAND 36-Item Health Survey 1.0 [42],[73].
Bảng 2.2. Tính điểm cho mỗi câu hỏi trong bộ công cụ
Số câu hỏi Các lựa chọn Điểm CLCS tương đương
1, 2, 20, 22, 34, 36 1 100 2 75 3 50 4 25 5 0 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1 0 2 50 3 100 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 1 0 2 100 21, 23, 26, 27, 30 1 100 2 80 3 60 4 40 5 20 6 0
Số câu hỏi Các lựa chọn Điểm CLCS tương đương 24, 25, 28, 29, 31 1 0 2 20 3 40 4 60 5 80 6 100 32, 33, 35 1 0 2 25 3 50 4 75 5 100
Nguồn: RAND 36-Item Health Survey 1.0 [42].
- Cách tính điểm: SF-36 được cho điểm bằng cách mã hóa điểm số cho mỗi câu hỏi và hiệu chỉnh lại, tổng hợp và chuyển thành thang điểm từ 0 đến 100 tương
ứng (CLCS kém nhất có thểđến CLCS tốt nhất có thể).
+ Hai điểm thành phần sức khỏe thể chất và sức khỏe tinh thần được chuẩn hóa điểm trung bình là 50, với điểm trên 50 thể hiện chức năng tốt hơn trung bình và dưới 50 thể hiện chức năng kém hơn trung bình [46].
+ Điểm mỗi mục đánh giá CLCS được tính theo trung bình cộng của các mục tương ứng.
♦ Tình trạng sức khỏe thể chất: điểm trung bình cộng của các mục gồm hoạt
động chức năng, giới hạn chức năng, cảm nhận đau đớn, sức khỏe chung (bảng 2.1).
♦ Tình trạng sức khỏe tinh thần: điểm trung bình cộng các mục gồm cảm nhận sức sống, hoạt động xã hội, giới hạn tâm lý, sức khỏe tinh thần (bảng 2.1).
+ Điểm CLCS chung được tính bằng điểm trung bình cộng của điểm sức khỏe thể chất và điểm sức khỏe tinh thần.
thể chất và tinh thần trong thang đo đã được chứng minh với hệ số Cronbach’s α
dao động từ 0,85 đến 0,87 [52].
Bộ công cụđã được tác giảđồng ý cho sử dụng cho nghiên cứu này.
2.5.1.3. Bộ câu hỏi dấu hiệu trầm cảm(phụ lục 4)
Vấn đề trầm cảm ở người bệnh ĐTĐ được đo lường qua thang đo dấu hiệu trầm cảm được phát triển với 7 câu hỏi nhằm xác định các dấu hiện trầm cảm ở
người bệnh ĐTĐ type 2.
Thang đánh giá trầm cảm gồm 7 câu hỏi ghi từ 1 đến 7, mỗi câu hỏi gồm có 4 câu trả lời được cho điểm từ 0 đến 3 theo mức độ nặng dần của các triệu chứng. Tư vấn viên phỏng vấn mỗi đối tượng tham gia nghiên cứu và khoanh tròn vào chữ
số tương ứng với câu đã chọn tại mục nhỏ nào phù hợp nhất với trạng thái cảm xúc hiện tại của người bệnh. Hoặc cũng có thể đánh dấu các câu khác trong mục nếu như những câu đó cũng phù hợp với mình.
Kết quả đánh giá dựa trên các mục mà người thực hiện đã đánh dấu (mỗi mục chỉ chọn một câu có điểm cao nhất) cho các câu hỏi về: sự buồn rầu; sự bi quan; sự không hài lòng; sự dễ bồn chồn hoặc kích động; sự thay đổi giấc ngủ; sự
thay đổi cảm giác ăn và sự mệt mỏi.
Bộ câu hỏi đã được kiểm định hệ số tin cậy Cronbach α trong nghiên cứu này với hệ sốở 0,682.
2.5.1.4. Thang đo nhận thức hỗ trợ xã hội (phụ lục 5)
Sự hỗ trợ xã hội của người bệnh ĐTĐ type 2 qua thang đa chiều nhận thức xã hội MSPSS (Multidimensional Scale of Perceived Social Support) được phát triển bởi tác giả Zimet (1988) [82]. MSPSS là công cụđánh giá nhận thức về hỗ trợ
xã hội gồm các thành phần: gia đình, bạn bè và những người quan trọng (người đặc biệt) khác. Trong đó gia đình được hiểu là cha mẹ, vợ / chồng, con cái, anh chị em và ông bà. Thuật ngữ “ người đặc biệt” tức ai đó bên ngoài gia đình và bạn bè (như
bạn trai/ bạn gái, người thân, hàng xóm và cán bộ y tế) [39].
khác (câu 1, 2, 5, 10). Đánh giá sự hỗ trợ xã hội mỗi mục theo thang điểm 7 từ rất không đồng ý (1) đến rất đồng ý (7). Tổng điểm càng lớn tương ứng với người bệnh nhận được sự hỗ trợ xã hội càn nhiều. Bộ công cụ được sử dụng phù hợp để đo lường nhận thức về hỗ trợ xã hội ở người ĐTĐ type 2 trên thế giới [82].
Bộ câu hỏi MSPSS mất 5 - 10 phút để mỗi đối tượng hoàn thành phần trả lời. Thang đo đã được đánh giá độ tin cậy với hệ số 0,84 - 0,92 cho cả thang đo và hệ số
> 0,8 ở mỗi nhóm trong thang đo [83]. Thang đo đã dịch sang tiếng Việt và được sử
dụng trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Huyền (2013) ở quần thể người mắc bệnh suy tim [5]; tác giả Vũ Thị Hồng Nhung (2019) ở quần thể người bệnh tăng huyết áp [10].
Cách tính điểm: Điểm nhận thức hỗ trợ từ gia đình được tính bằng tổng điểm các câu 3, 4, 8, 11. Điểm nhận thức hỗ trợ từ bạn bè được tính bằng tổng điểm các câu 6, 7, 9, 12. Điểm nhận thức hỗ trợ từ người quan trọng khác là tổng điểm các câu 1, 2, 5, 10. Điểm trong mỗi nhóm từ 4 - 28 điểm. Điểm nhận thức xã hội là tổng
điểm của tất cả 12 câu hỏi, trong đó thấp nhất là 12 điểm và cao nhất là 84 điểm. Bộ công cụ được cho phép sử dụng miễn phí cho nghiên cứu này trên trang web: https://gzimet.wixsite.com/mspss; kiểm định hệ số tin cậy Cronbach α cho nghiên cứu này là 0,704.
2.5.2. Quy trình thu thập thông tin
Nghiên cứu viên hướng dẫn tập huấn cho nhóm cộng sự là 02 cán bộ điều dưỡng tại khoa Khám bệnh, bệnh viện Nội tiết tỉnh Yên Bái có nhiều kinh nghiệm làm việc với các người bệnh.
Thử nghiệm bộ công cụ trên 10 đối tượng (không nằm trong danh sách nghiên cứu) nhằm chuẩn hóa công cụ nghiên cứu về sự phù hợp của câu hỏi, ngôn ngữ…trong bộ công cụ.
Các công cụ đo lường sức khỏe (bộ câu hỏi SF36), thang đo đa chiều nhận thức hỗ trợ xã hội (MSPSS), thang đo dấu hiệu trầm cảm đã được đánh giá độ tin cậy cao, được sử dụng phổ biến trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Những bộ
trước. Được sựđồng ý, cho phép sử dụng của tác giả trong nghiên cứu này.
Tập huấn, hướng dẫn lại cho nhóm cộng sự đối với những thay đổi trong bộ
công cụ và hình thức thu thập số liệu (nếu có).
Tại thời điểm người bệnh vào khoa khám bệnh khám và chờ kết quả xét nghiệm, nghiên cứu viên tiến hành thu thập thông tin cho nghiên cứu theo các bước:
+ Mời người bệnh đủ tiêu chuẩn đã được chọn. Nghiên cứu viên giới thiệu mục đích, nội dung nghiên cứu và các quyền lợi, sự tự nguyện của đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu.
+ Đối tượng đồng ý tham gia ký vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
(phụ lục 6).
+ Nghiên cứu viên tiến hành phỏng vấn đối tượng theo bộ công cụ có sẵn. + Cảm ơn đối tượng tham gia nghiên cứu đồng thời kiểm tra lại phiếu thu thập số liệu đểđảm bảo thông tin không bị bỏ sót.
Thu thập kết quả xét nghiệm trong hồ sơ bệnh án.
Tập hợp các phiếu theo thứ tự nhất định, tổng hợp số phiếu hàng ngày để
thuận tiện cho việc nhập số liệu vào phần mềm.
Thời gian cho mỗi người bệnh khoảng 40 phút.
2.6. Biến số nghiên cứu (phụ lục 1)
♦ Nhóm 1: Biến liên quan đến đặc điểm cá nhân của đối tượng nghiên cứu:
Đặc điểm nhân khẩu học: tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nghề
nghiệp chính, tình trạng hôn nhân.
Đặc điểm bệnh: thời gian phát hiện bệnh, các biến chứng, bệnh kèm theo, chỉ
sốđường huyết, phương pháp điều trị, chỉ số HbA1c, chỉ số BMI. Mục tiêu chỉ số HbA1c là kiểm soát chỉ số HbA1c < 7% [22].
Chỉ số xét nghiệm đường huyết của người bệnh tại thời điểm phỏng vấn. Chỉ
sốđường huyết được phân loại theo chẩn đoán ĐTĐ của ADA ( 2019) đường huyết cao ( ≥7 mmol/l), đường huyết bình thường (< 7 mmol/l ).
Chỉ số khối cơ thể (BMI), thể hiện sự tương quan giữa khối lượng cơ thể và chiều cao để đánh giá tình trạng thừa, thiếu cân, trung bình. Chỉ số BMI được phân
theo tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì cho các nước ASEAN: thiếu cân < 18,5; trung bình 18,5 –22,9; thừa cân ≥23.
Dấu hiệu trầm cảm liên quan đến bệnh (7 dấu hiệu).
♦ Nhóm 2: Hỗ trợ xã hội.
♦ Nhóm 3: Biến số đánh giá CLCS của người bệnh ĐTĐ type 2 gồm sức