3.1.1. Thực trạng kiến thức chung về phản vệ
Bảng 2.1 cho thấy, hầu hết ĐD đều trả lời đúng về khái niệm về phản vệ, các nguyên nhân phổ biến gây phản vệ, các triệu chứng gợi ý, triệu chứng báo hiệu của phản vệ. Tuy nhiên, chỉ có 73,3% ĐD trả lời đúng về đặc điểm của phản vệ trên lâm sàng và các biểu hiện của người bệnh phản vệ mức độ II. Khái niệm về phản vệ là phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên, có 97,9% ĐD đã hiểu đúng khái niệm này. Có rất nhiều nguyên nhân gây phản vệ như: thuốc, máu và các sản phẩm máu, hóa chất, thức ăn, nọc côn trùng...., trong đó thuốc là nguyên nhân hàng đầu đã có 99,3% ĐD nhận định đầy đủ các nguyên nhân gây phảnvệ.
Đặc điểm của phản vệ trên lâm sàng thường xảy ra đột ngột, không dự báo trước, tình trạng nguy kịch tuy nhiên có thể hồi phục hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng, đối với người hay có biểu hiện phản vệ có mức độ phản ứng ít nặng hơn so với các lần phản ứng đầu tiên nếu liên tục tiếp xúc lại với dị nguyên. Nhưng mới chỉ có 73,7% ĐD hiểu đầy đủ, vẫn còn 26,3% chưa biết đầy đủ về các đặc điểm của phản vệ. điều này có thể dẫn đến việc đánh giá phản vệ chưa đúng mức độ để có thể xử trí nhanh và chính xác.
Nhìn vào bảng 2.1 ta thấy, có 94,9% ĐD biết đúng về triệu chứng gợi ý của phản vệ bao gồm: Mày đay, phù mạch nhanh; khó thở, tức ngực; tụt huyết áp,ngất; nôn, đau bụng; rối loạn ý thức chỉ còn 5,1% biết chưa đúng.
Sau khi tiếp xúc với dị nguyên, các triệu chứng báo hiệu phản vệ thường xảy ra vài phút đến vài giờ, ĐD cần biết rõ điều này để theo dõi sát người bệnh đặc biệt sau khi dùng các dị nguyên có nguy cơ phản vệ cao, có 99,3 % ĐD đã biết rõ vấn đề này. Người bệnh sau khi dùng thuốc có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan: (1) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh (2) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi (3) Đau bụng, nôn, ỉa chảy (4) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim
nhanh hoặc loạn nhịp sẽ được đánh giá phản vệ mức độ II. Việc nhận định đúng mức độ phản vệ rất quan trọng vì khi người bệnh có biểu hiện phản vệ từ mức độ II trở lên thì việc sử dụng Adrenalin cần làm ngay lập tức để cứu sống người bệnh và điều dưỡng có thể chủ động tiêm bắp Adrenalin cho người bệnh khi không có mặt bác sỹ. Tuy nhiên, tỉ lệ ĐD nhận định đúng mức độ phản vệ mới chỉ có 86,2% còn lại 13,8% nhận định sai, điều này sẽ ảnh hưởng đến thái độ xử trí, hạn chế tính chủ động của ĐD trong việc xử trí phản vệ thì có thể sẽ làm giảm việc hạn chế được các tai biến và tỉ lệ tử vong do phản vệ gây ra.
3.1.2. Thực trạng kiến thức của điều dưỡng về phòng phản vệ
Phần lớn ĐD đều trả lời đúng tên thuốc Diphenhydramin mới bổ sung trong hộp thuốc cấp cứu phản vệ (94,9%); các việc cần thực hiện để phòng và chống phản vệ (100%); cần khai thác tiền sử dị ứng khi sử dụng thuốc tất cả các đường dùng (100%); tuy nhiên câu hỏi về cơ số Adenalin theo TT 51/2017 thấp hơn chỉ có 92.4% ĐD, KTV trả lời đúng điều đó thể hiện ở bảng 2.2.
Vai trò của người ĐD chiếm một vị trí hết sức quan trọng trong quá trình chăm sóc sức khỏe người bệnh. Việc dùng thuốc phải đảm bảo được sự an toàn. Trước khi dùng thuốc cho người bệnh, ĐD phải khai thác kỹ tiền sử về dị ứng. Phải đảm bảo 5 đúng khi thực hiện thuốc. Sau khi dùng thuốc, ĐD phải đánh giá tình trạng chung của người bệnh, theo dõi đáp ứng lâm sàng bệnh, các phản ứng có hại để kịp thời xử trí và thông báo để bác sỹ điều chỉnh cho thích hợp. Đặc biệt ĐD phải luôn cảnh giác và có biện pháp phòng ngừa phản vệ. Một trong những nội dung để phòng phản vệ là khi sử dụng thuốc cho người bệnh tất cả các đường dùng bắt buộc luôn có sẵn hộp thuốc cấp cứu phản vệ. Adrenalin là thuốc hàng đầu cứu sống người bệnh khi có phản vệ nên là thuốc quan trọng nhất bắt buộc luôn có sẵn trong hộp thuốc cấp cứu phản vệ. Thông tư 51/2017/TT – BYT đã qui định cơ số Adrenalin trong hộp thuốc cấp cứu phản vệ là 05 ống và bổ sung thêm thuốc mới là Diphehyramin để xử trí trong các trường hợp phản vệ mức độ nhẹ. 92,4% ĐD đã nhớ được số lượng Adrenalin theo cơ số mới còn 7,6% vẫn nhớ cơ số theo thông tư 08/1999/TT-BYT nhưng đã có tới 94,9% có nhớ được tên thuốc Diphenhyramin.
Để phòng và chống phản vệ có thể xảy ra với bất kỳ người bệnh nào trước khi sử dụng thuốc cho người bệnh, bác sỹ và ĐD đều phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng
của người bệnh để loại trừ những thuốc có nguy cơ gây phản vệ và có dự phòng đối với người bệnh có tiền sử dị ứng với các nguyên nhân khác. Nhân viên y tế phải nắm chắc kiến thức và kỹ năng thành thạo cấp cứu sốc phản vệ và luôn phải chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ và các phương tiện, trang thiết bị phục vụ cấp cứu. 93,9 % ĐD nhớ đủ các trang bị y tế và thuốc thiết yếu để cấp cứu và 100% nhớ đầy đủ những việc cần thực hiện để phòng chống phản vệ.
Thuốc dùng theo bất cứ đường dùng thuốc nào cũng có thể gây phản vệ nên ĐD đều phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh khi sử dụng thuốc tất cả. 100% ĐD biết được các đường dùng đều phải phòng phản vệ nên phải thận trọng và khai thác kỹ tiền sử dị ứng.
3.1.3. Thực trạng kiến thức của điều dưỡng về xử trí phản vệ
Hầu hết ĐD đều trả lời đúng nguyên tắc khi cấp cứu phản vệ; đường tiêm khi bắt đầu xử trí phản vệ mức độ II; liều dùng Adrenalin đường tiêm bắp và tĩnh mạch. Tuy nhiên chỉ có 66,4% ĐD trả lời đúng liều lượng Adrenalin dùng cho trẻ em khoảng 10 kg vẫn còn đến 33,6 % trả lời sai. Điều này khá tương đồng so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân tại bệnh viện Bắc Thăng Long tỉ lệ ĐD không biết liều dùng Adrenalin cho trẻ em khi có sốc phản vệ chiếm 38%.Trong chăm sóc NB, vai trò của người ĐD chiếm một vị trí hết sức quan trọng, đóng góp cho sự thành công trong quá trình điều trị. Bác sỹ, dược sĩ và ĐD đều tham gia vào quá trình chăm sóc bằng thuốc cho người bệnh với chức năng và nhiệm vụ khác nhau, nhưng mục đích cuối cùng đều là đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả. ĐD là người trực tiếp dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc; là người theo dõi, phát hiện, xử trí ban đầu cho NB và thông báo cho bác sỹ biết những bất thường của người bệnh sau khi dùng thuốc. Đây là điều quan trọng, đôi khi mang tính quyết định đến kết quả điều trị. Có 95,7% ĐD có hiểu biết đầy đủ về nguyên tắc cấp cứu khi có phản vệ phải phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ; Adrenalin là thuốc thiết yếu cứu sống người bệnh phản vệ, phải tiêm bắp ngay khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên; Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. Điều này được minh chứng tại bảng 2.3.
Khi người bệnh có dấu hiệu phản vệ mức độ nặng và nguy kịch những việc cần xử trí ngay là: Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc/dị nguyên (nếu có), tiêm bắp
Adrenalin; Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng về trái nếu có nôn; Thở ô xy: người lớn 6 – 10 lít/phút, trẻ em 2 – 4 lít/phút qua mặt nạ hở; Đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc của người bệnh. Nhưng việc ngừng ngay tiếp xúc với thuốc/dị nguyên (nếu có), tiêm bắp Adrenalin là việc cần xử trí ngay lập tức thì chỉ 88,5% ĐD hiểu rõ còn lại 11,5% vẫn hiểu là phải làm ngay lập tức tất cả các việc kể trên. Điều này thể hiện ngoài nhận thức còn hạn chế về cách xử trí tại chỗ mà còn do tâm lý của một số ĐD lệ thuộc nhiều vào bác sỹ, thiếu tự tin vào bản thân.
Có 88,5 % ĐD hiểu đúng cách xử trí với những người bệnh phản vệ mức độ nhẹ (độ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay,ngứa, phù mạch thì sử dụng thuốc Methylpretnisolon hoặc Diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy tình trạng người bệnh.
Khi người bệnh có biểu hiện phản vệ từ mức độ II trở lên thì việc sử dụng Adrenalin cần làm ngay lập tức để cứu sống người bệnh và đường tiêm bắp Adrenalin là đường phù hợp nhất để thuốc có tác dụng nhanh nhất. 95,4 % ĐDđã hiểu đúng việc này vẫn còn 4,6% hiểu sai là đường tiêm dưới da theo hướng dẫn của Thông tư 08/1999.
Liều lượng Adrenalin dùng khi cấp cứu phản vệ phụ thuộc vào độ tuổi và cân nặng của người bệnh. 99,7% ĐD nắm chắc liều dùng cho người lớn nhưng liều đối với trẻ em khoảng 10kg thì có đến 33,6% điều dưỡng không nắm được phần lớn do giữa trẻ em dưới 10kg và khoảng 10kg có sự khác biệt nhưng ĐD không chú ý dẫn đến nhầm lẫn liều lượng. Một điều nữa tại Thái Bình do có bệnh viện Nhi riêng nên rất ít có đối tượng bệnh nhi vì thế ĐDkhông quan tâm đến liều lượng adrenalin khi cấp cứu cho trẻ em. Đây là quan điểm lệch lạc cần thay đổi, vì không chỉ công tác trong bệnh viện mà khi ở nhà hoặc ngoài cộng đồng có người bệnh phản vệ ĐD đều phải có trách nhiệm cấp cứu để kịp thời cứu sống người bệnh.
Sau khi tiêm bắp Adrenalin theo phác đồ, khi mạch, huyết áp chưa ổn định phải tiêm nhắc lại và theo dõi mạch, huyết áp 3 – 5 phút/lần liên tục đến khi mạch huyết áp ổng định, đây là điểm thay đổi mới so với thông tư 08/1999 (10-15 phút/lần). Tuy nhiên mới chỉ có 79,9% ĐD đã biết đúng thời gian theo dõi mạch, huyết áp còn về thời gian tiêm nhắc lại đã có 90,1 % ĐD biết đúng.
Khi đã tiêm bắp Adnenalin 2 - 3 lần mà không bắt được mạch, đo được huyết áp thì tiêm Adrenalin 1/10.000 (pha loãng 1ml Adrenalin với 9 ml nước cất) tĩnh mạch chậm trong 1-3 phút chỉ đối với người lớn. 90,8% ĐD biết đúng cách pha loãng thành dung dịch Adrenalin 1/10.000 và 95,7 % biết rõ liều lượng tiêm tĩnh mạch đối với người lớn.
Sau tiêm tĩnh mạch chậm 3 phút có thể tiêm tiếp lần 2 hoặc lần 3 nếu mạch và huyết áp chưa lên. Chuyển sang truyền tĩnh mạch liên tục khi đã thiết lập được đường truyền, pha 01 ống adrenalin 1mg với 250 ml Natriclorua 0,9% và tính liều lượng theo kg cân nặng của người bệnh. Chỉ có 81,2% ĐD biết được cách pha loãng dung dịch Adenalin để truyền. Điều này cho thấy tâm lý của ĐD vẫn còn phụ thuộc vào chỉ định của bác sỹ nên chưa quan tâm đến các vấn đề kiến thức sâu hơn.
3.2. Giải pháp để khắc phục thực trạng về kiến thức phòng và xử trí cấp cứu phản vệ của điều dưỡng viên, kỹ thuật viên Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
Qua khảo sát tại bệnh viện cho thấy số lượng điều dưỡng trình độ cao đẳng và trung cấp còn chiếm tỷ lệ cao lần lượt là: 61,7% và 17,3%. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Vân và cộng sự năm 2013 chỉ ra rằng có mối liên quan giữa trình độ của điều dưỡng và kiến thức về sốc phản vệ, với điều dưỡng có trình độ cao tỷ lệ thuận với tỷ lệ kiến thức đúng về phòng và xử trí sốc phản vệ cao [13]. Do vậy,
trong thời gian tới bệnh viện cần xây dựng kế hoạch phát triển nhân lực của bệnh
viện, tạo điều kiện cho điều dưỡng được đi học để nâng cao trình độ chuyên môn, hướng tới đáp ứng được nhu cầu chăm sóc người bệnh an toàn.
Để nâng cao kiến thức và kỹ năng xử lý phản vệ của điều dưỡng viên tác giả Nguyễn Thị Thanh Vân và cộng sự năm 2013 cũng chỉ ra bệnh viện cần phải thực hiện tập huấn về kiến thức, kỹ năng phòng sốc phản vệ trong kế hoạch đào tạo liên tục cho toàn bộ ĐD làm việc tại khoa lâm sàng [13]. Chúng tôi cũng cho rằng việc thay đổi kiến thức và hành vi của điều dưỡng cần sự can thiệp đào tạo liên tục của bệnh viện, trong đó phòng điều dưỡng phối hợp với phòng chỉ đạo tuyến cần trú trọng chủ đề phòng và xử trí sốc phản vệ; Nội dung phòng và xử trí phản vệ là một trong những nội dung chính trong tập huấn hoặc đào tạo liên tục về An toàn người bệnh của bệnh viện để tất cả điều dưỡng đều có cơ hội như nhau trong việc tiếp cận và củng cố kiến thức chuyên môn về phòng và xử trí sốc phản vệ trên lâm sàng. Kết quả khảo sát đã chỉ ra được một số nội dung cần tập trung đào tạo lại, đào tạo liên
tục cho điều dưỡng như: Đặc điểm của phản vệ trên lâm sàng; Dấu hiệu phản vệ mức độ nặng; Cấp cứu cho người bệnh phản vệ mức độ nhẹ; Đường tiêm Adrenalin khi bắt đầu xử trí NB phản vệ mức độ II; Liều lượng Adrenalin khi dùng cho trẻ em; thời gian tiêm nhắc lại Adrenalin; cách pha loãng dung dịch Aderalin để tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch; thời gian theo dõi người bệnh sau khi tiêm Adrenalin và thời gian theo dõi liên tục NB phản vệ đã được xử trí. Đặc biệt, để tăng cường hiệu quả thì cần có thêm các dẫn chứng về các trường hợp cụ thể để ĐD dễ hiểu, dễ nhớ hơn. Vì tuy rằng 100% ĐD đã được tập huấn về kiến thức phòng và xử trí phản vệ nhưng chỉ có 247/594 (41,6%) ĐD đã từng tận mắt chứng kiến trường hợp người bệnh phản vệ nên chưa thực sự thành thạo trong xử trí phản vệ.
Hàng năm, bệnh viện công bố số ca phản vệ, đặc biệt là các ca nặng, nguy kịch được cấp cứu thành công tại các khoa và tổ chức các buổi sinh hoạt chuyên môn sâu cho ĐD được tham dự để có sự trao đổi, thảo luận, học tập, rút kinh nghiệm từ các ca lâm sàng thực tế giữa các khoa trong bệnh viện.
Phòng Điều dưỡng lồng ghép với công tác giám sát việc thực hiện y lệnh hàng ngày tại các khoa, tăng cường kiểm tra kiến thức về phác đồ chống sốc, cơ số hộp chống sốc, giám sát việc chuẩn bị sẵn sàng hộp chống sốc bao gồm thuốc, trang thiết bị và dụng cụ để có thể sẵn sàng đáp ứng cấp cứu người bệnh khi cần.
ĐD trưởng các khoa thường xuyên nhắc lại phác đồ chống sốc cho ĐD khoa mình trong các buổi đào tạo lại hàng tháng tại khoa. Khi có ca lâm sàng, tổ chức nhận xét, đánh giá kết quả cấp cứu để tổng kết, rút kinh nghiệm cho ĐD có thêm kinh nghiệm lâm sàng.
Đối với ĐD viên cần kiểm tra cơ số hộp chống sốc hàng ngày và mang theo khi đi thực hiện thuốc cho người bệnh như một bước trong quy trình thực hiện thuốc cho người bệnh hàng ngày và thường xuyên quan sát phác đồ chống sốc mà Bệnh viện đã trang bị cho các khoa ở tất cả các vị trí có sử dụng thuốc để kiến thức về xử lý phản vệ không bị quên theo thời gian.
KẾT LUẬN