- Họ và tên người bệnh: NGUYỄN MẠNH Đ.
- Tuổi: 30
- Giới tính: Nam
- Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Tự do
- Địa chỉ: xã Nguyên Khê – huyện Đông Anh – Thành phố Hà Nội
- Ngày vào viện: 10h35 ngày 08/8/2020
- Lý do vào viện: Theo Quyết định số 01/QĐ-VKS-ĐA về việc Áp dụng
biện pháp bắt buộc chữa bệnh
- Chẩn đoán: Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần
2.2.1. Quá trình bệnh lý
Qua tài liệu cơ quan công an cung vấp và qua hỏi, thăm khám NB có tiền sử sản khoa, nhi khoa bình thường. Học kém, bị lưu ban, học hết lớp 9/12 thì nghỉ ở nhà lao động tự do. Chưa có vợ. Từ nhỏ mỗi khi thay đổi thời tiết, NB có biểu hiện nói chuyện liên miên với mọi người, hay nói một mình, khả năng nhận thức và trí nhớ kém hơn bạn bè cùng lứa tuổi. Gia đình chưa đưa NB đi khám về tâm thần.
Ngày 22/12/2019 NB phạm tội tổ chức đánh bạc và đánh bạc, bị công an Đông Anh bắt giữ. Từ sau khi phạm tội, NB có biểu hiện trầm tư, chán nản, ít nói chuyện với mọi người, ít đi chơi, ít giao tiếp với bạn bè.
Ngày 19/3/2020 NB được đưa đến Viện Pháp y Tâm thần Trung ương để theo dõi giám định. Tại đây NB có các biểu hiện tiếp xúc không hợp tác, chống đối, hàng ngày nằm nhiều, không giao tiếp với mọi người xung quanh, ăn ít, ngủ kém. Người bệnh được kết luận bệnh: Giai đoạn trầm cảm nặng có triệu chứng loạn thần (F32.3), được đưa vào khoa Điều trị bắt buộc nam để điều trị bắt buộc chữa bệnh tâm thần.
Người bệnh vào khoa Điều trị bắt buộc nam trong tình trạng: - Tỉnh , tiếp xúc chậm
- Cảm xúc trầm buồn
- Tri giác: có ảo thanh đe dọa
- Tư duy: nhịp chậm, nói nhỏ, rời rạc - Hành vi: chậm chạp
- Trí nhớ, trí tuệ: giảm - Chú ý: kém tập trung
- Nội khoa và thần kinh chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý 2.2.2. Khám bệnh
8h ngày 09/10/2020
2.2.2.1. Toàn thân:
+ Thể trạng: Gầy (cao: 158 cm, nặng: 42 kg) + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 76 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36,80C
Nhịp thở: 18 lần/phút
2.2.2.2. Khám Tâm thần
+ Biểu hiện chung : Tiếp xúc được, ăn mặc gọn gàng
+ Ý thức định hướng : Không gian, thời gian, bản thân : Xác định đúng + Tình cảm, cảm xúc : Khí sắc trầm buồn,xu hướng ít nói, ít giao tiếp, đang nói lại khóc.
+ Tri giác: Không có ảo tưởng, ảo giác
+ Tư duy: Hình thức: Ngôn ngữ chậm rời rạc, giọng nói thiếu lực Nội dung: Không có hoang tưởng, ám ảnh
+ Hành vi tác phong: Không rối loạn
+ Hành động ý trí: Suy giảm (Chậm chạp, nằm nhiều, giảm quan tâm thích thú)
+ Hoạt động bản năng: Ăn ngủ kém + Trí nhớ: Giảm
+ Chú ý: Giảm tập trung chú ý
2.2.2.3. Khám Thần kinh :
+ Không có tổn thương liệt khu trú + Đáy mắt: Chưa soi
+ Vận động tứ chi: Không hạn chế vận động tứ chi. + Trương lực cơ: Bình thường
+ Cảm giác ( nông, sâu ): Không rối loạn
+Phản xạ: Phản xạ gân xương đáp ứng đều hai bên
2.2.2.4. Khám thực thể các cơ quan
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy
- Thận, tiết niệu, sinh dục: Bình thường
- Cơ, xương, khớp: Bình thường
- Tai, mũi, họng: Bình thường
- Răng, hàm, mặt: Bình thường
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
2.2.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Xét nghiệm máu: HC 4,6 T/L; BC 10,7 G/L; TC 284 G/L
+ Sinh hóa máu: Đường huyết 6,2 mmol/l; SGOT 53,1 U/l; SGPT 83,1 U/l; Bilirubin - TT 3,9 𝜇mol/l; Protein toàn phần 71,7 g/l; Triglycerit 1,8 mmol/l; Cholesterol 4,6 mmol/l
+ Test Beck: kết quả trầm cảm nặng. + XQ tim phổi: bình thường
2.2.3. Tiền sử:
+ Bản thân: Sự phát triển thể chất, tâm thần hoàn toàn bình thường. Bị bệnh lần đầu cách đây 1 năm
2.2.4. Hoàn cảnh gia đình, trình độ văn hóa: + Hoàn cảnh gia đình : Trung bình + Trình độ văn hóa: 7/10
- Các thuốc đang dùng cho người bệnh: + Diouf 10mg x 02 viên ( uống 10h)
+Olanxol 10mg x 01 viên ( uống 20h)
+ Pharmanca x 02 viên (uống 1 viên 10h và 1 viên 20h ) 2.2.5. Chăm sóc
Trong thời gian NB nằm viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau (Từ ngày 08/8/2020 đến ngày 09/10/2020):
2.2.5.1. Nhận định chăm sóc
- Người bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm, đêm ít ngủ, trả lời chậm chạp, nhiều câu hỏi đơn giản một lúc sau NB mới trả lời, giọng nói thiếu lực.
- Khí sắc NB trầm buồn, không biểu lộ cảm xúc, nét mặt không thay đổi khi giao tiếp, dễ khóc. Có tiếng nói trong đầu đe dọa NB.
- Người bệnh ngủ ít, ăn kém không có cảm giác ngon miệng, điều dưỡng động viên mỗi bữa cũng chỉ ăn được chút ít.
- Người bệnh thực hiện các sinh hoạt cá nhân: điều dưỡng phải động viên, hướng dẫn kích lệ mới thực hiện được vệ sinh cá nhân mỗi buổi sáng một cách khó khăn; Vệ sinh cá nhân xong là lại nằm vì mệt mỏi.
2.2.5.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Người bệnh trầm buồn, dễ khóc do tình trạng bệnh.
- Người bệnh có ảo thanh đe dọa liên quan đến tình trạng bệnh. - Người bệnh ăn uống kém, ngủ kém liên quan đến tình trạng bệnh. - Người bệnh mệt mỏi do ăn kém, ngủ kém.
- Người bệnh có nguy cơ mất các hoạt động tự chăm sóc bản thân và giao tiếp xã hội.
2.2.5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Làm hết triệu chứng ảo thanh cho NB. - Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho NB. - Đảm bảo giấc ngủ cho NB
- Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động của NB.
2.2.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Người bệnh vào viện điều đưỡng tiếp xúc với NB, người nhà NB phổ biến các nội quy, quy định của Viện, của Khoa, động viên NB yên tâm điều trị. - Người bệnh được bố trí vào buồng bệnh thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, đủ ánh sáng. Xếp NB ở cùng NB khác để thuận tiện công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc. Điều dưỡng đã phát chăn màn cho NB, cho NB thay quần áo của Viện.
- 8h00 đo dấu hiệu sinh tồn : + Mạch: 76 lần/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg + Nhiệt độ: 36,80C
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
- Theo dõi sát diễn biến bệnh, quản lý NB tại khu vực dễ quan sát.
+ Hiện tại NB tỉnh, tiếp xúc chậm giọng nói thiếu lực. Chưa tham gia các hoạt động vệ sinh buồng bệnh, đi bộ, tập thể dục và các hoạt động liệu pháp khác.
+ Các dấu hiệu bệnh lý khác chưa có vấn đề gì đặc biệt - Thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày:
10h00:
+ Diouf 10mg x 02 viên ( uống 10h) + Pharmanca x 02 viên (uống 1 viên 10h) - 10h30
+ Điều dưỡng đã động viên NB ăn, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn trong bếp ăn tập thể. Qua quan sát thấy NB chưa ăn đủ nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày.
+ Cho NB ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối về thành phần, đủ năng lượng. Người bệnh đã ăn hết 2/3 xuất cháo thịt.
- 11h30. Đảm bảo giấc ngủ cho NB: Người bệnh ngủ ít, điều dưỡng hướng dẫn NB nên ngủ trưa, tối không đi ngủ quá sớm, tránh để NB nằm trên giường suốt ngày, yêu cầu NB vận động trong ngày tránh vận động nhiều vào buổi tối vì sẽ gây khó ngủ.
- 14h00. Thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân cho NB. Người bệnh lười vệ sinh cá nhân, gia đình cũng ít chú ý đến vệ sinh cá nhân cho NB do họ cũng mệt mỏi chán nản. Điều dưỡng hướng dẫn và đôn đốc NB vệ sinh cá nhân, đưa NB ra phòng tắm, gội đầu và tắm, thay quần áo sạch cho NB vào 14h00 hàng ngày, đánh răng ngày 2 lần trước khi đi ngủ và buổi sáng thức dậy.
- 15h00.
+ Người bệnh nằm nhiều ít giao tiếp, ít vận động:
+ Động viên NB ngồi dậy tham gia nói chuyện với những người cùng phòng, đi lại ra phòng xem ti vi, ra sân xem đánh bóng truyền.
+ Gần gũi, hướng dẫn NB làm một số công việc như : dọn dẹp đồ của mình trong phòng, quét phòng, đi bộ quanh khuôn viên của Khoa....
+ Điều dưỡng đã tiếp xúc để chuyện trò, động viên NB , nắm được những suy nghĩ tâm tư tình cảm để có nâng đỡ về mặt tinh thần, có thể tìm hiểu được nguyên nhân , ngồn gốc dẫn đến NB trở lên buồn chán.
+ Điều dưỡng hướng dẫn và thực hiện chế độ dinh dưỡng cho NB. Bữa sáng ăn một bát tô cháo hoặc phở, bữa trưa ăn hai bát cơm với canh rau thịt, bữa tối ăn hai bát cơm rau, đậu, ngoài ra gia đình cho NB ăn thêm sữa tươi, hoa quả cho NB ăn xa các bữa ăn, uống đủ nước trong ngày. Khuyến khích NB đi
đến nhà ăn tập thể để ăn cùng các NB khác, động viên NB ăn hết khẩu phần, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn trong nhà ăn tập thể.
- Quản lý NB.
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng NB như (dao kéo, dây, vật sắc nhọn...).
+ Sắp xếp NB trầm cảm vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để thuận tiện việc quản lý, theo dõi.
+ Thường xuyên trao đổi với NB, tìm hiểu tâm tư NB và phát hiện sớm biểu hiện bất thường nếu có như: ý tưởng trốn viện, ý tưởng hành vi tự sát.
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao ca, giao trực, lúc giao thời và đêm khuya đặc biệt là giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện hành vi tự sát. Thực hiện nghiêm túc quay định về bàn giao NB khi giao ca.
+ Đi tua buồng bệnh 30 phút/ lần
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của NB để cùng phối hợp.
* Giáo dục sức khỏe:
- Khi NB đang nằm viện: Điều dưỡng tư vấn cho NB:
+ Động viên, giải thích, khuyên giải NB loại bỏ ý nghĩ buồn phiền, chán nản cùng hòa đồng với mọi người xung quanh.
+ Nên đi lại vận động, không nên ủ rũ buồn phiền ngồi một chỗ
+ Tăng cường xem ti vi, tham gia các hoạt động vui chơi cùng NB khác để vui vẻ phần nào giúp NB lãng quên đi những buồn phiền, những ý nghĩ xấu, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật.
+ Hướng dẫn NB tham gia lao động liệu pháp, vui chơi giải trí
- Khi NB chuẩn bị ra viện trở về cộng đồng điều dưỡng thực hiện:
Giáo dục cho người bệnh:
+ Uống thuốc đều, đúng giờ theo đơn của bác sĩ. + Người bệnh luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ.
+ Không nên hoặc hạn chế sử dụng rượu, bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá...
Giáo dục cho người đến đón người bệnh:
+ Quản lý thuốc chặt chẽ, bảo quản cho NB uống đề phòng NB dấu thuốc, tích thuốc để thực hiện hành vi tự sát.
+ Thường xuyên quan tâm động viên an ủi NB.
+ Tạo môi trường gia đình xã hội hài hòa, tránh sang chấn tâm lý cho NB. + Giúp NB sớm tái hòa nhập với cuộc sống cộng đồng.
+ Khi dùng thuốc nếu thấy có dấu hiệu bất thường đưa NB đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện chuyên khoa tâm thần khám ngay.
2.2.5.5. Đánh giá
- Người bệnh đã hết trạng thái trầm buồn, dễ khóc - Người bệnh hết ảo thanh đe dọa
- Người bệnh ăn uống khá hơn, có cảm giác ngon miệng - Người bệnh ngủ được nhiều giờ và sâu giấc hơn
- Người bệnh hết mệt mỏi, cảm thấy thoải mái.
- Người bệnh tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động.