- Đo chiều cao cơ thể (lần khám thai đầu). - Cân nặng (cho mỗi lần khám thai).
- Khám da, niêm mạc, đánh giá có phù hoặc thiếu máu hay không (cho mỗi lần khám thai).
- Đo huyết áp (cho mỗi lần khám thai). - Khám tim phổi (cho mỗi lần khám thai). - Khám vú.
- Khám các bộ phận khác khi có dấu hiệu bất thường
Hình 2.3. Sản phụ được siêu âm thai định kỳ 2.2.3. Khám sản khoa.
1. Ba tháng đầu.
- Xem có vết sẹo phẫu thuật bụng dưới.
- Đặt mỏ vịt xem cổ tử cung có viêm không nếu nghi ngờ viêm nhiễm đường sinh dục.
- Chỉ thăm âm đạo nếu các dấu hiệu có thai chưa rõ, cần xác định thêm.
2. Ba tháng giữa.
- Đo chiều cao tử cung.
- Nghe tim thai khi đáy tử cung đã đến rốn (tốt nhất là bằng máy nghe tim thai nếu có).
- Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối.
- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục nên quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.
3. Ba tháng cuối.
- Tốt nhất nên khám thai mỗi tháng một lần. - Đo chiều cao tử cung/ vòng bụng.
- Nắn ngôi, thế (từ thai 36 tuần tuổi). - Nghe tim thai.
- Đánh giá độ xuống của đầu (trong vòng 1 tháng trước dự kiến đẻ). - Cử động thai, số lượng thai, tình trạng ối.
- Khi nằm nghỉ, ngủ nên nằm nghiêng và tốt hơn là nghiêng bên trái, hai chân kê gối hơi cao nếu có phù chân do ứ đọng.
- Nếu nghi ngờ có viêm nhiễm đường sinh dục cần quan sát âm đạo, cổ tử cung qua đặt mỏ vịt.
2.2.4. Tiến hành xét nghiệm và cận lâm sàng khác. 1. Thử protein nước tiểu. 1. Thử protein nước tiểu.
- Lấy nước tiểu buổi sáng, giữa dòng
- Ở tuyến xã có thể dùng que thử protein (so với gam màu mẫu) hoặc dùng phương pháp đốt.
2. Thử huyết sắc tố 3. Các xét nghiệm khác.
- Xét nghiệm HIV, giang mai, viêm gan B, C và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác nếu cần, càng sớm càng tốt.
- Nếu có thiếu máu thì xét nghiệm phân xem có giun không.
- Tại tuyến huyện, xã có trang bị phải thử thêm nhóm máu, hematocrit, tiểu cầu, sinh sợi huyết, chức năng gan và chức năng thận.
- Xét nghiệm khí hư (nếu nghi ngờ có nhiễm trùng đường sinh sản).
- Đối với người có nguy cơ thấp: Thai 24 tuần cần làm xét nghiệm tăng đường huyết (XNTĐH). Nếu XNTĐH dương tính cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ
- Đối với người có nguy cơ cao (bố hoặc mẹ có bệnh tiểu đường, thai phụ béo phì…): trong 3 tháng đầu cần xét nghiệm đường huyết, HbA1C và làm nghiệm pháp tăng đường huyết. Xét nghiệm lại lần 2 khi thai 24 tuần (hoặc 3 tháng giữa) và lần 3 vào 3 tháng cuối của thai kỳ. Nếu XNTĐH dương tính cần khám chuyên ngành nội khoa kết hợp với thăm khám thai định kỳ
- Chẩn đoán sớm tiền sản giật bằng xét nghiệm chẩn đoán Elecsys sFlt- 1/PlGF ở tuổi thai 25-28 tuần.
- Siêu âm và các xét nghiệm sàng lọc trước sinh:
+ Siêu âm lần 1: nên làm khi thai khoảng 11-13 tuần, để xác định chính xác tuổi thai và sàng lọc dị tật.
Nếu có điều kiện: thực hiện sàng lọc và chẩn đoán trước sinh các bất thường số lượng nhiễm sắc thể 21, 18, 13 của thai nhi dựa trên độ dày khoảng mờ da gáy trên siêu âm và xét nghiệm double test (nồng độ PAAP-A và β-hCG tự do trong huyết thanh người mẹ) để phát hiện những thai nghén có nguy cơ bất thường nhiễm sắc thể.
+ Siêu âm lần 2: nên làm khi thai khoảng 20-24 tuần, phát hiện các dị tật của thai. Nếu có điều kiện: xét nghiệm triple test vào tuổi thai 16-18 tuần (AFP, β- hCG và estradiol huyết thanh).
Nếu xét nghiệm triple test (+): tư vấn chọc hút nước ối chẩn đoán nhiễm sắc đồ của thai nhi.
+ Siêu âm lần 3: nên làm khi tuổi thai 30-32 tuần: đánh giá tình trạng nước ối; tim, đường tiêu hóa và não thất của thai nhi.
Lưu ý: nghiêm cấm cung cấp thông tin về giới tính thai nhi cho thai phụ. 2.2.5. Tiêm phòng uốn ván.
- Đối với phụ nữ nếu chưa tiêm hoặc không rõ tiền sử tiêm vắc xin có thành phần uốn ván thì lịch tiêm vắc xin phòng bệnh uốn ván gồm 5 mũi như sau:
+ Lần 1: tiêm sớm khi có thai lần đầu hoặc trong độ tuổi sinh đẻ. + Lần 2: ít nhất 1 tháng sau lần 1.
+ Lần 3: Iít nhất 6 tháng sau lần 2 hoặc thời kỳ có thai lần sau. + Lần 4: Iít nhất 1 năm sau lần 3 hoặc thời kỳ có thai lần sau. + Lần 5: Iít nhất 1 năm sau lần 4 hoặc thời kỳ có thai lần sau.
- Nếu khoảng thời gian giữa các liều tiêm bị chậm, vượt quá khoảng thời gian theo lịch tiêm chủng thì tiêm mũi tiếp theo mà không cần tiêm lại từ đầu
2.2.6. Cung cấp thuốc thiết yếu.
- Viên sắt/folic:
+ Uống ngày 1 viên trong suốt thời gian có thai đến hết 6 tuần sau đẻ. Tối thiểu uống trước đẻ 90 ngày.
+ Nếu thai phụ có biểu hiện thiếu máu rõ, có thể tăng từ liều dự phòng lên liều điều trị 2-3 viên/ ngày.
+ Việc cung cấp viên sắt/ acid folic cần được thực hiện ngay từ lần khám thai đầu. Kiểm tra việc sử dụng và cung cấp tiếp trong các lần khám thai sau.
2.2.7. Giáo dục sức khỏe.
1. Dinh dưỡng.
Chế độ ăn khi có thai.
- Lượng tăng ít nhất 1/4 (tăng số bữa ăn và số lượng cơm, thức ăn trong mỗi bữa).
trứng, đậu lạc, vừng, dầu ăn, rau quả tươi).
- Uống ít nhất 02 lít nước mỗi ngày (sữa + nước hoa quả + nước lọc) cho đến hết thời kỳ cho con bú.
- Không nên ăn mặn, nên thay đổi món để ngon miệng. - Không hút thuốc lá, uống rượu.
- Không uống thuốc nếu không có chỉ định của thầy thuốc.
- Tránh táo bón bằng chế độ ăn hợp lý, không nên dùng thuốc chống táo bón.
2. Chế độ làm việc khi có thai.
- Làm theo khả năng, xen kẽ nghỉ ngơi nhưng không quá nặng nhọc, tránh làm ban đêm (nhất là từ tháng thứ bảy).
- Không làm việc vào tháng cuối để đảm bảo sức khỏe cho mẹ và để con tăng cân.
- Không mang vác nặng trên đầu, trên vai. - Không để kiệt sức.
- Không làm việc dưới nước hoặc trên cao. - Không tiếp xúc với các yếu tố độc hại
- Tránh đi xa, tránh xóc xe hay va chạm mạnh. - Quan hệ tình dục thận trọng.
- Duy trì cuộc sống thoải mái, tránh căng thẳng. - Ngủ ít nhất 8 giờ mỗi ngày. Chú trọng ngủ trưa. 3. Vệ sinh khi có thai.
- Nhà ở phải thoáng khí sạch sẽ, tránh ẩm, nóng, khói. - Mặc quần áo rộng và thoáng.
- Tắm rửa thường xuyên, giữ sạch vú và bộ phận sinh dục hàng ngày. - Tránh bơm rửa trong âm đạo.
Hình 2.4 Lớp học tiền sản 2.2.8. Ghi chép sổ và phiếu khám thai, phiếu hẹn.
- Ghi Sổ khám thai.
- Ghi vào Sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em (nếu có) hoặc vào Phiếu khám thai đang sử dụng ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Lưu ý: khi ghi chép, ngoài tình hình thai phụ và các số liệu thăm khám, đo
được, nhất thiết phải ghi lại kết quả đánh giá về lần khám thai đó, các dấu hiệu quan trọng thai phụ cần tự theo dõi, tên thuốc và liều dùng, cách dùng và thời gian hẹn tái khám.
Trong những lần khám sau nếu phát hiện thai nghén có nguy cơ thì đánh dấu thêm vào phiếu đó. Viết phiếu hẹn khám lần sau cho thai phụ và đặt phiếu này vào hộp hẹn.
Tất cả thai phụ (100%) đều được ghi Sổ khám thai, ghi vào sổ theo dõi sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Thai phụ được ghi chép các số liệu thăm khám, đo được, kết quả đánh giá về từng lần khám thai, các dấu hiệu quan trọng thai phụ cần tự theo dõi, tên thuốc và liều dùng, cách dùng và thời gian hẹn tái khám.
2.2.9. Kết luận - dặn dò.
Thông báo cho thai phụ biết kết quả của lần khám thai bình thường hay bất thường, tình trạng mẹ và sự phát triển của thai, những điểm cần lưu ý cho đến lần khám tiếp theo.
Khi phát hiện những dấu hiệu bất thường, cần xử trí nếu cơ sở đủ điều kiện, cơ sở chưa đủ điều kiện, cần tư vấn và chuyển sản phụ lên tuyến trên.
Cung cấp thuốc thiết yếu và hướng dẫn cách dùng (nếu cần thiết). Dặn dò các nội dung sau đây:
- Với thai ba tháng đầu.
+ Hẹn tiêm phòng uốn ván. + Hẹn khám lần 2.
+ Thông báo cơ sở y tế gần nhà nhất để đến khám nếu cần. - Với thai ba tháng giữa.
+ Hẹn khám lần sau.
+ Hẹn tiêm phòng uốn ván (nếu chưa tiêm đủ). - Với thai ba tháng cuối.
+ Hẹn khám tiếp (nếu có yêu cầu). + Dự kiến ngày sinh, nơi sinh.
+ Hướng dẫn chuẩn bị các phương tiện cho mẹ và con khi đẻ (kể cả người hỗ trợ và cho máu nếu cần thiết).
+ Hướng dẫn các dấu hiệu báo động cần thăm lại ngay như đau bụng, ra huyết và phù nề.
+ Hướng dẫn cách nằm, cách thở khi chuyển dạ và rặn đẻ.
+ Hướng dẫn cho con bú ngay sau khi đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh.
Lưu ý:
- Trước khi kết thúc buổi khám thai, nên hỏi một số điều kết luận và dặn dò quan trọng để đảm bảo thai phụ hiểu và nhớ đúng.
- Điều trị các bệnh LTQĐTD và điều trị dự phòng các bệnh lây truyền từ mẹ sang con nếu cần.
2.3. Kết quả đánh giá thực trạng công tác khám thai trên 200 thai phụ
2.3.1. Tình hình thực hiện các bước khám thai của NVYT
Bảng 2.1. Thực hiện quy trình khám thai
Khám thai n Tỷ lệ % Đủ 9 bước 160 80,00 Thiếu bước 1.Hỏi 0 0 2.Khám toàn thân 0 0 3.Khám sản khoa 0 0 4.Xét nghiệm cận lâm sàng 0 0 5.Tiêm phòng uốn ván 1 0.50
6.Cung cấp thuốc thiết yếu 5 2.50
7.Giáo dục sức khỏe 34 17.00
8.Ghi chép sổ và phiếu hẹn 0 0
9.Kết luận 0 0
Tổng 200 100,00
Đa số các phụ nữ mang thai đều được khám thai đúng theo quy trình. Các bước hỏi và khám sản khoa, nhờ có sự kết hợp của siêu âm xét nghiệm và sổ quản lý thai nên cũng được rút gọn khá là nhiều. Có một trường hợp BS quên chỉ định tiêm uốn ván mũi hai, 05 trường hợp khám bảo hiểm BS không kê đơn cấp thuốc bảo hiểm ,34 trường hợp thiếu bước tư vấn giáo dục sức khỏe cho thai phụ, về vấn đề này thì do lượng thai phụ đông, áp lực làm việc căng thẳng khiến các BS bỏ qua bước này, hoặc nếu có thì khá là sơ sài.
2.3.2. Thời gian chờ khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng Bảng 2.2. Thời gian chờ phát số khám Bảng 2.2. Thời gian chờ phát số khám Thời gian n Tỷ lệ % < 10 phút 100 50,00 10- 20 phút 80 40,00 >20 phút 20 10,00 Tổng 200 100,00
Trong 200 đối tượng nghiên cứu, có 100 khách hàng được phát số khám ngay, thời gian chờ dưới 10 phút. 80 thai phụ chờ dưới 20 phút, 20 thai phụ có thời gian chờ hơn 20 phút. Bảng 2.3. Thời gian chờ khám Thời gian n Tỷ lệ % < 10 phút 80 40,00 10- 20 phút 80 40,00 >20 phút 40 20,00 Tổng 200 100,00
Với 4 bàn khám thai, số lượng thai phụ chờ khám dưới 10 phút là 40 %,số lượng chờ 10-20 phút là 40%, chờ từ 20 – 30 là 20 %.
Bảng 2.4. Thời gian chờ siêu âm
Thời gian n Tỷ lệ %
< 10 phút 50 25,00
10- 20 phút 80 40,00
>20 phút 70 35,00
Bảng 2.5. Thời gian chờ lấy mẫu xét nghiệm Thời gian n Tỷ lệ % < 10 phút 40 20,00 10- 20 phút 80 40,00 >20 phút 80 40,00 Tổng 200 100,00
Bảng 2.6. Thời gian chờ mắc máy Monitor
Thời gian n Tỷ lệ % <30 phút 20 20,00 30 – 60 phút 50 50,00 >60 phút 30 30,00 Tổng 100 100,00
Trong 200 thai phụ quan sát có 100 thai phụ có chỉ định mắc máy Monitor. Trong các bước khám thai thì đây là bước khám thai phụ có thời gian chờ đợi lâu nhất, do lượng bệnh nhân đông, mà khoa có chỉ có 6 bàn mắc máy, thời gian mắc máy mỗi thai phụ hết 30 phút. Do đó thai phụ chủ yếu bị dồn ứ tại khâu này.
2.3.3. Đánh giá sự hài lòng của thai phụ đến khám thai tại Khoa
Bảng 2.7. Mức độ hài lòng của thai phụ
Mức độ hài lòng n Tỷ lệ %
Rất hài lòng 150 75,00
Hài lòng 45 22,50
Không hài lòng 05 2,50
Có 97,5 % thai phụ hài lòng và rất hài lòng với quy trình tiếp đón, khám và phục vụ của khoa. Tuy nhiên có 2,5 % thai phụ chưa hài lòng với các thủ tục bảo hiểm và thái độ phục vụ của NVYT.
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Những ưu điểm, nhược điểm và nguyên nhân
3.1.1. Ưu điểm
- Đội ngũ bác sĩ có trình độ chuyên môn cao, thường xuyên được học tập để nâng cao trình độ, cùng với điều dưỡng phục vụ thai phụ tốt nhất những nhu cầu của họ.
- Đội ngũ điều dưỡng, nữ hộ sinh của khoa có kiến thức, kinh nghiệm chăm sóc trước sinh và khám thai.
- Điều dưỡng, nữ hộ sinh không chỉ thực hiện y lệnh của thầy thuốc mà chủ động lập kế hoặc chăm sóc, chăm sóc trước sinh cho từng thai phụ. Điều dưỡng viên, nữ hộ sinh thực hiện tốt hai chức năng là độc lập và phối hợp.
- Lãnh đạo Bệnh viện, lãnh đạo khoa luôn quan tâm và tạo điều kiện, hỗ trợ, chỉ đạo công tác điều dưỡng kịp thời và có hiệu quả. Công tác chăm sóc trước sinh, khám thai và quản lý thai nghén được chú trọng.
- Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế tại Bệnh viện hiện đại vì vậy đã đáp ứng được nhu cầu của thai phụ trong ngành và phụ nữ ở những khu vực lân cận đến khám thai dần đáp ứng nhu cầu chăm sóc trước sinh toàn diện cho thai phụ. - Từ tháng 4/2020 Khoa triển khai đặt số khám online để tạo điều kiện thuận lợi cho thai phụ đến khám
- Thai phụ được khám thai tận tình, chu đáo và theo đúng quy trình; thai phụ có sự hài lòng với có với dịch vụ khám thai tại khoa Khám bệnh của bệnh viện.
Hình 3.1 Triển khai hệ thống đặt số khám online
3.1..2. Nhược điểm
- Số lượng điều dưỡng, nữ hộ sinh còn thiếu so với số lượng thai phụ ngày càng nhiều đến khám và quản lý thai nghén tại khoa nên khó khăn trong việc thực hiện đầy đủ nội dung trong quy trình khám thai và lập kế hoạch chăm sóc trước sinh. - Một số trang thiết bị tại khoa còn thiếu để phục vụ cho nhu cầu chăm sóc toàn diện. Những trang thiết bị phục vụ chăm sóc trước sinh nói chung và khám thai nói riêng còn hạn chế, chưa đảm bảo để thực hiện quy trình khám thai tốt nhất ở các khâu, nhất là số lượng máy Monitor còn quá ít so với nhu cầu thực tế, thai phụ chủ yếu phải chờ đợi ở khâu này.
- Một số điều dưỡng trẻ, điều dưỡng mới luân chuyển chưa có đủ kiến thức, kinh nghiệm để chăm sóc sóc trước sinh, đặc biệt trong vấn đề tư vấn cho thai phụ trong suốt quá trình mang thai.
đến thai phụ chưa có đủ thông tin và kiến thức để tự chăm sóc tốt nhất cho mẹ và