Sạch nhiễm
Là các phẫu thuật mở vào đường hô hấp, tiêu hoá, sinh dục và tiết niệu trong điều kiện có kiểm soát và không bị
ô nhiễm bất thường. Trong trường hợp đặc biệt, các phẫu thuật đường mật, ruột thừa, âm đạo và hầu họng được xếp vào loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy có bằng chứng nhiễm khuẩn/ không phạm phải lỗi vô khuẩn trong khi mổ.
5-10
Nhiễm Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương mới hoặc những phẫu thuật để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc phẫu thuật để thoát lượng lớn dịch từ đường tiêu hoá. Những phẫu thuật mở vào đường sinh dục tiết niệu,
đường mật có nhiễm khuẩn, phẫu thuật tại những vị trí có nhiễm khuẩn cấp tính nhưng chưa hoá mủ.
10-15
Bẩn Các chấn thương cũ kèm theo mô chết, dị vật hoặc ô nhiễm phân. Các phẫu thuật có nhiễm khuẩn rõ hoặc có
- Sử dụng phiếu giám sát NKVM thống nhất trong các đợt giám sát. - Nhóm giám sát cần tính tỷ lệ NKVM theo từng loại phẫu thuật và theo các biến số xác định các yếu tố nguy cơ gây NKVM để báo cáo Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn và lãnh đạo bệnh viện. Kết quả giám sát sau khi được lãnh đạo bệnh viện phê duyệt cần được thông báo cho các phẫu thuật viên, các thành viên liên quan và mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn. Không thông báo tỷ lệ NKVM của mỗi phẫu thuật viên.
- Khoa/Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn có trách nhiệm phối hợp với các khoa, phòng liên quan xây dựng kế hoạch can thiệp, trình lãnh đạo bệnh viện phê duyệt và tổ chức triển khai cải thiện những điểm tồn tại thu được từ hoạt động giám sát.
1.3. Kiến thức, thực hành về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.1. Vai trò của điều dưỡng viên về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Nói đến ngoại khoa là nói đến vô khuẩn. Người điều dưỡng luôn phải cập nhật kiến thức về chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện, luôn phải áp dụng vô khuẩn ngoại khoa tuyệt đối trong chăm sóc người bệnh như chăm sóc vết mổ, dẫn lưu… Phòng ngừa nhiễm khuẩn chéo giữa các vết thương trên cùng người bệnh hay giữa người bệnh này với người bệnh khác. Để phòng ngừa NKVM người điều dưỡng khoa ngoại cần phải chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật và chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật:
Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật [2]
+ Chuẩn bị cho người bệnh làm các xét nghiệm định lượng glucose máu và
định lượng albumin huyết thanh
+ Phát hiện mọi ổ nhiễm khuẩn ở ngoài vị trí phẫu thuật hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trước mổđối với các phẫu thuật có chuẩn bị
+ Tiến hành tắm cho người bệnh mổ phiên bằng dung dịch xà phòng khử
khuẩn chứa iodine hoặc chlorhexidine vào tối trước ngày phẫu thuật và/hoặc vào sáng ngày phẫu thuật.
+ Không loại bỏ lông trước phẫu thuật trừ người bệnh phẫu thuật sọ não hoặc người bệnh có lông tại vị trí rạch da gây ảnh hưởng tới các thao tác trong quá trình phẫu thuật.
Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật [2]
+ Băng vết mổ bằng gạc vô khuẩn liên tục từ 24-48 giờ sau mổ. Chỉ thay băng khi băng thấm máu/dịch, băng bị nhiễm bẩn hoặc khi mở kiểm tra vết mổ.
+ Thay băng theo đúng quy trình vô khuẩn
+ Hướng dẫn người bệnh, người nhà của người bệnh cách theo dõi phát hiện và thông báo ngay cho NVYT khi vết mổ có các dấu hiệu/triệu chứng bất thường.
+ Chăm sóc chân ống dẫn lưu đúng quy trình kỹ thuật và cần rút dẫn lưu sớm nhất có thể.
1.3.2. Thực trạng kiến thức, thực hành của điều dưỡng viên trên thế giới về
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Nghiên cứu của Humaun Kabir Sickder và cộng sự (2014), đã đánh giá mức
độ kiến thức, thực hành của điều dưỡng về phòng nhiễm trùng vết mổ tại Bangladesh. Kết quả mức độ kiến thức về phòng ngừa NKVM của ĐDV ở mức thấp, 44,2% có kiến thức về phòng ngừa NKVM ở mức độ thấp và 35,8% có kiến thức về phòng ngừa NKVM ở mức độ trung bình, tiếp theo là mức rất thấp (5,8%) và cao (13,4%). Nhưng thực hành về phòng ngừa NKVM của ĐDV lại ở mức cao, 51,7% có thực hành phòng ngừa NKVM ở mức rất cao. Nghiên cứu tìm thấy có mối liên quan rất yếu giữa kiến thức và thực hành của điều dưỡng về phòng ngừa NKVM [39].
Trong nghiên cứu của Mahmoud N. Qasem và cộng sự (2017) trên 200 điều dưỡng tại 4 bệnh viện của Jordan đánh giá mức độ hiểu biết của điều dưỡng về
hướng dẫn dựa vào bằng chứng về phòng ngừa NKVM, kết quả cho thấy điểm kiến thức của điều dưỡng về phòng nhiễm khuẩn vết mổđạt 4 mức độ: Kiến thức giỏi là 25%, khá 16%, trung bình 45,5%, kém 13,5%. Có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tất cả các biến xã hội học và tổng điểm kiến thức. Điều dưỡng tham gia khóa đào tạo về phòng ngừa NKVM và điều dưỡng không tham gia khóa đào tạo về
phòng ngừa NKVM có một sự khác biệt đáng kể về kiến thức [35].
Năm 2018, Ayelign Mengesha và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang, tìm hiểu thực hành và các yếu tố liên quan đến thực hành về phòng ngừa
NKVM của 904 ĐDV làm việc trong các đơn vị phẫu thuật của 4 bệnh viện công trong thành phố Addis Ababa, Ethiopia. Kết quả cho thấy có 48,9% ĐDV được cho là có thực hành tốt về phòng ngừa NKVM. Trong phân tích đơn biến, tuổi, thu nhập, thâm niên công tác, tham gia đào tạo về các phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và tuân thủ các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn có liên quan đáng kểđến thực hành của ĐDV về phòng ngừa NKVM. Tuy nhiên, trên phân tích đa biến, chỉ
trình độ chuyên môn, thâm niên công tác và tuân thủ các nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn là có liên quan đáng kể [32].
Freahiywot Aklew Teshager và cộng sựđánh giá kiến thức, thực hành và các yếu tố liên quan của điều dưỡng đối với công tác phòng ngừa NKVM tại Gondar và Debre của Tây Bắc Ethiopia cho thấy chỉ có 40,7% điều dưỡng tham gia khảo sát là có kiến thức về phòng ngừa NKVM, 48,7% có thực hành tốt. Trong phân tích đơn biến, tuổi, thâm niên công tác, giới tính của những người tham gia, đã từng tham gia
đào tạo về các phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn và trình độ chuyên môn được tìm thấy có liên quan đáng kể đến việc thực hành các hoạt động phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ. Tuy nhiên, chỉ có tuổi, giới tính và trình độ chuyên môn của những người tham gia được thấy có liên quan đáng kể trong phân tích đa biến [41].
Teshager Woldegioris và cộng sự (2017) tại các bệnh viện thành phố Bahir Dar của tây bắc Ethiopia cho thấy điểm số về kiến thức và thực hành của điều dưỡng về phòng ngừa NKVM lần lượt là 74,5% và 45,1%. Trong phân tích đơn biến, giới tính, trình độ chuyên môn, chương trình họđã tốt nghiệp, thâm niên công tác và đã được đào tạo về các phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn có liên quan
đáng kểđến thực hành của ĐDV về phòng ngừa NKVM. Sau khi kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, giới tính, chương trình họ đã tốt nghiệp, thâm niên công tác và đã
được đào tạo về phòng ngừa NKVM có liên quan đáng kểđến thực hành của ĐDV về phòng ngừa NKVM trong phân tích đa biến [43].
Một nghiên cứu khác của Balodimou S.A và cộng sự năm 2016 tại Attica của Greece đã kết luận, phần lớn điều dưỡng trả lời không đúng về thời gian xảy ra NKVM, có mối liên quan giữa kiến thức loại bỏ lông trước phẫu thuật với tuổi,
trình độ học vấn, thời gian công tác và được đào tạo/tập huấn về phòng ngừa NKVM [22].
Nghiên cứu kiến thức và thực hành của điều dưỡng về phòng ngừa NKVM của Haleema Sadia và cộng sự (2017) trên 131 điều dưỡng cho thấy kiến thức chung của điều dưỡng về phòng ngừa NKVM còn kém nhưng về thực hành phòng ngừa NKVM lại ở mức tốt. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kiến thức và thực hành về
phòng ngừa NKVM không liên quan đáng kể [37].
Không chỉ sử dụng nghiên cứu cắt ngang, Humaun Kabir Sickder và cộng sự
(2017) đã kết hợp thêm phương pháp nghiên cứu định tính, tìm hiểu thực trạng tuân thủ thực hành, các rào cản đối với việc tuân thủ thực hàng và đề xuất hướng cải thiện thực hành về phòng ngừa NKVM của ĐDV ở 3 bệnh viện Bangladesh. Kết quả có 44,5% ĐDV luôn luôn tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM, bốn rào cản là không đủ kiến thức, nguồn lực và ngân sách không đủ, thiếu hệ thống giám sát thực hành vô khuẩn ngoại khoa ở nhân viên y tế và thiếu hệ thống giám sát NKVM. Mô hình PEAK là đề xuất để nâng cao tỷ lệ tuân thủ thực hành của ĐDV về phòng ngừa NKVM [37].
Một nghiên cứu đã được thực hiên ở một số bệnh viện Lahore của Pakistan trên 111 ĐDV bởi Sadia Sadaf và cộng sự nhằm đánh giá kiến thức và thực hành về
phòng ngừa NKVM của ĐDV. Nghiên cứu tiết lộ rằng các ĐDV đã báo cáo mức độ
kiến thức và thực hành thấp liên quan đến việc phòng ngừa NKVM. Nghiên cứu tìm thấy có mối liên quan thuận giữa kiến thức và thực hành của điều dưỡng về phòng ngừa NKVM [36].
Năm 2018, Vaibhav B. Patil và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang, tìm hiểu kiến thức và thực hành về phòng ngừa NKVM của 138 người gồm giảng viên, ĐDV, sinh viên thực tập và người dân tại một bệnh viện đại học ở phía tây của Maharashtra, Ấn Độ. Trong nghiên cứu này, rất ít người tham gia được phát hiện có mức độ kiến thức cao và phần lớn trong số họ rơi vào loại kiến thức kém. Trong
đánh giá mức độ thực hành có 68,75% giảng viên tuân thủ thực hành rất cao, tiếp theo là ĐDV (64,51%) và sau đó là sinh viên thực tập và người dân (49,15%) [33].
1.3.2. Thực trạng kiến thức, thực hành của điều dưỡng viên tại Việt Nam về
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Loan và cộng sự (2014) cho thấy tỷ lệ điều dưỡng có kiến thức đúng về phòng ngừa NKVM là 60%(48/80) và 63,8%(51/80)
điều dưỡng có thực hành đúng. Nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan giữa kiến thức và thực hành của điều dưỡng về phòng ngừa NKVM. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa trình độ chuyên môn với kiến thức của điều dưỡng về phòng ngừa NKVM. Đồng thời, nghiên cứu cũng tìm thấy mối liên quan giữa số người bệnh điều dưỡng chăm sóc trung bình trong 1 ngày với thực hành về
phòng ngừa NKVM [12].
Theo nghiên cứu của Phạm Văn Dương (2017) về thực trạng kiến thức và thực hành của điều dưỡng trong chăm sóc phòng nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Sản Nhi tỉnh Ninh Bình cho thấy điều dưỡng có kiến thức đạt là 71,8%, thực hành
đạt 64,8%. Yếu tố liên quan thuận đến kiến thức gồm: trình độ học vấn, được đào tạo/tập huấn, số lần được tập huấn. Yếu tố liên quan thuận đến thực hành gồm: trình
độ chuyên môn, thời gian công tác, được đào tạo/tập huấn. Có mối liên quan tích cực giữa kiến thức với thực hành thay băng vết mổ, thực hành giáo dục sức khỏe và thực hành chung của điều dưỡng [5].
Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Nguyễn Hằng Nguyệt Vân và cộng sự
(2017), đánh giá kiến thức và thực hành phòng chống nhiễm khuẩn vết mổ của cán bộ y tế tại bệnh viện 19.8 năm 2017 cho thấy 27,4% cán bộ y tế tham gia nghiên cứu đạt mức kiến thức về phòng chống NKVM trên trung bình, tuy nhiên có 52,8% cán bộ y tế đạt mức kiến thức chăm sóc trước phẫu thuật trên trung bình trong khi 90,4% không đạt mức kiến thức chăm sóc sau phẫu thuật trên trung bình. Tỷ lệ bác sĩ có kiến thức đạt cao hơn điều dưỡng. Về thực hành, 100% bác sĩ và 74,2% điều dưỡng có thực hành đạt. Tuy nhiên, không có mối liên quan giữa kiến thức và thực hành phòng chống NKVM của điều dưỡng [19].
Năm 2017, Huỳnh Huyền Trân và Nguyễn Thị Hồng Nguyên, Nghiên cứu
xuất giải pháp nâng cao năng lực của điều dưỡng viên trong chăm sóc người bệnh tốt nhất và hạn chế tối đa khả năng xảy ra NKVM. Đối tượng nghiên cứu bao gồm các điều dưỡng trực tiếp chăm sóc vết thương cho người bệnh tại các khoa Ngoại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ. Khảo sát được thực hiện trên 65 điều dưỡng. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệđiều dưỡng có kiến thức tốt và thực hành
đạt về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ lần lượt là 67,7% và 63,1%, khoa chuyên môn khác nhau là yếu tố liên quan thực hành về phòng ngừa NKVM (p < 0,05) [16]
1.4. Khung lý thuyết
Yếu tố cá nhân
- Tuổi, giới
- Trình độ chuyên môn - Thâm niên công tác - Số NB chăm sóc/ngày
Cập nhật kiến thức mới
- Đào tạo/tập huấn - Số lần đào tạo/tập huấn - Mức độ cần thiết đào tạo/tập huấn
Thực hành
- Vệ sinh tay thường quy - Quy trình thay băng vết mổ
Kiến thức
- Kiến thức về NKVM và phòng ngừa NKVM
- Kiến thức về vệ sinh tay và thay băng vô khuẩn.
- Kiến thức về giám sát tình trạng NKVM.
1.5. Một số thông tin cơ bản về địa bàn nghiên cứu
Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định là bệnh viện hạng I, nằm giữa trung tâm thành phố nên khá thuận tiện cho công tác khám chữa bệnh. Bệnh viện có quy mô 700 giường bệnh kế hoạch và 893 giường bệnh thực kê, công suất giường bệnh đạt 127% với 8 phòng chức năng, 21 khoa lâm sàng, 9 khoa cận lâm sàng, có 527 nhân lực trong đó có 144 bác sĩ, 260 điều dưỡng, 22 dược sĩ. Trong quy hoạch tổng thể
phát triển ngành y tế tỉnh Nam Định, bệnh viện sẽ nâng cấp lên 1.000 giường bệnh năm 2020 để đảm bảo tốt cho công tác khám chữa bệnh cho nhân dân vùng Nam
đồng bằng Sông Hồng. Trong năm 2018, bệnh viện điều trị nội trú cho 35.677 lượt người, đạt 116% kế hoạch. Khám bệnh cho 258.186 lượt người, đạt 116% kế hoạch, tổng số ca điều trị bằng phẫu thuật là 9.959 người bệnh và nằm điều trị chủ yếu tại 4 khoa ngoại của bệnh viện.
Nghiên cứu được tiến hành tại 4 khoa ngoại gồm Ngoại tổng hợp, Ngoại thận tiết niệu, Chấn thương chỉnh hình và Ngoại thần kinh, đây là 4 khoa có người bệnh chữa bệnh có phẫu thuật chiếm số lượng lớn. Có tất cả 54 điều dưỡng viên (38 điều dưỡng viên cao đẳng/đại học, 16 điều dưỡng viên trung cấp), điều dưỡng ở đây
được phân công chăm sóc theo mô hình chăm sóc toàn diện. Hàng năm bệnh viện vẫn thường xuyên mở các lớp đào tạo/tập huấn về phòng ngừa NKVM cho lần lượt các ĐDV. Vì vậy nếu điều dưỡng viên tại các khoa trên không thực hiện các hướng dẫn phòng ngừa NKVM sẽ dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ rất cao, kéo dài thời gian điều trịđặc biệt có thể gây tử vong cho người bệnh. Đây là đặc điểm quan trọng để lựa chọn các khoa trên tham gia trong nghiên cứu này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Điều dưỡng viên hiện đang làm việc tại 4 khoa: Ngoại tổng hợp, Ngoại thận tiết niệu, Chấn thương chỉnh hình và Ngoại thần kinh của Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định năm 2020.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- Điều dưỡng viên đồng ý tham gia nghiên cứu
- Có thời gian làm việc ít nhất một năm tại khoa phòng Tiêu chuẩn loại trừ
- Nghỉ chếđộ thai sản, đi học tập trung dài ngày
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian
- Thời gian nghiên cứu: từ 01/09/2019 đến 30/10/2020 - Thời gian thu thập số liệu: từ 01/01/2020 đến 30/06/2020
Địa điểm
- Nghiên cứu được thực hiện tại 4 khoa: Ngoại tổng hợp, Ngoại thận tiết