Khái niệm mã ATC
Mã ATC là viết tắt của Anatomical - Therapeutic - Chemical Code là hệ thống phân loại thuốc theo Giải phẫu - Điều trị - Hóa học được dùng để phân loại thuốc. Hệ thống phân loại này được kiểm soát bởi Trung tâm hợp tác về phương pháp thống kê thuốc của WHO và được công bố lần đầu năm 1976 [37].
Thuốc được phân loại theo các nhóm khác nhau dựa trên các đặc trưng:
o Tổ chức cơ thể hoặc hệ thống cơ quan trong đó thuốc có tác dụng
o Đặc tính điều trị của thuốc
o Nhóm công thức hoá học của thuốc
Thuốc được chia thành tất cả là 14 nhóm và theo 5 mức độ.
Mã ATC của một thuốc mang tính định hướng về tính điều trị của thuốc, giúp cho nhân viên y tế dễ dàng sử dụng thuốc trong điều trị đảm bảo hiệu lực của thuốc và tránh nhầm lẫn [37].
Nguyên tắc phân loại thuốc theo mã ATC Nguyên tắc phân loại đơn chất
Dựa trên tác dụng điều trị chính của hoạt chất (bao gồm hỗn hợp các đồng phân lập thể), trên nguyên tắc cơ bản là mỗi công thức thuốc chỉ có một mã ATC. Các chế phẩm thuốc mà ngoài hoạt chất còn có những chất bổ trợ khác được thêm vào cũng được coi là những chế phẩm đơn giản [37].
Một thuốc có thể có nhiều mã ATC nếu thuốc đó có nhiều chỉ định điều trị khác nhau, có các nồng độ, các công thức điều chế với những tác dụng điều trị khác nhau rõ.
Ví dụ: Prednisolon có mã C (tim mạch), D (ngoài da), R (hệ hô hấp), S (giác quan). Một thuốc phối hợp với một thuốc khác cũng có mã riêng. Ví dụ Prednisolon kết hợp với kháng sinh để dùng ngoài da thì cũng có mã khác.
Nguyên tắc phân loại dạng thuốc phối hợp
Các dạng phối hợp chứa hai hay nhiều hoạt chất cùng mức phân loại thứ tự thường có mã 20 hay 30 trong mức phân loại thứ 5. Các dạng thuốc phối hợp chứa hai hay nhiều hoạt chất không cùng mức phân loại thứ tự có các mã từ 50 trở đi. Các dạng phối hợp có chứa thuốc hướng tâm thần mà không được phân loại theo mã N05 - psycholeptics (thuốc tâm thần) hay N06 - psycholeptics (thuốc hướng thần) được phân loại theo mức thứ 5 có mã từ 70 trở lên.
Bảng 1.2. Phân loại nhóm thuốc theo ATC
STT Nhóm Tên tiếng Anh Tên tiếng Việt
1 A Alimentary tract & metabolism Bộ máy tiêu hóa và chuyển hóa
2 B Blood & blood forming organs Máu và các cơ quan tạo máu
3 C Cardiovascular system Hệ tim mạch
4 D Dermatologicals Da liễu
5 G Genito urinary system % sex hormones
Hệ niệu- sinh dục và hormone sinh dục
6 H Systemic hormonal Preparations
Các chế phẩm nội tiết tác dụng toàn thân (trừ hormone sinh dục)
7 J Antiinfectives for systemic use Các chất kháng khuẩn cho sử dụng toàn thân
8 L Antineoplastic &
immunomodulating agents
Các chất chống tân tạo và điều biến hệ miễn dịch.
9 M Musculo- sketal system Hệ xương cơ
10 N Nervous system Hệ thần kinh
11 P Antiparasitic products Các sản phẩm diệt ký sinh trùng
12 R Respiratory system Hệ hô hấp
13 S Sensory organs Cơ quan thụ cảm
Cách phân tích nhóm điều trị
Tiến hành 3 bước đầu tiên của phân tích ABC để thiết lập danh mục thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị.
Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo DMT thiết yếu của WHO hoặc theo các tài liệu tham khảo khác như hệ thống phân loại dược lý - điều trị của hiệp hội dược thư bệnh viện của Mỹ hoặc hệ thống phân loại giải phẫu - điều trị - hóa học (ATC) của WHO
Sắp xếp lại DMT theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị % của mỗi thuốc cho mỗi nhóm điều trị để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất.
Bảng 1.3. Phân loại nhóm thuốc theo 5 mức độ
Mã ATC giúp cho bác sĩ, dược sĩ trước khi chỉ định hoặc phân phối thuốc hiểu một cách tổng quát tác dụng của thuốc tác động vào hệ thống cơ quan trong cơ thể, tác dụng điều trị và nhóm công thức hóa học của thuốc để định hướng việc sử dụng thuốc trong điều trị cho người bệnh, tăng cường hiệu quả và tránh nhầm lẫn.
Phân loại mã ATC theo 5 nhóm kí hiệu (5 mức độ): [37]
Nhóm ký tự đầu tiên: chỉ nhóm giải phẫu, ký hiệu bằng 1 chữ cái chỉ cơ quan trong cơ thể mà thuốc sẽ tác dụng tới, vì vậy gọi là mã giải phẫu. Có 14 nhóm ký hiệu giải phẫu được được ký hiệu bằng 14 chữ cái tiếng Anh.
Nhóm ký tự thứ hai: chỉ nhóm điều trị chủ yếu, ký hiệu bằng 2 số. Là một nhóm hai chữ số bắt đầu từ số 01 nhằm để chỉ chi tiết hơn về giải phẫu và định hướng một phần về điều trị.
Mức Phân nhóm theo
1 Đặc điểm giải phẫu 2 Tác dụng điều trị 3 Tác dụng dược lý
4 Hóa học / tác dụng điều trị / dược lý 5 Các chất hóa học
Nhóm ký tự thứ ba: chỉ nhóm điều trị cụ thể hơn, ký hiệu bằng 1 chữ cái, bắt đầu bằng chữ A, phân nhóm tác dụng điều trị-dược lý của thuốc.
Nhóm ký tự thứ tư: chỉ nhóm hoá học và điều trị ký hiệu bằng 1 chữ cái. Là một chữ cái bắt đầu từ A, phân nhóm tác dụng điều trị-dược lý-hoá học của thuốc.
Nhóm ký tự thứ năm: chỉ nhóm hoá học của thuốc ký hiệu bằng 2 số. Là nhóm gồm hai chữ số bắt đầu từ 01, nhằm chỉ tên thuốc cụ thể.
Ví dụ về mã ATC
Mã ATC của Paracetamol: N02BE01 Trong đó:
N là thuốc tác động lên hệ thần kinh. 02 là thuốc thuộc nhóm giảm đau hạ nhiệt.
B là thuốc thuộc nhóm giảm đau hạ nhiệt, không thuộc nhóm thuốc phiện. E là thuốc thuộc nhóm có công thức hoá học nhóm Anilid.
01 là thuốc có tên Paracetamol.
1.5. SƠ LƯỢC VỀ HOẠT ĐỘNG GIÁM SÁT SỬ DỤNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN
Giám sát và quản lý kê đơn thuốc
Kê đơn và chỉ định sử dụng thuốc là bước khởi đầu của quá trình sử dụng thuốc và có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị. Việc kê đơn thuốc phải dựa trên triệu chứng lâm sàng, khả năng chi trả của người bệnh và tuân thủ theo đúng quy định của pháp luật, quy định của Bộ Y tế về kê đơn thuốc. Hiện nay, trong các bệnh viện vẫn còn tồn tại nhiều sai sót trong kê đơn thuốc. Nghiên cứu sai sót trong kê đơn được hiểu đầy đủ là sai sót xảy ra do quyết định kê đơn hoặc là tiến trình kê đơn dẫn đến có kết quả không mong đợi như giảm khả năng điều trị đúng lúc và hiệu quả, gia tăng nguy cơ có hại so với thực hành nói chung [24]. Nguyên nhân của những sai sót này có thể do năng lực, trình độ chuyên môn của bác sĩ và dược sĩ duyệt đơn hay do thiếu ý thức trách nhiệm,…Vì vậy, muốn quản lý việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc an toàn hợp
lý, hiệu quả và tiết kiệm thì các bệnh viện cần quản lý chặt chẽ việc kê đơn và chỉ định dùng thuốc, cụ thể yêu cầu bác sĩ phải thực hiện đúng các quy định của bệnh viện và của nhà nước trong kê đơn; đặc biệt là sự tham mưu của HĐT&ĐT trong giám sát kê đơn theo Công văn số 3483/YT-ĐTr ngày 16/4/2004 với các nội dung sau: kê đơn trong DMT đã được bệnh viện xây dựng, thực hiện tốt theo quy chế kê đơn, quy trình kê đơn và sử dụng thuốc, kê đơn theo phác đồ điều trị, kết hợp nhiều biện pháp như: bình đơn thuốc, sinh hoạt về thông tin thuốc và tập huấn kiến thức sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ theo định kỳ trong bệnh viện [16], [21].
Để đánh giá chất lượng kê đơn, người ta sử dụng chỉ số sai sót kê đơn. Trong y khoa, sai sót kê đơn là một vấn đề liên quan đến ba khía cạnh: biến cố có hại của thuốc (ADE); phản ứng có hại của thuốc (ADR); sai sót y khoa (ME). Trong đó ADE được định nghĩa bao gồm tổn hại do thuốc (ADR và quá liều) và tổn hại do việc sử dụng thuốc gây nên (giảm liều và điều trị không liên tục). Sai sót trị liệu là những rủi ro xảy ra trong quá trình kê đơn, sao chép, cấp phát, dùng thuốc hay theo dõi dùng thuốc và khoảng 25% ADE là do sai sót y khoa [24].
Quản lý sử dụng thuốc
Sử dụng thuốc là việc đưa thuốc vào cơ thể của người bệnh và được thực hiện bởi nhân viên y tế hay người bệnh tự thực hiện. Việc sử dụng thuốc hợp lý là sử dụng thuốc đáp ứng với yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể
Biến cố có hại của thuốc
Phản ứng có hại của thuốc Sai sót trị liệu
Hình 1.5. Mối liên quan giữa sai sót trị liệu, biến cố có hại của thuốc và phản ứng có hại của thuốc
người bệnh theo hướng dẫn của WHO (đúng liều dùng, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc) đáp ứng những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng. DMT cung ứng trong bệnh viện là một tiền đề rất quan trọng cho việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn tại các khoa lâm sàng. Do đó, tránh đưa những thuốc kém hiệu quả hoặc không có hiệu quả điều trị vào trong DMT vì sẽ khó kiểm soát và có thể gây hại cho người bệnh [24].Hiện nay, để đánh giá thực trạng vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện dựa trên phân tích DMT đã sử dụng trong bệnh viện được áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như: Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách. Phân tích ABC là phương pháp tiếp cận hiệu quả để quản lý thuốc dựa trên nguyên lý Pareto “số ít sống còn và số nhiều ít có ý nghĩa”. Theo lý thuyết Pareto: Nhóm A có 10% theo chủng loại của thuốc sử dụng 70% ngân sách; Nhóm B có 20% theo chủng loại của thuốc sử dụng 20% ngân sách; Nhóm C có 70% theo chủng loại của thuốc sử dụng 10% ngân sách [25]. Phân tích ABC còn là công cụ trong lựa chọn, mua, cấp phát và sử dụng thuốc hợp lý để có được bức tranh chính xác và khách quan về sử dụng ngân sách thuốc. Ngoài ra, còn có phương pháp phân tích VEN dựa trên mức độ quan trọng của các nhóm thuốc: nhóm V quan trọng nhất; nhóm E cũng quan trọng nhưng ít hơn nhóm V; nhóm N ít quan trọng không cần sẵn có. Phương pháp này giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn.
Sử dụng trị liệu phù hợp trong bệnh viện là trách nhiệm hàng đầu của nhân viên y tế nói chung và của HĐT&ĐT nói riêng. Trong đó, HĐT&ĐT chịu trách nhiệm ban hành chính sách quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụng thuốc được an toàn và hiệu quả thì trách nhiệm của dược sĩ khoa Dược không kém phần quan trọng. Trong bệnh viện dược sĩ là chuyên gia về thuốc chịu trách nhiệm cung cấp lời khuyên về kê đơn, dùng thuốc, giám sát cũng như quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo thuốc luôn sẵn có, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng.
Theo thông tư 23/2011/TT-BYT của Bộ Y tế quy định: dược sĩ khoa Dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh [13].
Vai trò của việc quản lý sử dụng thuốc
Để hạn chế sai sót, nhầm lẫn và kém hiệu quả trong quản lý sử dụng thuốc, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo tình hình sử dụng thuốc hợp lý trong toàn bệnh viện là cần thiết.
Một chương trình quản lý sử dụng thuốc chặt chẽ bao gồm: sự lựa chọn thuốc về nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, công dụng, liều dùng, cách sử dụng,…phù hợp triệu chứng bệnh của người bệnh nhằm đem lại hiệu quả lâm sàng, giảm thiểu tối đa độc tính trên người bệnh và sự kháng thuốc cho người bệnh về sau, từng bước nâng cao chất lượng khám và điều trị bệnh. Đồng thời, mang lại lợi ích cho bệnh viện nói chung và cho người bệnh nói riêng về tài chính, cải thiện chăm sóc sức khỏe người bệnh. Chương trình quản lý sử dụng thuốc tốt giúp bệnh viện cũng như khoa Dược theo dõi, kiểm soát về lượng thuốc dự trù cung ứng cho hiện tại và trong thời gian sắp tới có phù hợp với tình hình bệnh tật trong bệnh viện hay không, tham mưu cho HĐT&ĐT xây dựng danh mục những thuốc ưu tiên và cần thiết để đáp ứng khám và điều trị bệnh trong bệnh viện.
Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện
HĐT&ĐT là tổ chức tư vấn cho thủ trưởng đơn vị về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc trong đơn vị. Theo Thông tư số 21/2013/TT-BYT tất cả các bệnh viện trong cả nước đều thành lập và tổ chức hoạt động HĐT&ĐT [11]. Trong hoạt động cung ứng thuốc bệnh viện, HĐT&ĐT có ảnh hưởng thường xuyên và liên tục lên hầu hết tất cả các khâu khác và có vai trò như sau:
Tư vấn cho bác sĩ, dược sĩ và các nhà quản lý về tất cả các vấn đề quản lý thuốc như: thông tin, tư vấn về thuốc mới, lựa chọn thuốc, cấp phát thuốc và sử dụng thuốc;
Xây dựng các chính sách về thuốc;
Đánh giá và lựa chọn thuốc cho DMT bệnh viện;
Xây dựng các phác đồ, hướng dẫn điều trị chuẩn;
Đánh giá và xây dựng DMT phù hợp với đặc thù bệnh tật và chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao điều trị của bệnh viện;
Theo dõi các phản ứng có hại, các thuốc kém chất lượng, rút kinh nghiệm các sai sót trong sử dụng thuốc và đưa ra các xử trí kịp thời;
Giám sát việc thực hiện quy chế chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị, quy chế sử dụng thuốc và quy chế công tác khoa Dược;
Thông tin về thuốc, theo dõi ứng dụng thuốc mới trong bệnh viện;
HĐT& ĐT chịu trách nhiệm về tất cả các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện bao gồm xây dựng và duy trì DMT, biên soạn và liên tục cập nhật các thuốc trong danh mục. Nhiệm vụ quan trọng của HĐT&ĐT là xác định các thuốc để thay thế dựa trên hiệu quả và độ an toàn của thuốc, giảm thiểu các lãng phí trong điều trị và tối ưu hóa hiệu quả/chi phí [24].
Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện
Có nhiều phương pháp khảo sát tình hình sử dụng thuốc bằng thủ công như dựa trên số đơn kê, tổng chi phí xuất- nhập thuốc, số lượng thuốc sử dụng,…Tuy nhiên các phương pháp này đơn giản nhưng lại mắc hạn chế trong việc thống kê tỷ lệ của từng nhóm thuốc sử dụng tương ứng với bệnh có trong bảng phân loại bệnh tật theo quốc tế WHO, số lượng thuốc sử dụng thực tế của một thuốc trong một đơn thuốc hay trong một khoảng thời gian điều trị nhất định và so sánh lượng sử dụng giữa các nhóm khác nhau, giữa các giai đoạn khác nhau. Để khắc phục những hạn chế đó BVQ11 áp dụng công nghệ phần mềm (công cụ phân tích sử dụng thuốc) để phân tích tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện nhằm tìm ra những tồn tại trong việc sử dụng thuốc một cách nhanh chóng và chính xác.