-Họ và tên người bệnh: Nguyễn Phương A.
-Tuổi: 30
-Giới tính: Nữ
-Dân tộc: Kinh
-Trình độ văn hoá: 12/12
-Nghề nghiệp: Tự do
-Địa chỉ: Quaing Trung – Đống Đa – Thành phố Hà Nội
-Ngày vào viện: 10h35 phút ngày 08/7/2021
-Lý do vào viện: Thực hiện quyết định biện pháp bắt buộc chữa bệnh số 524/QĐ - VKSND ngày 06/7/2021 của Viện kiểm sát quân sự thủ đô Hà nội.
-Chẩn đoán: Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời 2.2.1. Quá trình bệnh lý
cấp:
Bệnh nhân là con thứ 1/2 trong gia đình. Tiền sử sản khoa, nhi khoa bình thường. Quá trình phát triển thể chất và tâm thần từ nhỏ đến lờn phù hợp với lứa tuổi.
Bệnh nhân học hết lớp 12/12 sau đó học trung cấp đông đô, sau đó đi làm lao động tự do hiện tại chưa kết hôn, trong quá trình sinh sống Bệnh nhân sinh hoạt, học tập, quan hệ bạn bè bình thường.
Từ tháng 04/2021 bệnh nhân phạm tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản từ khi bị giam giữ bệnh nhân có biểu hiện hoang tưởng nói mình là cô cậu trên trời xuống, nói lảm nhảm, la hét có lúc đập bàn đập ghế gây mất trật tự buồng giam và mắng chửi cán bộ. Bệnh nhân đã được giám định tại Viện Pháp Y Tâm thần trung ương với biểu hiện cảm xúc không ổn định, lúc vui vẻ, lúc lầm lì, có ảo thanh bình phẩm, bị hại, bị theo dõi, lười vệ sinh cá nhân đã được kết luận RLLT cấp và nhất thời.
Bệnh nhân được đưa vào viện ngày 08/7/2021.
Người bệnh vào khoa Khám bệnh và Cận lâm sàng trong tình trạng: - Tỉnh, tiếp xúc không hợp tác.
- Cảm xúc hưng phấn nói nhiều. - Có hoang tưởng bị theo dõi - Hành vi rối loạn đi lại lung tung. - Vệ sinh cá nhân kém.
- Nội khoa và thần kinh chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý. 2.2.2. Khám bệnh
8h30 phút ngày 12/7/2021 2.2.2.1. Toàn thân
+ Thể trạng: Trung bình (cao155cm, nặng 47kg) + Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 78 lần/phút
Huyết áp: 120/80mmHg Nhiệt độ 36,8 C
2.2.2.2. Khám Tâm thần
- Biểu hiện chung: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc không hợp tác. Đầu tóc, trang phục lội thôi.
- Ý thức định hướng lực: Không gian, thời gian, bản thân: Rối loạn định hướng
- Tình cảm, cảm xúc: Hưng phấn nói nhiều - Tri giác: Chưa khai thác được ảo giác
- Tư duy: Hình thức: Rời rạc ngắt quãng chậm
Nội dung: có hoang tưởng bị xâm nhập bị theo dõi. - Hành vi tác phong:
+ Hoạt động có ý trí: Hành vi đi lại lung tung, ít tiếp xúc với mọi người xung quanh.
+ Hoạt động bản năng: Ăn, ngủ, vệ sinh cá nhân kém. - Trí nhớ: giảm
- Trí tuệ: giảm
- Chú ý: không tập trung 2.2.2.3. Khám Thần kinh
- Dây thần kinh sọ não: Không liệt khu trú 12 đôi dây thần kinh sọ não. - Đáy mắt: Chưa soi
- Vận động tứ chi: Bình thường - Trương lực cơ: Bình thường
- Cảm giác (nông, sâu): Không rối loạn - Phản xạ: Đều hai bên
2.2.2.4. Khám thực thể các cơ quan
- Tuần hoàn: Tim nhịp 80 CK / phút, tần số đều. T1, T2 đều rõ không có tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều.
- Tiêu hóa: Bụng mềm không chướng, Gan lách không sờ thấy. - Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Bình thường
- Tai – Mũi – Họng: Bình thường - Răng – Hàm – Mặt: Bình thường - Mắt: Bình thường
- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
2.2.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
+ Xét nghiệm máu: HC 5.04 T/L; BC7.4 G/L; TC 236 G/L
+ Sinh hóa máu: Đường huyết 5.3 mmol/l; SGOT 114 U/L; SGPT 160U/L; Protein toàn phần 81.7 G/L; Triglycerit 1.8 mmol/l; Cholesteron 5.8 mmol/l.
+ Xét nghiệm HIV (-); HbsAg (-) + Test Beck, Zung, MMPI. + XQ tim phổi: bình thường 2.2.3. Tiền sử
+ Bản thân: Tiền sử sản khoa, nhi khoa bình thường, chưa đi khám chữa bệnh ở đâu.
+ Gia đình: Không có ai bị bệnh động kinh, tâm thần. 2.2.4. Hoàn cảnh gia đình, trình độ văn hóa
+ Hoàn cảnh gia đình : Trung bình + Trình độ văn hóa: 12/12
- Các thuốc đang dùng cho người bệnh
+ Haloperidol 5mg x 05 ống (10h00 phút 03 ống, 19h 02 ống tiêm bắp) + Aminazin 25mg x 04 ống (10h00 phút 02 ống, 19h 02 ống tiêm bắp) + Seduxen 5mg x 04 viên ( 10h00 phút 02 viên, 19h 02 viên uố ng) + Sakuzyal 0,3g x 02 viên ( 10h0 phút 01 viên, 19h 01 viên uống) 2.2.5. Kế hoạch chăm sóc
Trong thời gian NB nằm viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau (Từ ngày 12/7/2021 đến ngày 13/7/2021):
2.2.5.1. Nhận định chăm sóc
- Người bệnh nói nhiều, ngôn ngữ cộc lốc.
- Người bệnh đi lại lung tung, có hành vi gây sự với mọi người xung quanh.
- Người bệnh có hoang tưởng, có người đàn ông theo dõi và đầu độc người bệnh.
- Người bệnh ăn, ngủ kém do lo sợ có người theo dõi đầu độc
- Người bệnh lười vệ sinh cá nhân, điều dưỡng phải đôn đốc mới thực hiện.
2.2.5.2. Chẩn đoán chăm sóc
- Người bệnh có hoang tưởng bị theo dõi, đầu độc liên quan đến tình trạng bệnh.
- Người bệnh có nguy cơ không an toàn cho người xung quanh.
- Người bệnh có nguy cơ giảm các hoạt động tự chăm sóc bản thân và giao tiếp xã hội.
- Người bệnh có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do người bệnh ăn kém. - Người bệnh mệt mỏi, đau đầu do ăn, ngủ kém.
- Người bệnh có nguy cơ mắc các bệnh ngoài da do lười vệ sinh cá nhân.
2.2.5.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Quản lý chặt NB tránh nguy cơ mất an toàn cho người xung quanh. - Cho NB vào khu vực dễ quan sát để tiện cho công tác quản lý NB. - Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho NB
- Đảm bảo giấc ngủ cho NB
- Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động của NB.
2.2.5.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Người bệnh vào viện điều dưỡng tiếp xúc với NB, người nhà NB phổ biến các nội quy, quy định của Viện, của Khoa, động viên NB an tâm điều trị.
- Người bệnh được bố trí vào phòng bệnh thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, đủ ánh sáng. Điều dưỡng kiểm tra đồ dùng cá nhân, loại trừ chất
kích thích và vật dụng nguy hiểm. Xếp NB vào buồng cách ly tránh nguy hiểm cho NB khác và tiện cho công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc. Điều dưỡng đã phát chăn màn cho NB, cho NB thay quần áo của Viện.
- 8h00:
+ Đo dấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 lần/phút
Huyết áp 130/80 mmHg Nhiệt độ 36.8 độ C Nhịp thở 20 lần/phút
+ Theo dõi sát diễn biến bệnh, quản lý sát NB ở khu vực dễ quan sát: Hiện tại NB tỉnh, tiếp xúc hạn chế, cảm xúc hằn học, đi lại lung tung.
10h00:
+ Thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày:
+ Haloperidol 5mg x 05 ống (10h00 phút 03 ống tiêm bắp) + Aminazin 25mg x 04 ống (10h00phút 02 ống tiêm bắp) + Seduxen 5mg x 04 viên ( 10h00 02 viên uống)
+ Sakuzyal 0,3g x 02 viên ( 10h00 phút 01 viên uống)
(Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn cho NB trước và sau dùng thuốc 30 phút)
-10h30
+ Điều dưỡng đã động viên NB ăn. Quan sát thấy NB ăn chưa đủ nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày.
+ Động viên NB ăn. Cho NB ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, nhiều chất xơ, bổ sung ăn thêm hoa quả và uống sữa. Người bệnh đã ăn hết 2/3 xuất cháo thịt và sau đó uống 01 hộp sữa.
-11h30: Đảm bảo giấc ngủ cho NB: người bệnh ngủ ít, điều dưỡng hướng dẫn NB nên ngủ trưa, tối không nên đi ngủ quá sớm, yêu cầu NB vận động trong ngày tránh vận động vào buổi tối gây mất ngủ.
sinh cá nhân. Điều dưỡng hướng dẫn và đôn đốc NB vệ sinh cá nhân, gội đầu, tắm và thay quần áo sạch cho NB vào 14h00 hàng ngày, đánh răng ngày 2 lần vào buổi sáng thức dậy và trước khi đi ngủ.
-15h00.
+ Người bệnh đi lại nhiều, ít giao tiếp.
+ Động viên NB ra phòng xem TV, xem chơi cầu lông...
+ Gần gũi, hướng dẫn NB làm một số công việc như: dọn dẹp đồ của mình trong phòng, quét phòng, đi lại quanh khuôn viên của khoa...
+ Điều dưỡng đã tiếp xúc để chuyện trò, động viên NB an tâm điều trị. + Điều dưỡng hướng dẫn và thực hiện chế độ dinh dưỡng cho NB. Bữa ăn sáng một bát tô cháo đặc, bữa ăn trưa hai bát cơm với canh rau thịt, bữa tối ăn hai bát cơm rau, đậu, ngoài ra gia đình cho NB ăn thêm hoa quả, uống sữa tươi, uống đủ nước trong ngày. Động viên NB ăn hết khẩu phần. Không sử dụng các chất kích thích như bia rượu, cafe...
-Quản lý người bệnh.
+ Loại bỏ các vật dụng nguy hiểm đến tính mạng NB như dao kéo, dây, vật sắc nhọn...
+ Sắp xếp NB ở vị trí dễ quan sát để thuận tiện trong việc quản lý, theo dõi.
+ Quản lý giám sát chặt NB, không để NB xảy ra xô sát với các NB khác,
+ Thường xuyên trao đổi với NB, tìm hiểu tâm tư NB và phát hiện sớm các biểu hiện bất thường nếu có như: ý tưởng trốn viện, ý tưởng hành vi tự sát…
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao ca, giao trực, lúc giao thời và đêm khuya. Thực hiện nghiêm các quy định về bàn giao NB khi giao ca.
+ Đi tua buồng bệnh 30 phút/lần.
+ Thông báo kịp thời cho Bác sỹ và nhân viên trong khoa về diễn biến của NB để cùng phối hợp.
* Giáo dục sức khỏe:
- Khi NB đang nằm viện: Điều dưỡng tư vấn cho NB:
+ Thực hiện đúng nội quy khoa phòng, nội quy bệnh viện. Hướng dẫn NB chế độ vệ sinh, dinh dưỡng, nghỉ ngơi.
+ Động viên NB an tâm và tuân thủ điều trị.
+ Hướng dẫn NB tham gia hoạt động liệu pháp, vui chơi giải trí. 2.2.5.5. Đánh giá
+ Người bệnh giao tiếp với NB khác vẫn còn hạn chế + Người bệnh được quản lý an toàn tại Viện.
+ Người bệnh không còn nói nhiều.
+ Hoang tưởng bị theo dõi và đầu độc của người bệnh không còn xuất hiện thường xuyên như trước.
+ Người bệnh ăn uống khá hơn và có cảm giác ngon miệng hơn. + Giấc ngủ của người bệnh cải thiện và ngủ sâu giấc hơn.
+ Người bệnh không còn đâu đầu.
+ Người bệnh tự chăm sóc được bản thân, chưa chủ động tham gia vào quá trình giao tiếp và các hoạt động.
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN 3.1. Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh
Người bệnh RLLT cấp và nhất thời được Viện Kiểm sát quân sự thủ đô Hà nội đưa đến điều trị ngày 08/7/2021 theo quyết định số 524/QĐ – VKS – B1 tại Viện Pháp y tâm thần Trung ương trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc không hợp tác, cảm xúc hưng phấn nói nhiều, hành vi rối loạn đi lại lung tung, vệ sinh cá nhân kém, có hoang tưởng bị theo dõi,
Sau thời gian 1 tháng điều trị (từ ngày 08/7/2021 đến ngày 08/8/2021) NB được quản lý điều trị, chăm sóc an toàn theo đúng Thông tư hướng dẫn công tác điều dưỡng về công tác chăm sóc NB trong bệnh viện [1], NB đã có sự tiến triển rõ rệt về mặt bệnh lý: Người bệnh không còn rối loạn hành và cảm xúc, NB được quản lý chặt chẽ an toàn, ăn uống khá hơn, có cảm giác ngon miệng, ngủ được nhiều giờ và sâu giấc hơn, không còn mệt mỏi, cảm thấy thoải mái, tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động.
Quy trình chăm sóc NB tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương đã thực hiện đúng theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại quyết định 940/2002/QĐ-BYT [8].
Người bệnh vào viện điều đưỡng tiếp xúc với NB, người nhà NB phổ biến các nội quy, quy định của Viện, của Khoa, động viên NB yên tâm điều trị. Người bệnh được bố trí vào buồng bệnh thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, đủ ánh sáng. Xếp NB ở cùng NB khác để thuận tiện công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc. Điều dưỡng đã phát chăn màn cho NB, cho NB thay quần áo của Viện. Thực hiện đo dấu hiệu sinh tồn theo phân cấp chăm sóc và y lệnh bác sĩ. Theo dõi sát diễn biến bệnh, quản lý NB tại khu vực dễ quan sát, phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường, đảm bảo an toàn cho NB trong quá trình quản lý, chăm sóc. Thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày, đảm bảo chế độ dinh dưỡng và giấc ngủ cho NB, thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân cho NB. Giáo dục sức khỏe và phục hồi chức năng cho NB trong quá trình nằm điều trị
tại Viện.
Những can thiệp trong chuyên đề của chúng tôi cho thấy có hiệu quả cao trong quá trình quản lý, theo dõi và chăm sóc RLLT cấp và nhất thời tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương. Những can thiệp này cũng phù hợp với tác giả khác như:
Nguyễn Thị Thủy (2017), báo cáo chuyên đề tốt nghiệp CKI về công tác chăm sóc và quản lý người bệnh RLLT cấp và nhất thời tại Bệnh viện tâm thần TWI [13].
3.2. Thực trạng vấn đề còn tồn tại trong chăm sóc người bệnh RLLT cấp và nhất thời. và nhất thời.
Qua theo dõi trường hợp bệnh trên và các trường hợp bệnh khác tại Viện Pháp y Tâm thần TW tôi thấy có một số vấn đề trong chăm sóc người bệnh RLLT cấp và nhất thời như sau:
Ưu điểm:
Người bệnh đã được điều dưỡng theo dõi sát trong quá trình điều trị trong giai đoạn đầu được thực hiện tốt các y lệnh của bác sỹ như thuốc, theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết cho người bệnh, xếp giường cho người bệnh, có hướng dẫn và nhắc nhở người bệnh thực hiện nội quy buồng bệnh.
- Điều dưỡng đã thực hiện tốt các quy định, quy chế, quy trình chăm sóc người bệnh tại Viện, quy chế chăm sóc NB, quy chế thường trực , quy chế quản lý NB
- Thực hiện chăm sóc NB đúng kế hoạch có chất lượng, kịp thời phát hiện và xử trí các diễn biến bất thường
- Hầu hết sau khi ra viện người bệnh có thể tiếp xúc hợp tác tốt, hiểu biết bệnh tật của mình và tự giác uống thuốc.
Nhược điểm:
* Đối với nhân viên y tế.
- Chưa phát huy hết khả năng và nghiệp vụ của điều dưỡng. Điều dưỡng mới chỉ dừng lại ở việc cho người bệnh uống thuốc, chưa phát huy
được vai trò chủ động trong chăm sóc.
- Điều dưỡng chưa thực sự lắng nghe tâm tư nguyện vọng của người bệnh để giúp đỡ họ về mặt tâm lý.
- Nhân viên y tế chưa phát huy hết các liệu pháp tâm lý dùng cho người bệnh.
- Công tác phục hồi chức năng cho người bệnh chưa được đa dạng. * Đối với người bệnh.
- Người bệnh thường chưa hiểu được tính chất nguy hiểm của việc uống thuốc không đều.
- NB không tự giác uống thuốc.
- Khi được nhân viên y tế tư vấn uống thuốc thì người bệnh chỉ ậm ừ cho qua chuyện.
KẾT LUẬN
Sau khi nghiên cứu chuyên đề “chăm sóc người bệnh rối loạn loạn thần cấp và nhất thời tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương ”. Tôi xin rút ra một vài kết luận về thực trạng chăm sóc người bệnh Rối loạn thần cấp và nhất thời như sau:
1. Thực trạng về cơ sở hạ tầng
Khuôn viên chật hẹp đôi khi người bệnh còn phải nằm ghép, chưa có nhiều không gian để người bệnh vui chơi cũng như thực hiện liệu pháp lao