Hiện nay, trên thế giới có một số mô hình chăm sóc và quản lý người bệnh RLLT cấp và nhất thời được giới thiệu tại các nước tiên tiến. Tuy nhiên, với đặc trưng của một nước với nền kinh tế đang phát triển thì việc áp dụng những mô hình quản lý và chăm sóc đó cho người bệnh RLLT tại Việt Nam hiện nay là một điều không thể.
Theo tác giả Dương Văn Lương qua nghiên cứu ông đã đưa ra mô hình chăm sóc người bệnh RLLT cấp và nhất thời tại Việt Nam, tuy nhiên chưa thể đi vào áp dụng được do những điểm yếu của mô hình. Vì vậy, việc chăm sóc và quản lý những người bệnh này còn gặp nhiều khó khăn, là một gánh nặng cho cả nhân viên y tế và gia đình trong giai đoạn người bệnh nằm viện và khó khăn cho cả bản thân và xã hội khi người bệnh xuất viện về tái nhập cộng đồng [13].
Những người hoang tưởng có ý tưởng và hành vi tự sát, hoặc làm hại người khác cần phải cách ly, thì tại các khoa lâm sàng của bệnh viện tâm thần Trung ương không đủ phòng để cách ly. Bên cạnh đó, điều kiện về trang thiết bị để quản lý những người bệnh này cũng chưa đảm bảo: loại bỏ các vật dùng có thể gây nguy hiểm, theo dõi sát, ngăn chặn kịp thời. Điều kiện cơ sở vật chất khoa phòng cần được trang bị thêm một số thiết bị như giường cố định chuyên khoa, phòng cách ly, cửa thoát hiểm...
Công tác chăm sóc và và quản lý người bệnh RLLT cấp và nhất thời
[8], [13]: Là công việc rất đặc trưng, cần được thực hiện bởi nhóm chuyên môn liên ngành bao gồm bác sỹ, điều dưỡng, ký thuật viên,... đòi hỏi có sự kết hợp và hỗ trợ lẫn nhau giữa các thành viên trong nhóm liên ngành và đặc biệt là gia đình người bệnh.
Công tác chăm sóc có hiệu quả hay không nằm ở ngay bắt đầu từ khi tiếp nhận người bệnh: Khi tiếp nhận người bệnh rối loạn loạn thần cấp và nhất thời tại các cơ sở y tế, người điều dưỡng cần lượng giá người
bệnh về các rối loạn ngôn ngữ không? Như người bệnh nói nhiều, nói liên tục, nói đầu gà đuôi vịt hay không nói, nói một mình…
Cần xem người bệnh có hoang tưởng không? Như hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bệnh nhân sợ có người rình rập, theo dõi để làm hại mình và gia đình mình. Hoang tưởng bị đầu độc, có bệnh nhân cho rằng người ta làm hại bằng cách đầu độc, nên không dám ăn cơm, uống nước. Hoang tưởng tự cao: bệnh nhân cho rằng mình rất giàu sang có rất nhiều tiền bạc hoặc có tài năng đặc biệt như có khả năng làm thay đổi thời tiết, hô mưa, gọi gió.
* Xem người bệnh có ảo giác không? Đặc biệt là ảo thanh. Ảo thanh có nhiều nội dung khác nhau như đe dọa, ra lệnh, đàm thoại, bình phẩm… xuất phát từ bên ngoài cơ thể, từ một vị trí nhất định trong không gian hay là tiếng nói trực tiếp với bệnh nhân như: người bệnh nghe lời nhạo báng, đe dọa nghe lời bàn bạc giết họ…
* Xem người bệnh có các rối loạn cảm xúc không? Như người bệnh vui vẻ khi có hoang tưởng tự cao, ảo thanh khen ngợi. Nếu có hoang tưởng bị truy hại, ảo thanh buộc tội thì bệnh nhân lo lắng, buồn rầu…
* Xem người bệnh có các rối loạn hành vi, tác phong không? Như bệnh nhân kích động, tấn công người khác có khi đập phá đồ đạc, trốn chạy, không tiếp xúc với người khác có hành vi tự sát.
* Sau khi lượng giá và nhận định người bệnh xong. Người điều dưỡng có kế hoạch chăm sóc cụ thể phù hợp với các lượng giá và nhận định của mình nhằm hạn chế các rủi ro như: bệnh nhân tử vong, bệnh nhân trốn viện, bệnh nhân kích động đập phá, đánh người…
* Chăm sóc người bệnh rối loạn loạn thần cấp và nhất thời khi có ý tưởng tự sát.
Điều dưỡng thường xuyên gần gũi tiếp xúc với người bệnh: như trò chuyện để phát hiện kịp thời ý tưởng tự sát của người bệnh.
* Biết diễn biến tâm lý như NB có ảo thanh bảo người bệnh phải chết, hoang tưởng bị tội lỗi, bị truy hại… để báo cáo bác sĩ kịp thời xử trí.
- Điều dưỡng làm tốt công tác về tâm lý, giải thích, động viên người bệnh yên tâm chữa bệnh, tin tưởng điều trị, loại bỏ những ý nghĩ xấu như không dám ăn cơm, uống nước vì cho rằng có ai đó đầu độc mình như: người điều dưỡng phải trực tiếp ăn bát cơm hoặc uống cốc nước đó trước sau đó bảo bệnh nhân ăn.
- Loại bỏ những vật dụng nguy hại đến tính mạng người bệnh như: dao, kéo, dây, vật nhọn,… bằng cách điều dưỡng thường xuyên đi tua buồng bệnh thu gom các vật dụng nguy hại đó.
- Điều dưỡng sắp cho người bệnh đó vào buồng tiện theo dõi nhất như buồng gần nơi làm việc của nhân viên y tế có nhiều người qua lại sắp cho người bệnh đó cùng phòng với những người bệnh đã ổn định bệnh để họ báo cho điều dưỡng kịp thời khi người bệnh đó thực hiện ý tưởng tự sát.
- Điều dưỡng thông báo tình trạng bệnh của người bệnh có ý tưởng tự sát cho mọi nhân viên trong khoa biết.
- Điều dưỡng thường xuyên theo dõi, giám sát người bệnh nhất là khi giao trực, đêm khuya.
- Điều dưỡng phải thường xuyên đi tua kiểm tra 15 phút một lần.
- Điều dưỡng phải quản lý chặt việc dùng thuốc cho người bệnh để đảm bảo thuốc phải vào tận dạ dày do người bệnh hay dấu thuốc, không chịu uống thuốc, do người bệnh phủ định bệnh, có người bệnh lại tích thuốc để thực hiện hành vi tự sát. Vì vậy khi cho người bệnh uống thuốc cần phải có ít nhất 2 điều dưỡng cho uống:
+ Cho bệnh nhân xếp hàng + Gọi từng bệnh nhân lên uống
+ Đưa thuốc và nước cho từng người bệnh uống
+ Quan sát, kiểm tra chặt chẽ như kẽ tay, dưới lưỡi xem người bệnh có dấu thuốc không.
Chương 2:
CHĂM SÓC MỘT NGƯỜI BỆNH RLLT CẤP VÀ NHẤT THỜI TẠI VIỆN PHÁP Y TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG 2.1. Khái quát Viện Pháp y Tâm thần Trung ương
Viện Giám định Pháp y tâm thần Trung ương được thành lập theo Quyết định số 2576/QĐ - BYT ngày 16/7/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế trên cơ sở Tổ chức Giám định PYTT Trung ương, khoa pháp y của BV Tâm thần Trung ương I và Khoa Pháp y của BV Tâm thần Trung ương II; được xác định lại tại Quyết định số 246/QĐ-TTg ngày 12/02/2014 của Thủ tướng Chính phủ.
Viện Giám định Pháp y Tâm thần Trung ương được đổi tên thành Viện Pháp y Tâm thần Trung ương theo quyết định số 806/QĐ-BYT ngày 10/03/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Viện Pháp y Tâm thần Trung ương là Viện chuyên khoa đầu ngành gồm 250 giường bệnh kế hoạch, được Bộ Y tế giao 8 chức năng và 11 nhiệm vụ, trọng tâm là công tác giám định PYTT, điều trị bắt buộc chữa bệnh tâm thần. Với đội ngũ nhân viên là 187 cán bộ viên chức, trong đó bác sĩ là 22, Điều dưỡng là 76.
Đối tượng phục vụ chủ yếu của Viện là những đối tượng theo dõi giám định theo quyết định trưng cầu của cơ quan tố tụng và NB bắt buộc chữa bệnh tâm thần theo Luật Giám định tư pháp và Nghị định 64/2011/NĐ-CP chính phủ[15], [10], [5].
Quy trình chăm sóc người bệnh RLLT cấp và nhất thời tại Viện pháp y tâm thần trung ương được thực hiện theo Ban hành kèm theo Quyết định số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22/3/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quy trình chăm sóc NB và Thông tư 07/2011/TT-BYT của Bộ Y tế về hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện [8],[11]. Tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương còn ban hành quy chế quản lý người bệnh và một số quy chế chuyên môn để hướng dẫn thực hiện việc chăm sóc người bệnh [1]
Theo Thông tư 07/2011/TT-BYT Điều dưỡng có nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc người bệnh [1] :
- Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe - Chăm sóc về tinh thần
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân - Chăm sóc dinh dưỡng
- Chăm sóc phục hồi chức năng
- Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật - Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh - Chăm sóc NB giai đoạn hấp hối và NB tử vong - Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
- Theo dõi, đánh giá NB
- Bảo đảm an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật trong chăm sóc NB
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
Quy chế công tác Quản lý NB tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương gồm 3 chương 16 điều, tại chương 2 quy định rõ [5], [10], [16].:
* Đối với đối tượng theo dõi giám định:
- Trường hợp vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện thực hiện theo Quy chế vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện.
- Trường hợp đi khám chuyên khoa ngoại Viện, yêu cầu thực hiện những quy định sau:
+ Có giấy, phiếu khám chuyên khoa đã được ký duyệt.
+ Đối với những trường hợp có cán bộ chiến sĩ trông giữ: Yêu cầu phải có 02 cán bộ chiến sĩ quản lý và 01 điều dưỡng đi kèm.
+ Đối với những trường hợp tại ngoại không có cán bộ chiến sĩ trông giữ: Yêu cầu có 02 điều dưỡng đi kèm.
- Trường hợp đối tượng giám định trốn Viện, Khoa thực hiện: + Lập biên bản;
tượng (nếu có) tổ chức truy tìm đối tượng ngay sau khi phát hiện đối tượng trốn Viện.
+ Sau khi tổ chức truy tìm mà không tìm thấy, thực hiện ngay các trình tự báo trốn theo quy định.
Trường hợp ngoài giờ hành chính thì thực hiện báo cáo ngay vào giờ đầu tiên của ngày làm việc hành chính tiếp theo.
- Trường hợp đối tượng giám định tử vong thực hiện theo quy chế giải quyết NB tử vong.
- Trường hợp thăm gặp thực hiện theo quy định thăm gặp. * Đối với người bệnh bắt buộc chữa bệnh [4]:
- Trường hợp NB vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện thực hiện theo Quy chế vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện.
- Trường hợp NB đi khám chuyên khoa ngoại Viện, yêu cầu thực hiện những quy định sau:
+ Có giấy, phiếu khám chuyên khoa đó được ký duyệt. + Yêu cầu có 02 điều dưỡng đi kèm.
- Trường hợp NB trốn Viện, Khoa thực hiện: + Lập biên bản
+ Điều động nhân viên của khoa tổ chức truy tìm NB ngay sau khi phát hiện NB trốn Viện.
Sau khi tổ chức truy tìm NB, nếu không tìm thấy NB, thực hiện ngay các trình tự báo trốn theo quy định.
Trường hợp ngoài giờ hành chính thì thực hiện báo cáo ngay vào giờ đầu tiên của ngày làm việc hành chính tiếp theo.
- Trường hợp NB tử vong thực hiện theo quy chế giải quyết NB tử vong. - Trường hợp thăm gặp thực hiện theo quy định thăm gặp.
* Đối với người bệnh điều trị tự nguyện, giám định theo yêu cầu (gọi chung là người bệnh):
- Trường hợp NB vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện thực hiện theo quy chế vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện.
- Người bệnh ra khỏi khu vực của Viện phải được sự đồng ý của bác sỹ điều trị, điều dưỡng quản lý và có người nhà đi kèm.
- Trường hợp NB đi khám chuyên khoa ngoại Viện, yêu cầu thực hiện những quy định sau:
+ Có giấy, phiếu khám chuyên khoa đã được ký duyệt. + Yêu cầu có 02 điều dưỡng đi kèm.
- Trường hợp NB trốn Viện, Khoa thực hiện: + Lập Biên bản;
+ Điều động nhân viên của khoa tổ chức truy tìm NB ngay sau khi phát hiện NB trốn Viện.
+ Sau khi tổ chức truy tìm NB, nếu không tìm thấy NB, phải thực hiện ngay các trình tự báo trốn theo quy định.
Trường hợp ngoài giờ hành chính thì thực hiện báo cáo ngay vào giờ đầu tiên của ngày làm việc hành chính tiếp theo.
- Trường hợp NB tử vong thực hiện theo quy chế giải quyết NB tử vong. - Trường hợp thăm gặp thực hiện theo quy định thăm gặp.
* Quản lý vật dụng cá nhân của người bệnh:
Tất cả các vật dụng cá nhân của NB nếu không được phép sử dụng tại Viện phải được lưu ký ở khoa nơi NB nằm điều trị.
Sau khi NB ra Viện sẽ được lấy lại (có biên bản kèm theo). * Quản lý buồng bệnh:
- Các trường hợp NB nằm Viện đều phải thực hiện nghiêm túc nội quy buồng bệnh được niêm yết các khoa trong Viện.
- Các nhân viên được giao phụ trách quản lý buồng bệnh tại các khoa lâm sàng trong Viện có trách nhiệm đôn đốc, kiểm tra, nhắc nhở việc thực hiện nội quy buồng bệnh của các NB.
* Quản lý thăm gặp người bệnh: Thực hiện theo quy định thăm gặp.
* Quản lý người bệnh, đối tượng giám định cấp cứu ngoại Viện. - Đối với đối tượng Giám định:
+ Đối tượng giám định có lệnh tạm giam phải có cán bộ chiến sĩ đi cùng điều dưỡng để quản lý NB.
+ Đối tượng giám định tại ngoại có điều dưỡng đi cùng để quản lý NB. Nếu có gia đình thì làm biên bản bàn giao NB cho gia đình có ký nhận của nơi tiếp nhận NB, khi chưa có gia đình điều dưỡng phải ở lại quản lý đến khi có gia đình để bàn giao.
- Người bệnh bắt buộc chữa bệnh khi có gia đình thì phải bàn giao cho gia đình, có biên bản bàn giao kèm theo có xác nhận của nơi tiếp nhận NB. Khi không có gia đình thì khoa có NB đi cấp cứu phải cử điều dưỡng của khoa đi cùng để quản lý NB.
- Người bệnh điều trị tự nguyện khi có gia đình phải làm biên bản bàn giao NB cho gia đình có ký nhận của nơi tiếp nhân NB, khi chưa có gia đình điều dưỡng phải ở lại quản lý đến khi có gia đình để bàn giao.
Sau đây là một trường hợp bệnh cụ thể về chăm sóc NB điều trị RLLT cấp và nhất thời tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương.
2.2. Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể:
-Họ và tên người bệnh: Nguyễn Phương A.
-Tuổi: 30
-Giới tính: Nữ
-Dân tộc: Kinh
-Trình độ văn hoá: 12/12
-Nghề nghiệp: Tự do
-Địa chỉ: Quaing Trung – Đống Đa – Thành phố Hà Nội
-Ngày vào viện: 10h35 phút ngày 08/7/2021
-Lý do vào viện: Thực hiện quyết định biện pháp bắt buộc chữa bệnh số 524/QĐ - VKSND ngày 06/7/2021 của Viện kiểm sát quân sự thủ đô Hà nội.
-Chẩn đoán: Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời 2.2.1. Quá trình bệnh lý
cấp:
Bệnh nhân là con thứ 1/2 trong gia đình. Tiền sử sản khoa, nhi khoa bình thường. Quá trình phát triển thể chất và tâm thần từ nhỏ đến lờn phù hợp với lứa tuổi.
Bệnh nhân học hết lớp 12/12 sau đó học trung cấp đông đô, sau đó đi làm lao động tự do hiện tại chưa kết hôn, trong quá trình sinh sống Bệnh nhân sinh hoạt, học tập, quan hệ bạn bè bình thường.
Từ tháng 04/2021 bệnh nhân phạm tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản từ khi bị giam giữ bệnh nhân có biểu hiện hoang tưởng nói mình là cô cậu trên trời xuống, nói lảm nhảm, la hét có lúc đập bàn đập ghế gây mất trật tự buồng giam và mắng chửi cán bộ. Bệnh nhân đã được giám định tại Viện Pháp Y Tâm thần trung ương với biểu hiện cảm xúc không ổn định, lúc vui vẻ, lúc lầm lì, có ảo thanh bình phẩm, bị hại, bị theo dõi, lười vệ sinh cá nhân đã