Bảng 2.17. Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần của người bệnh tại 2 khoa nghiên cứu
Các chất sinh năng lượng Khoa VLTL (n=60)X ± SD
Khoa PHCN
(n=60)X ± SD P
Năng lượng (Kcal) 1771,2 ± 148,4 1791,3 ± 157,7 > 0,05 Năng lượng do Protein (%) 13,8 ± 4,1 18,4 ± 6,4 > 0,05
Năng lượng do Lipid (%) 16,8 ± 9,0 18,1 ± 7,3 > 0,05
Năng lượng do Glucid (%) 69,3 ± 11,1 63,4 ± 10,4 > 0,05 Bảng 2.17 cho thấy năng lượng khẩu phần ăn trung bình người bệnh Khoa VLTL (Kcal) là 1771,2±148,4 kcal, Khoa PHCN là 1791,3±157,7 kcal, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Năng lượng trung bình do protein cung cấp ở Khoa VLTL là 13,8±4,1% thấp hơn Khoa PHCN (18,4±6,4), ngược lại năng lượng do glucid cung cấp ở Khoa VLTL 69,3±11,1% cao hơn Khoa PHCN (63,4±10,4), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Năng lượng trung bình do lipid cung cấp ở Khoa VLTL là 16,8±9,0% cao hơn Khoa PHCN (18,1±7,3), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.18. Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần của người bệnh dưới 60 theo giới
Nam (n=30) ± SD Nữ (n=30) ± SD P Năng lượng (Kcal) 1788 ± 160,6 1797 ± 144,7 > 0,05 Năng lượng do Protein (%) 12,6 ± 2,7 12,4 ± 2,7 > 0,05
Năng lượng do Lipid (%) 14,8 ± 8,0 15,2 ± 8,3 > 0,05
Năng lượng do Glucid (%) 72,5 ± 9,0 72,4 ± 8,6 > 0,05 Bảng 2.18 cho thấy năng lượng (Kcal) trung bình của người bệnh dưới 60 tuổi xấp xỉ 1800 Kcal, năng lượng do protein cung cấp đối với người bệnh nam là 12,6±2,7%, người bệnh nữ là 12,4±2,7%, năng lượng do lipid cung cấp ở nam chiếm 14,8±8,0%, nữ 15,2±8,3%, năng lượng do glucid ở nam 72,5±9,0%, nữ 72,4±8,6%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.19 Tính cân đối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần của người bệnh trên 60 tuổi theo giới
Nam (n=30) ± SD Nữ (n=30) ± SD P Năng lượng (Kcal) 1801 ± 158,9 1739 ± 146,3 > 0,05 Năng lượng do Protein (%) 19,0 ± 5,1 20,5 ± 6,6 > 0,05
Năng lượng do Lipid (%) 18,6 ± 8,0 21,3 ± 6,9 > 0,05
Năng lượng do Glucid (%) 63,4 ± 10,6 58,2 ± 8,8 > 0,05 Bảng 2.19 cho thấy năng lượng (Kcal) trung bình người bệnh nam trên 60 tuổi 1801±158,9 Kcal, người bệnh nữ 1739±146,3 Kcal. Năng lượng do protein, lipid cung cấp ở người bệnh nam thấp hơn bệnh năng lượng do gluciđ cung cấp ở người bệnh nam cao hơn người bệnh nữ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.20. Giá trị trung bình protein khẩu phần (g/ngày) của người bệnh tại 2 khoa nghiên cứu
Protein Khoa VLTL (n=60) ± SD Khoa PHCN (n=60) ± SD P Tổng số 61,2 ± 17,9 82,2 ± 27,7 > 0,05 Động vật 29,4 ± 19,1 50,4 ± 30,1 > 0,05 Protein ĐV/Tsố (%) 44,2 ± 17,4 56,9 ± 17,0 > 0,05
Bảng 2.20 cho thấy giá trị trung bình của protein khẩu phần người bệnh Khoa VLTL thấp hơn Khoa PHCN. Protein khẩu phần động vật Khoa VLTL 29,4±19,1 thấp hơn Khoa PHCN (50,4±30,1), tỷ lệ protein động vật trên protein tổng số Khoa VLTL 44,2±17,4 thấp hơn Khoa PHCN (56,9±17,0), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 2.21. Giá trị trung bình protein khẩu phần (g/ngày) của người bệnh dưới 60 tuổi theo giới
Protein Khoa VLTL (n=30) ± SD Khoa PHCN (n=30) ± SD P Tổng số 56,7 ± 14,6 55,3 ± 12,3 > 0,05 Động vật 23,5 ± 12,6 22,4 ± 12,7 > 0,05 Protein ĐV/Tsố (%) 39,1 ± 13,5 38,3 ± 14,4 > 0,05
Bảng 2.21 cho thấy giá trị trung bình của protein khẩu phần tổng số (gam/ngày) người bệnh dưới 60 tuổi nam 56,7±14,6, cao hơn nữ (55,3±12,3), giá trị trung bình protein động vật người bệnh nam 23,5±12,6, cao hơn nữ (22,4±12,7), tỷ lệ protein động vật trên protein tổng số người bệnh nam 39,l=t 13,5 cao hơn nữ (38,3±14,4), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.22. Giá trị trung bình protein khẩu phần (g/ngày) của người bệnh trên 60 tuổi theo giới
Protein Khoa VLTL (n=30) ± SD Khoa PHCN (n=30) ± SD P Tổng số 86,0 ± 24,7 88,6 ± 26,1 > 0,05 Động vật 54,7 ± 27,2 59,2 ± 28,0 > 0,05 Protein ĐV/Tsố (%) 60,4 ± 14,6 64,2 ± 14,0 > 0,05
Bảng 2.22 cho thấy giá trị trung bình của protein khẩu phần tổng số (gam/ngày) của người bệnh trên 60 tuổi nam 86,0±24,7, thấp hơn nữ (88,6±26,1), giá trị trung bình protein động vật người bệnh nam 54,7± 27,2 thấp hơn nữ (59,2±28,0), tỷ lệ protein động vật trên protein tổng số người bệnh nam 60,4±14,6 thấp hơn nữ (64,2±14,0), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.23. Giá trị trung bình lipid khẩu phần (g/ngày) của người bệnh tại 2 khoa nghiên cứu
Lipid Khoa VLTL (n=60) ± SD Khoa PHCN (n=60) ± SD P Tổng số 33,0 ± 27,7 36,2 ± 14,6 > 0,05 Động vật 3,8 ± 5,2 4,7 ± 6,1 > 0,05 Lipid TV/Tsố (%) 10,8 ± 14,1 13,1 ± 16,1 > 0,05
Bảng 2.23 cho thấy giá trị trung bình của lipid khẩu phần tổng số (gam/ngày) người bệnh Khoa VLTL 33,0±17,7, thấp hơn Khoa PHCN (36,2±14,6), giá trị trung bình của lipid thực vật người bệnh Khoa VLTL 3,8±5,2 thấp hơn Khoa PHCN (4,7±6,1), tỷ lệ lipid thực vật trên lipid tổng số người bệnh Khoa VLTL 10,8±14,1 thấp hơn Khoa PHCN (13,1 ±16,1), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.24. Giá trị trung bình lipid khẩu phần (g/ngày) của người bệnh dưới 60 tuổi theo giới
Lipid Nam (n=30) ± SD Nữ (n=30) ± SD P Tổng số 29,7 ± 16,6 30,5 ± 16,9 > 0,05 Thực vật 2,6 ± 5,6 4,8 ± 6,5 > 0,05 Lipid TV/Tsố (%) 6,8 ± 13,4 16,0 ± 18,9 > 0,05
Bảng 2.24 cho thấy giá trị trung bình của lipid khẩu phần tổng số (gam/ngày) người bệnh nam dưới 60 tuổi 29,7±16,6, thấp hơn nữ (30,5±16,9), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Giá trị trung bình lipid thực vật người bệnh nam 2,6±5,6 thấp hơn nữ (4,8±6,5), tỷ lệ lipid thực vật trên lipid tổng số người bệnh nam 6,8±13,4 thấp hơn nữ (16,0±18,9), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 2.25. Giá trị trung bình lipid khẩu phần (g/ngày) của người bệnh trên 60 tuổi theo giới
Lipid Nam (n=30) ± SD Nữ (n=30) ± SD P Tổng số 37,2 ± 16,1 52,2 ± 12,3 > 0,05 Thực vật 4,4 ± 5,4 5,3 ± 4,7 > 0,05 Lipid TV/Tsố (%) 11,5 ± 13,3 13,4 ± 13,1 > 0,05
Bằng 2.25 cho thấy giá trị trung bình của lipid khẩu phần tổng số (g/ngày) người bệnh trên 60 tuổi nam 37,2±16,1, thấp hơn nữ (41,1±12,3), giá trị trung bình của lipid thực vật người bệnh nam 4,4± 5,4 thấp hơn nữ (5,3±4,7), tỷ lệ lipid thực vật trên lipid tổng số nam 11,5±13,3 thấp hơn nữ (13,4±13,1), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.26. Tỷ lệ người bệnh đạt về nhu cầu các chất sinh năng lượng khẩu phần
Các chất năng lượng n Nhu cầu khuyến nghị Tỷ lệ đạt SL % Năng lượng (Kcal) Nam < 60 30 2200 0 0,0 > 60 30 1900 8 26,7 Nữ < 60 30 2100 0 0,0 > 60 30 1800 8 26,7 Năng lượng từ protein (%) Nam 60 12 - 14% 45 75,0 Nữ 60 44 73,3 Năng lượng từ Lipid (%) Nam 60 18 - 25% 25 41,7 Nữ 60 29 48,3 Chung 120 54 45,0
Bảng 2.26 cho thấy chỉ có 13,3% người bệnh đạt nhu cầu khuyến nghị về năng lượng.74,2% người bệnh đạt nhu cầu về protein và 45% người bệnh đạt nhu cầu về lipid.
Chương 3 BÀN LUẬN 3.1. Đặc điểm cơ sở chăm sóc-điều trị
3.1.1. Điều kiện cơ sở vật chất phục vụ chăm sóc dinh dưỡng theo qui định
Bảo đảm người bệnh được cung cấp suất ăn phù hợp với tình trạng bệnh theo chỉ định của bác sĩ. Các suất ăn cung cấp đến người bệnh phải có đầy đủ thông tin, bằng cách dán nhãn ghi tên tuổi bệnh nhân, tên khoa, tên loại thực đơn, năng lượng trên mỗi suất ăn bệnh lý, được ký giao nhận suất ăn giữa khoa/tổ dinh dưỡng, khoa lâm sàng và bệnh nhân. Đối với các bệnh viện chưa đủ nguồn nhân lực trong triển khai các chế độ ăn bệnh lý, có thể tham khảo và sử dụng tài liệu “Hướng dẫn xây dựng chế độ ăn bệnh viện” của Bộ Y tế trong thực hiện cung cấp suất ăn và tư vấn khẩu phần ăn phù hợp bệnh lý của người bệnh.
Rà soát và cập nhật phác đồ điều trị, đảm bảo các bệnh lý cần chế độ dinh dưỡng đặc thù phải có chỉ định điều trị cụ thể về chế độ dinh dưỡng. Cụ thể hoá và ban hành văn bản quy định về hội chẩn giữa bác sĩ điều trị với bác sĩ dinh dưỡng hoặc nhân viên tiết chế thuộc khoa dinh dưỡng, tiết chế để cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp cho người bệnh.
3.1.2. Điều kiện về nhân lực trong chăm sóc dinh dưỡng
Về nhân lực thực hiện công tác Dinh dưỡng trong bệnh viện PHCN tỉnh Thanh Hóa hiện nay còn chưa đáp ứng được so với yêu cầu hướng dẫn của Bộ Y tế và cho thực tế chăm sóc người bệnh. Số lượng cán bộ được đào tạo chuyên môn về Dinh dưỡng lâm sàng còn hạn chế, hiện tại cán bộ mới làm công tác kiêm nhiệm và được tập huấn ngắn hạn về chuyên môn, nghiệp vụ. Chưa thành lập đươc mạng lưới cộng tác viên dinh dưỡng tại tất cả các Khoa theo hướng dẫn của Thông tư.
Trong giai đoạn tới, để thực hiện được công tác dinh dưỡng theo đúng tinh thần hướng dẫn của Bộ Y tế. Bệnh viện cần có chiến lược đào tạo, bồi dưỡng cán bộ chuyên ngành về Dinh dưỡng lâm sàng. Đầu tư cơ sở vật chất
và phương tiện sử dụng trong xây dựng và quản lý khẩu phần ăn của người bệnh.
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
Kết quả khảo sát ở 391 người bệnh, có 199 người bệnh Khoa VLTL, 192 người bệnh Khoa PHCN, số người bệnh nam là 225 người, người bệnh nữ là 166 người.
Đặc điểm về nhân trắc và dinh dưỡng
Trung bình cân nặng của người bệnh theo nhóm tuổi kết quả bảng 3.2 cho thấy người bệnh nam dưới 65 tuổi có cân nặng trung bình là 56,4 ± 9,0 kg cao hơn người bệnh nam trên 65 tuổi (53,1 ± 7,5 kg) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05, người bệnh nữ dưới 65 tuổi cân nặng trung bình là 50,2 ± 7,9 kg, cao hơn bằng hoặc trên 65 tuổi (44,0 ± 6,5) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh ở Khoa VLTL 20,6%; ở Khoa PHCN là 21,9%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo giới có sự khác biệt giữa người bệnh nam và nữ ở các khoa, cụ thể: Khoa VLTL là 28,9% cao hơn nam Khoa VLTL (24,5%), tương tự trong biểu Để 3.2 tỷ lệ SDD ở Khoa PHCN của nam 17,5% thấp hơn nữ (20,3%) và thừa cân béo phì của nam 28,9% cao hơn nữ (17,4%), xong sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Thực trạng TTDD của người bệnh Khoa VLTL và Khoa PHCN của các nghiên cứu đều có xu huởng giống nhau, điều đó có thể giải thích do người bệnh Khoa VLTL đa số là bệnh mạn tính, ít bị bệnh cấp tính hơn do đó tiêu tốn năng luợng ít hơn, và mức độ SDD thấp hơn và ngược lại thì tình trạng thừa cân béo phì cao hơn. Khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh thời gian dài hơn mức độ, tính chất bệnh khác nhau nên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Từ những kết quả nghiên cứu trên cho thấy cần quan tâm đến tình trạng dinh dưỡng của từng người bệnh và ảnh hưởng đặc thù từng bệnh để đưa ra giải pháp dinh dưỡng phù hợp Đồng thời cần quan tâm hơn đối với người bệnh nữ cả về chăm sóc dinh dưỡng và xử trí thuốc điều trị. Từ kết quả
nghiên cứu về cân nặng của người bệnh cần phải có giải pháp tính nhu cầu năng lượng cho từng trường hợp người bệnh theo cân nặng cụ thể, là cơ sở quan trọng được tính năng lượng cho người bệnh.
Trong nghiên cứu này ngoài việc sử dụng đánh giá TTDD của người bệnh theo BMI chúng tôi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo SGA kết quả cho thấy tại Khoa PHCN có tới 62% người bệnh có nguy cơ SDD cao hơn người bệnh Khoa VLTL (39,2%), sự khác biệt với p<0,05, tỷ lệ SDD của người bệnh Khoa PHCN là 0,7, Khoa VLTL 0,8%, với p>0,05. Nếu như so sánh tỷ lệ SDD của Khoa VLTL so với Khoa PHCN bằng phương pháp BMI chưa có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thì bằng phương pháp SGA, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê điều này có thể giải thích là do phương pháp đánh giá SGA toàn diện hơn và phản ánh đủng thực trạng TTDD của người bệnh và từ các yếu tố nguy cơ.
Kết quả đánh giá TTDD theo phương pháp MNA cho người bệnh trên 65 tuổi cho thấy: Người bệnh có nguy cơ SDD chung là 43,2%, trong đó người bệnh ở Khoa VLTL 42,0% thấp hơn Khoa PHCN (45,2%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Kết quả nghiên cứu phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương năm 2009 nguy cơ SDD Khoa PHCN là 41,7% cao hơn Khoa VLTL tổng hợp (18,2%) [6].
Kết quả cho thấy TTDD theo MNA không có sự khác biệt giữa nam giới và nữ giới với p>0,05. Tỷ lệ TTDD bình thường là 43,2%, nguy cơ SDD chung là 43,2% và SDD là 13,5% cho thấy tỷ lệ SDD của người bệnh bằng hoặc trên 65 tuổi cao hơn rất nhiều so với người bệnh dưới 65 tuổi (0,7%) mặc dù nguy cơ SDD của người dưới 65 tuổi cao hơn 51,6%. Điều này hoàn toàn phù hợp vì người cao tuổi sẽ có thể trạng kém hơn và khả năng hấp thụ cũng như dễ mắc các triệu chứng bệnh hơn và do đó TTDD cũng kém hơn.
Khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo phương pháp SGA có 5 yếu tố gồm thay đổi về cân nặng so với 6 tháng và so với 2 tuần,
thay đổi ăn uống, triệu chứng tiêu hóa, thay đổi hoạt động chức năng cơ thể các bệnh lý và sang chấn tâm lý, những dấu hiệu này ở người bệnh có chỉ so BMI bình thường thậm chí thừa cân béo phì có thể vẫn xuất hiện nhưng không được đánh giá. Về các chỉ số thăm khám lâm sàng thì có 3 triệu chứng: Giảm lởp mỡ dưới da, dấu hiệu giữ nước, giảm khối cơ. Các triệu chứng này nếu chỉ dựa vào phân loại theo BMI thường bị mỡ nhạt vì vậy một người bệnh tình trạng dinh dưỡng theo BMI là bình thường, nếu không được quan tâm phân loại về các triệu chứng hoặc bệnh sử như phương pháp SGA thì có thể có một loạt các nguy cơ SDD bị bỏ sót như thay đổi về ăn uống, triệu chứng bệnh lý đường tiêu hóa nhu cầu dinh dưỡng chuyển hóa làm cho TTDD của người bệnh trở nên nghiêm trọng hơn. Như vậy việc phân loại TTDD kết hợp được nhiều thang phân loại khác nhau sẽ bổ sung cho nhau trong việc đưa ra các giải pháp khắc phục tình trạng SDD nhằm tiên lượng tốt hơn cải thiện TTDD cho người bệnh, trong đó các phương pháp đánh giá TTDD bằng SGA và MNA rất có giá trị trong việc đưa ra các tiên lượng và giải pháp khắc phục TTDD của người bệnh [18].
Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số sinh hóa của người bệnh
Kết quả khảo sát chỉ số sinh hóa dinh dưỡng cho thấy giá trị trung bình Hb theo giới của người bệnh dưới 65 tuổi là 141,4 ± 12,8 g/1 cao hơn ở người bệnh trên 65 tuổi (138,1 ± 11,9 g/1), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Giá trị trung bình Hb (g/1) của người bệnh theo nữ giới dưới 65 tuổi là 131,7 ± 12,8 cao hơn ở người bệnh trên 65 tuổi 126,8 ± 10,6, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. So sánh sự khác biệt giá trị trung bình Hb giữa 2 giới theo từng nhóm tuổi trên hoặc bằng 65 và dưới 65 tuổi, không có sự khác biệt với p>0,05.
Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị trung bình Albumin (g/dl) của người bệnh theo giới nam dưới 65 tuổi là 43,6 ± 4,9 cao hơn ở người bệnh trước hoặc bằng 65 tuổi 41,6 ± 4,4, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Giá trị trung bình Hb (g/1) của người bệnh theo nữ giới dưới
65 tuổi là 43,6 ± 5,5 cao hơn ở người bệnh trên hoặc bằng 65 tuổi 40,5 ± 7,5, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. So sánh sự khác biệt giá trị trung bình Albumin giữa 2 giới theo từng nhóm tuổi trên hoặc bằng 65 và dưới 65 tuổi, không có sự khác biệt với p>0,05
Tỷ lệ thiếu máu
Tỷ lệ người bệnh dưới 65 tuổi thiếu máu là 25,7% thấp hơn người bệnh trên hoặc bằng 65 tuổi (34,2%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa