1.2.1. Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh trên thế giới
Dinh dưỡng-tiết chế là nội dung không thể thiếu trong kế hoạch hoạt động nâng cao chất lượng bệnh viện và chất lượng chăm sóc người bệnh. Dinh dưỡng sớm, hợp lý, đầy đủ góp phần làm giảm 50% số người bệnh có biến chứng, giảm thời gian dùng kháng sinh toàn thân 6 ngày. Nuôi dưỡng sớm bằng đường ruột giảm tỷ lệ tử vong 40% [12]
Tại Hoa Kỳ, hoạt động khám chữa bệnh được triển khai chăm sóc và điều trị toàn diện. Người bệnh được sử dụng tiền từ bảo hiểm chi trả cho tất cả các chi phí có liên quan đến nằm viện. Chế độ ăn, chế độ dinh dưỡng cũng được kiểm soát chặt chẽ bởi nhà chuyên môn và hiệu hội Dinh dưỡng lâm sàng Hoa Kỳ. Hội Dinh dưỡng lâm sàng Hoa Kỳ là một Hội nghề nghiệp có uy tín trên toàn thế giới. Hội thường xuyên đưa ra những khuyến cáo sử dụng dinh dưỡng là liệu pháp cho điều trị các bệnh. Hệ thống bệnh viện cũng được
trang bị đồng bộ máy móc, phương tiện, thiết bị, con người và qui định để thực hiện chế độ chăm sóc dinh dưỡng. Đồng thời hệ thống đào tạo cũng rất phát triển và chuyên sâu; các thành viên trong nhóm làm việc phối hợp rất chặt chẽ với nhau trong điều trị và chăm sóc người bệnh [12].
Tại Nhật Bản, vấn đề dinh dưỡng trong chăm sóc đặc biệt được trú trong và tỷ mỷ. Chuyên gia về dinh dưỡng-tiết chế được đào tạo bài bản và đào tạo chuyên sâu. Hệ thống dinh dưỡng-tiết chế tại các bệnh viện được hoạt động dưới sự giám sát của bệnh viện; các hướng dẫn khuyến cáo của Hội dinh dưỡng lâm sàng Nhật Bản [13]. Hội dinh dưỡng-tiết chế Nhật Bản chịu trách niệm huấn luyện và cấp chứng nhận những người được đào tạo về các lĩnh vực cụ thể như dinh dưỡng lâm sàng, dinh dưỡng học đường, dinh dưỡng sức khỏe / thể thao, quản lý bữa trưa ở trường, dinh dưỡng sức khỏe cộng đồng, dinh dưỡng cộng đồng và phúc lợi cho người già / khuyết tật và trẻ em. Tại các bệnh viện chương trình chăm sóc dinh dưỡng được quản lý và giám sát chặt chẽ của Hiệp hội.
Một số nước ở khu vực Đông Nam Á cũng có hệ thống y tế chăm sóc sức khỏe toàn diện rất phát triển. Vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh rất được trú trọng như Thái Lan, Singapo, Indonexia,… Tại Thái Lan, qui trình chăm sóc dinh dưỡng được thống nhất trong hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh. Người bệnh vào viện được đánh giá dinh dưỡng bởi các chuyên gia tiết chế- dinh dưỡng nhằm phân loại mức độ nguy cơ với suy dinh dưỡng. Chế độ ăn của người bệnh được thống nhất và đưa ra thảo luận ở nhóm chăm sóc. Vai trò của chuyên gia tiết chế-dinh dưỡng được đề cao ngang tầm với bác sĩ điều trị, dược lâm sàng và điều dưỡng. Một điểm mới trong công tác chăm sóc dinh dưỡng tại Thái Lan đó là họ có hệ thống giám sát, hỗ trợ người bệnh về công tác điều trị và chăm sóc dinh dưỡng sau khi xuất viện. Vị trí công việc của chuyên gia dinh dưỡng đã có từ lâu, hệ thống đào tạo chuyên ngành tiết chế-dinh dưỡng cũng rất phát triển ở các trường đại học và được đào tạo chuyên sâu [14].
1.2.2. Chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh tại Việt Nam
Trong những năm qua Đảng và Nhà nước đã có những chương trình, chính sách về vấn đề chăm sóc dinh dưỡng cho toàn dân nói chung và cho đối tượng người bệnh nói riêng. Bộ Y tế thường xuyên đưa những hướng dẫn về công tác dinh dưỡng và chiến lược về dinh dưỡng phù hợp theo từng giai đoạn cụ thể. Tuy nhiên khi triển khai tại các cơ sở điều trị và chăm sóc người bệnh các chương trình vẫn còn bộc nộ một số hạn chế như công tác chăm sóc dinh dưỡng còn chưa được quan tâm thỏa đáng, khoa dinh dưỡng còn thành lập dùng để đối phó, chấm điểm bệnh viện; công tác đào tạo chuyên sâu về dinh dưỡng còn hạn chế,…
Báo cáo tại Hội nghị đánh giá 3 năm thực hiện thông tư 08/2011/TT- BYT của Bộ Y tế hướng dẫn về công tác dinh dưỡng-tiết chế trong bệnh viện cho thấy: 70% bệnh viện thành lập khoa Dinh dưỡng và tổ Dinh dưỡng bệnh viện. Chỉ có 88% bệnh viện Trực thuộc Bộ đã thành lập khoa Dinh dưỡng; 47,4 bệnh viện tuyến tỉnh và 23% bệnh viện huyện có khoa Dinh dưỡng. Đa số cán bộ khoa Dinh dưỡng có trình độ từ Trung cấp và chỉ có 9% có trình độ sau đại học. Tại Hội nghị Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Xuyên cũng đã chỉ ra những bất cập liên quan công tác dinh dưỡng trong chăm sóc người bệnh như: tổ chức, nhân lực, cơ sở vật chất và thực hiện các nhiệm vụ chuyên môn dinh dưỡng lâm sàng cho người bệnh [3]. Hiện nay tỷ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện còn rất cao, việc đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh nhằm đảm bảo sức khỏe, thể lực là rất quan trọng trong điều trị bệnh [4],[15].
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2012 cho thấy người bệnh thiếu năng lượng trường diễn - CED là 18,6%; theo phương pháp SGA là 33,4% [16]; Kết quả nghiên về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh tại Bệnh viện tỉnh Hải Dương cho thấy: tỷ lệ giảm cân trong 2 tuần trước khi nhập viện của người bệnh SDD là 66,7%, cao hơn nhóm bình thường (43,5%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001; tỷ lệ người bệnh giảm khẩu phần ăn khi nhập viện ở nhóm SDD là 59,3% cao hơn nhóm bình thường (46,1%) [14].
Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang (2012) cho thấy tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn (CED) là 27,7% và tỷ lệ nguy cơ SDD và SDD theo SGA 47,0%. Người bệnh càng nằm viện lâu ngày càng có nguy cơ bị suy dinh dưỡng cả theo phương pháp đánh giá chỉ số nhân trắc hoặc SGA [17].
Ở những người bệnh suy dinh dinh có thời gian nằm điều trị lâu hơn người bình thường đồng thời nguy cơ tử vong cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [21]. Chi phí của người bệnh có suy dinh dưỡng tăng tới 308,9% so với chỉ phí của người bệnh có dinh dưỡng tốt [3],[12].
Suy dinh dưỡng ở người bệnh hiện vẫn là vấn đề cần được quan tâm giải quyết triệt ở hầu hết các cơ sở điều trị và chăm sóc người bệnh. Để có thể giải quyết được vấn đề dinh dưỡng cho người bệnh một cách bền vững các cơ sở y tế cần phải thực hiện nghiêm túc và triệt để các hướng dẫn, qui định của Nhà nước. Bên cạnh đó cần phải nâng cao năng lực và chất lượng đào tạo, đào tạo liên tục về kiến thức, kỹ năng cho cán bộ trong công tác chăm sóc dinh dưỡng.
Chương 2
MÔ TẢ THỰC TRẠNG VẤN ĐỀ 2.1. Thông tin về Bệnh viện PHCN Tỉnh Thanh Hóa
Bệnh viện Phục hồi chức năng Tỉnh Thanh Hóa là một bệnh viện chuyên khoa tuyến Tỉnh, Hạng II. Trụ sở chính : Số 36, Đường Tống Duy Tân , Phường Bắc Sơn, Thành phố Sầm Sơn, Tỉnh Thanh Hoá.
Bệnh viện thành lập từ tháng 5 năm 1966, trong những năm mới thành lập cho đến năm 1975, bệnh viện làm nhiệm vụ phục vụ cán bộ thương bệnh binh từ chiến trường phía nam chuyển về (Địa điểm ở xã Yên Trung, Huyện Yên Định)
Năm 1976 đơn vị chuyển từ xã Yên Trung, huyện Yên Định về xã Quảng Tâm, huyện Quảng Xương làm nhiệm vụ chăm sóc điều dưỡng cho đối tượng cán bộ trong tỉnh. Năm 1998 bệnh viện được Chủ tịch ủy ban nhân dân tỉnh Thanh Hoá Quyết định đổi tên bệnh viện từ Viện điều dưỡng cán bộ Thanh Hoá thành Bệnh viện điều dưỡng - PHCN Thanh Hoá. Năm 2014 bệnh viện được Chủ tịch UBND tỉnh Thanh Hoá Quyết định đổi tên bệnh viện từ Bệnh viện điều dưỡng - PHCN Thanh Hoá thành Bệnh viện Phục hồi chức năng Tỉnh Thanh Hóa với nhiệm vụ điều trị về chuyên khoa Phục hồi chức năng cho cán bộ, nhân dân trong và ngoài tỉnh. Số giường bệnh được biên chế 140; 16 khoa phòng chức năng với tổng số cán bộ là ….
Sơ đồ 2.1. Mô hình tổ chức bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa Năm 2020 bệnh viện khám bệnh cho trên 14.000 lượt người với hơn 7.000 người bệnh điều trị nội trú. Năm 2019, bệnh viện đã xây dựng được phần mềm dinh dưỡng theo qui định của Bộ Y tế, đã áp dụng thành công công tác chăm sóc toàn diện theo đội chăm sóc, người bệnh được theo dõi sát các diễn biến bệnh, chế độ chăm sóc điều trị, đặc biệt là chế độ dinh dưỡng hàng ngày. Bệnh viện đã duy trì được chăm sóc dinh dưỡng miễn phí cho người bệnh nghèo cả 3 bữa với số tiền là 35.000đ/ngày.
Khoa VLTL với kế hoạch giường bệnh là 43 giường, năm 2020 đã điều trị cho 6000 người đạt 160% kế hoạch. Khoa PHCN với 31 giường kế hoạch năm 2020 đã điều trị cho 2100 người bệnh đạt 180% kế hoạch giao. Tuy nhiên bình quân số người bệnh điều trị trong tháng tùy theo mùa bệnh và các yếu tố khách quan khác và giao động từ 180 đến 200 người bệnh trong 1 tháng [8]. Hai Khoa VLTL và Khoa PHCN điều trị chủ yếu là người bệnh lớn tuổi, việc hợp tác trong quá trình đánh giá dinh dưỡng điều tra khẩu phần thuận lợi và có tính đại diện chung cho toàn viện, về mô hình cơ cấu bệnh tật phơng phú, đòi hỏi nhiều loại hình nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh như
BAN GIÁM ĐỐC (Giám đốc và 2 phó giám đốc) CÁC PHÒNG - Tổ chức hành chính - Kế hoạch-Tổng hợp - Tài chính-Kế toán - Điều dưỡng KHOA CẬN LÂM SÀNG - Dược
- Kiểm soát nhiễm
khuẩn - Dinh dưỡng KHOA LÂM SÀNG - Khám bệnh-Hồi sức cấp cứu - Vật lý trị liệu - Y học cổ truyền - Khoa Ngoại - Khoa Nội ĐẢNG ỦY BCH CÔNG ĐOÀN
sốt, hủy hoại tổ chức, sau mổ, bệnh đường tiêu hóa, bệnh chuyển hóa, trong tình trạng bệnh cả cấp tính và mạn tính.
2.2. Tình hình nhân lực của bệnh viện
Bảng 2.1. Nhân lực toàn bệnh viện
Chức danh/vị trí việc làm Số lượng Tỷ lệ
Nhóm chăm sóc Bác sĩ 17 16,7 Hạng II 2 2,0 Hạng III 15 14,7 Điều dưỡng 51 50,0 Hạng III 12 11,8 Hạng IV 39 38,2 Dược sĩ 6 5,9 Hạng III 2 2,0 Hạng IV 4 3,9 Y sĩ hạng IV 1 1,0 Kỹ thuật Y 7 6,9 Hạng III 1 1,0 Hạng IV 6 5,9 Nhóm phục vụ Kỹ thuật viên 1 1,0 Hành chính-Văn phòng 19 18,6 Tổng cộng 102 100
Trình độ chuyên môn của nhóm chăm sóc sức khỏe
Sau đại học 15 18,3
Đại học trở xuống 67 81,7
82 100
Tỷ lệ bác sĩ của bệnh viện chiếm 16,7%; điều dưỡng chiếm 50,0% số cán bộ của bệnh viện. Tỷ lệ cán bộ chăm sóc sức khỏe có trình độ sau đại học là 18,3%; cán bộ có trình độ từ đại học trở xuống là 81,7%.
Bảng 2.2. Nhân lực khoa dinh dưỡng
Chức danh/vị trí việc làm Số lượng Tỷ lệ
Điều dưỡng (đại học) 1 12,5
Nấu ăn (trung cấp) 5 62,5
Kế toán 1 12,5
Hộ lý 1 12,5
Tổng 8 100
Số lượng cán bộ của Khoa Dinh dưỡng là 1/8 có trình độ đại học điều dưỡng chiếm 12,5%; 5 cán bộ là trung cấp nấu ăn chiếm 62,5%; số còn lại là kế toán và hộ lý.
2.3. Đặc điểm của người bệnh được khảo sát
Bảng 2.3: Đặc điếm chung của đối tượng nghiên cứu
Thông tin Nam Nữ Chung SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ % Khoa VLTL 102 26,1 97 24,8 199 50,9 PHCN 123 31,5 69 17,6 192 49,1 Nhóm tuổi < 65 tuổi 157 40,2 123 31,5 280 71,6 > 65 tuổi 68 17,4 43 11,0 111 28,4 Nghề nghiệp CB hưu 140 35,8 105 26,9 245 62,7 Không phải cán bộ hưu 85 21,7 61 15,6 146 37,3 Nơi ở Thành thị 156 39,9 105 26,9 261 66,8 Nông 69 17,6 61 15,6 130 33,2 Chung 225 57,5 166 42,5 391 100
Bảng 2.3 cho thấy: Trong 391 người bệnh được chọn vào nghiên cứu tại 2 khoa có 199 người bệnh Khoa VLTL, 192 người bệnh Khoa PHCN, số người bệnh nam là 225 người, người bệnh nữ là 166 người. Người bệnh trên 65 tuổi là 111 người, người bệnh từ 65 tuổi trở xuống là 280 người. Người
bệnh chiếm đa số là cán bộ nghỉ hưu (62,7%), số còn lại 37,3% không phải là cán bộ nghỉ hưu. Tỷ lệ người đến chăm sóc và điều trị tại viện sống ở thành thị chiếm 66,8%, nông thôn ;à 33,2%.
Bảng 2.4. Trung bình chiều cao (cm) và cân nặng (kg) của người bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Giới tính Nam Nữ n X SD n X SD Chiều cao (cm) < 65 (1) 157 164,4 6,5 123 153,7 6,0 >65 (2) 68 160,7 4,6 43 148,3 5,6 Chung 255 163,3 6,2 166 152,2 6,4 P(1), (2) < 0,05 < 0,05 Cân nặng (kg) < 65 (1) 157 56,4 9,0 123 50,2 7,9 >65 (1) 68 53,1 7,5 43 44,0 6,5 Chung 255 55,4 8,7 166 48,6 8,0 P(1), (2) < 0,05 < 0,05
Kết quả bảng 2.4 cho thấy giá trị trung bình cân nặng (kg) của người bệnh nam ở nhóm tuổi dưới 65 tuổi là 56,4 ± 9,0 kg, cao hơn nhóm người bệnh nam trên 65 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Cân nặng trung bình ở người bệnh nữ dưới 65 tuổi là 50,2 ± 7,9 kg cao hơn nhóm trên 65 tuổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Trung bình chiều cao (cm) ở nam là 163,3 ± 6,2 cm, ở nữ 152,3 ± 6,4 cm, trong đó nhóm tuổi dưới 65 tuổi có chiều cao trung bình cao hơn nhóm trên hoặc bằng 65 tuổi ở cả nam và nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 2.5. Trung bình cân nặng (kg) của người bệnh theo khoa điều trị/chăm sóc Nhóm tuổi Giới tính Nam Nữ n SD n SD VLTL (1) 102 55,0 8,8 97 48,1 8,0 PHCN (2) 123 55,8 8,5 69 49,2 8,2 Chung 225 55,4 8,7 166 48,6 8,0 P(1), (2) < 0,05 < 0,05
Bảng 2.5 cho thấy giá trị trung bình cân nặng ở nam Khoa VLTL là 55 ± 8,8 kg, Khoa PHCN là 55,8 ± 8,5 kg chung 2 khoa 54 ± 8,7kg. Giá trị trung bình cân nặng (kg) ở nữ Khoa VLTL 48,1 ± 8,0kg, nữ Khoa PHCN 49,2 ± 8,2kg chung 2 khoa 48,6 ± 8,0kg. So sánh giá trị trung bình cân nặng theo khoa và theo giới không có sự khác biệt p>0,05.
Bảng 2.6. Trung bình chỉ số BMI của người bệnh theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Giới tính Nam Nữ n SD n SD < 65 (1) 157 20,9 2,9 123 21,1 2,9 >65 (2) 68 20,5 2,8 43 19,7 2,6 Chung 255 20,7 2,9 166 20,8 2,8 P(1), (2) < 0,05 < 0,05
So sánh chỉ số BMI người bệnh nam dưới 65 tuổi là 20,9 ± 2,9, cao hơn người bệnh nam trên hoặc bằng 65 tuổi 20,5 ± 2,8. Sự khác biệt với p>0,05. Ở người bệnh nữ dưới 65 tuổi là 21,1 ± 2,6, trên 65 tuổi là 19,7 ± 2,6. Sự khác biệt với p<0,05.
Bảng 2.7. Phân loại trạng dinh dưỡng của người bệnh qua BMI tại 2 khoa nghiên cứu
Khoa TTDD Khoa VLTL (n=199) Khoa PHCN (n=192) Chung (n= 391) P SL % SL % SL %
Suy dinh dưỡng 41 20,5 42 21,8 83 21,2 > 0,05
Bình thường 105 53,0 118 61,5 223 57,1 > 0,05
Thừa cân, béo phì 53 26,5 32 16,7 85 21,7 > 0,05 Bảng 2.7 cho thấy TTDD của người bệnh đánh giá theo chỉ số BMI tại Khoa VLTL tỷ lệ người bệnh bị SDD là 20,6% thấp hơn Khoa PHCN (2\,9%), người bệnh thừa cân béo phì 26,6% cao hơn Khoa PHCN (16,7%). Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 2.8. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh theo phương pháp SGA theo khoa
Khoa TTDD Khoa VLTL (n=130) Khoa PHCN (n=150) Chung (n= 280) P SL % SL % SL % Bình thường 78 60,0 56 37,3 134 47,9 > 0,05 Nguy cơ SDD 51 39,2 93 62,0 144 51,4 > 0,05 SDD 1 0,8 1 0,7 2 0,7 > 0,05
Bảng 2.8 cho thấy đánh giá TTDD theo phương pháp SGA tại Khoa