VI. Biến chứng:
69. RẮN CẮN CƠ BẢN
3.1. Các thành phần của nọc rắn:
- Nọc rắn bao gồm hơn 20 thành phần khác nhau, chủ yếu là protein gồm các enzym và độc tố dạng polypeptide. Nói chung mỗi thành phần có độc tính khác
nhau, khi có mặt trong cơ thể bệnh nhân tương tác với nhau trở nên phức tạp hơn. Cùng một loại rắn ở các nơi khác nhau có thể có các độc tính khác nhau. - Sau đây là giới thiệu khái quát về các loại độc tố trong nọc rắn (đối chiếu các tài liệu với bệnh cảnh lâm sàng rắn cắn ở nước ta):
Loại nọc rắn Tác dụng lâm sàng Loại rắn Độc tố thần kinh: tiền
synape và hậu synape
Liệt mềm nặng nề: Rắn cạp nong, cạp nia Độc tố thần kinh hậu synape Liệt mềm, không nặng nề bằng liệt do độc tố thần kinh tiền synape
Rắn hổ mang thường (một số, đặc biệt ở miền Nam).
Rắn hổ mang chúa. Độc tố với cơ Tổn thương toàn bộ cơ vân
Rắn hổ mang các loại, rắn lục
Độc tố với thận Trực tiếp gây tổn thương thận
Độc tố gây hoại tử tổ chức
Trực tiếp gây tổn thương tổ chức ở vị trí cắn và chi bị cắn Rắn lục, rắn hổ mang thường Độc tố với quá trình đông máu Tác dụng với quá trình đông máu bình thường, gây chảy máu hoặc hình thành huyết khối
Rắn lục
Độc tố với thành mạch Tổn thương thành mạch, gây chảy máu
tim Rắn hổ mang thường (một số, đặc biệt ở miền Nam)
- Bên cạnh các thành phần trên, trong nọc rắn còn có thể có chứa hyaluronidase, là một yếu tố gây tiêu huỷ tổ chức liên kết giúp nọc rắn lan tràn nhanh.
- Ngoài tác dụng gây độc, vì bản chất là các protein nên nọc rắn cũng có thể kích thích đáp ứng miễn dịch thông qua IgE gây sốc phản vệ và tử vong sau khi bị rắn cắn.
3.2. Động học của nọc độc:
- Số lượng nọc độc rất thay đổi, tuz thuộc nhiều yếu tố: chủng rắn, kích cỡ con rắn, mức độ vết thương cơ học, một răng độc hay cả hai cùng xuyên qua da, số nhát cắn. Bản thân con rắn cũng có thể tự kiểm soát việc nọc độc có được tống ra khi cắn hay không. Có một tỷ lệ các trường hợp bị rắn độc cắn mà số lượng nọc độc được bơm ít, không đủ gây triệu chứng nhiễm độc (gọi là “vết cắn khô”). Ví dụ, tỷ lệ vết cắn khô với rắn hổ mang có thể tới 30 %.
- Tuy nhiên rắn độc không bao giờ hết nọc độc, kể cả sau khi đã cắn nhiều lần, rắn cũng không trở nên ít độc hơn sau khi ăn mồi.
- Nọc độc trong hầu hết các trường hợp được vận chuyển theo đường bạch huyết về tuần hoàn hệ thống. Một số trường hợp hãn hữu, nọc được bơm trực tiếp vào tĩnh mạch (dễ gây sốc phản vệ, nhiễm độc nhanh hơn).
- Các yếu tố ảnh hưởng tốc độ hấp thu, mức độ nặng của nhiễm độc và tốc độ thải trừ nọc độc: độ sâu của vết thương, số lượng nọc độc được bơm vào, kích thước và tác dụng của các thành phần có trong nọc, kích cỡ, tuổi, tình trạng bệnh lý khác của nạn nhân đang có và hoạt động của nạn nhân sau khi bị cắn. Do vậy, các độc tố gây hoại tử và các độc tố khác tác dụng tại chỗ có thể có tác dụng lâm sàng hầu như ngay lập tức sau khi cắn hoặc đốt vì chúng đã có sẵn sàng ngay tại cơ quan đích, trong khi đó các độc tố tác dụng trên toàn thân trước hết phải đi vào tuần hoàn hệ thống.
- Các độc tố có tác dụng trong máu phát huy tác dụng nhanh chóng, các độc tố có cơ quan đích ở ngoài mạch máu như các độc tố thần kinh, độc tố với cơ nói chung phát huy tác dụng chậm hơn hơn. Tuy nhiên, khi biểu hiện lâm sàng thì các triệu chứng thần kinh có thể xuất hiện rất nhanh, sau 60 phút bệnh nhân đã có thể bị liệt.
II. Lâm sàng: 1. Rắn hổ cắn:
Các triệu chứng thường gặp của rắn hổ cắn: Triệu chứng Hổ mang thường Hổ chúa Cạp nia Cạp nong * Tại chỗ: - Đau buốt - Vết răng, móc độc - Phù nề lan toả - Hoại tử * Toàn thân: - Sụp mi - Dãn đồng tử - Phản xạ ánh sáng - Há miệng hạn chế, khó nuốt, nói + + +++ +++ ± ± + ± ± + + +++ - + + + + + - ± - - +++ +++ - +++ +++ - ± - - ++ ++ - ++ ++
- Khó thở, liệt cơ hô hấp - Liệt chi, phản xạ gân xương giảm
- Bloc nhĩ thất - Rối loạn tiêu hoá
- Suy thận cấp (tiêu cơ vân) - Nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, cầu bàng quang, vã mồ hôi. - Hạ Na máu ± ± + + - - + ± + + - - +++ - + - + + ++ - + - ? ?
- Rắn biển cắn: gây liệt cơ, tan máu. Thông tin về rắn biển cắn ở nước ta còn chưa đầy đủ.
- Độc tố gây liệt của rắn là các độc tố với thần kinh ngoại vi, bệnh nhân có thể bị liệt hoàn toàn (rất dễ nhầm lẫn với hôn mê sâu, thậm chí nhầm lẫn với tình trạng mất não) nhưng vẫn tỉnh táo nếu không bị suy hô hấp nặng. Nếu được điều trị hỗ trợ tốt bệnh nhân vẫn có thể hồi phục hoàn toàn.
2. Rắn lục cắn: 2.1. Tại chỗ:
- Sau khi bị cắn bệnh nhân bị sưng tấy nhanh, chảy máu tại vết cắn, có thể ngay sau khi bị cắn.
- Sau đó vùng bị cắn sưng to, bầm tím, xuất huyết dưới da, xuất huyết trong cơ, phồng rộp, xuất huyết trong bọng nước. Có thể có hội chứng khoang, chèn ép nhiều.
2.2. Toàn thân:
- Rối loạn đông máu, chảy máu. - Chảy máu khắp nơi.
- Rối loạn tiêu hoá (nôn, ỉa chảy). - Suy thận cấp do tiêu cơ vân. 3. Nguyên nhân tử vong:
- Lúc đầu thường do suy hô hấp do liệt cơ hô hấp, cơ hầu họng. Có thể do loạn nhịp tim, tụt huyết áp. Sau đó là do xuất huyết nặng, suy thận, nhiễm trùng nặng. III. Cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm thông thường:
- Công thức máu, urê, creatinin, điện giải, GOT, GPT, CPK, bilirubin, SpO2, khí máu động mạch (nếu có suy hô hấp, suy thận, sốc).
- Nếu nghi ngờ rắn lục cắn: thời gian máu chảy, máu đông, prothrombin, INR, thời gian hoạt hoá thromboplastin bán phần, fibrinogen, các sản phẩm thoái hoá của fibrin hoặc fibrinogen. Đánh giá sơ bộ rối loạn đông máu kiểu kháng đông bằng “Thời gian đông máu sau 20 phút”, đây là test đơn giản, lấy máu vào một ống nghiệm không chống đông và để yên, đọc kết quả sau 20 phút, nếu máu không đông thì bệnh nhân có rối loạn đông máu kiểu kháng đông.
- Nước tiểu: protein niệu hồng cầu, trụ, urê, creatinin, myoglobin. - Điện tim.
3. Xét nghiệm nhanh xác định loại rắn độc:
- Nguyên lýựa trên nguyên lý hấp thụ miễn dịch gắn enzym. - Mẫu bệnh phẩmịch tại vết cắn, máu, nước tiểu bệnh nhân. IV. Chẩn đoán:
- Đặc điểm của con rắn đã cắn bệnh nhân. Yêu cầu bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân đem rắn (đã chết hoặc còn sống) đến để nhận dạng. Chú ý không cố gắng bắt hoặc giết rắn, cẩn thận vì đầu rắn đã chết vẫn có thể cắn người và gây ngộ độc - Triệu chứng của bệnh nhân.
- Xét nghiệm nhanh xác định loại rắn độc. 2. Những trường hợp khó chẩn đoán: - Bệnh nhân là trẻ nhỏ, người cao tuổi.
- Bệnh nhân không biết bị rắn cắn: khi đang ngủ, trong bóng tối không nhín thấy rắn, vết cắn không rõ, sau khi bị cắn bệnh nhân bị liệt hoàn toàn (thậm chí giống như hôn mê sâu, đồng tử giãn). Trường hợp này đặc biệt hay gặp với rắn cạp nong, cạp nia cắn.
V. Điều trị:
Rắn độc cắn là một cấp cứu. Bệnh nhân cần được sơ cứu thích hợp, vận chuyển nhanh chóng và an toàn tới các cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức hoặc có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu.
1. Sơ cứu rắn độc cắn:
- Sau khi bị rắn độc cắn cần tiến hành sơ cứu ngay, trước khi vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện. Có thể người khác giúp đỡ hoặc do bản thân bệnh nhân tự làm.
1.1. Mục tiêu của sơ cứu:
- Làm chậm sự hấp thu của nọc độc về tuần hoàn hệ thống.
- Bảo vệ tính mạng của bệnh nhân, kiểm soát các triệu chứng nguy hiểm xuất hiện sớm và ngăn chặn các biến chứng trước khi bệnh nhân đến được cơ sở y tế. - Vận chuyển bệnh nhân một cách nhanh nhất, an toàn nhất đến cơ sở y tế có điều kiện điều trị thực sự (ví dụ cấp cứu hô hấp, tim mạch tốt hoặc có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu).
- Mục tiêu trên hết: không làm gì có hại thêm cho bệnh nhân ! 1. 2. Các biện pháp sơ cứu được khuyến cáo:
- Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng.
- Không để bệnh nhân tự đi lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp (vì bất kz sự vận động nào của chi hoặc co cơ đều làm tăng sự vận chuyển của nọc độc về tuần hoàn hệ thống). Cởi bỏ đồ trang sức ở chi bị cắn vì có thể gây chèn ép khi chi sưng nề.
- Cân nhắc biện pháp băng ép bất động với một số loại rắn hổ (rắn cạp nong, cạp nia, hổ mang chúa, rắn biển và một số giống rắn hổ mang thường): băng ép bất động để làm chậm sự xuất hiện triệu chứng liệt. Không băng ép bất động khi rắn lục cắn vì có thể làm nặng thêm tổn thương tại chỗ.
- Vận chuyển bệnh nhân bằng phương tiện đến cơ sở y tế đồng thời với việc duy trì băng ép, bất động. Nếu bệnh nhân liệt thì khai thông đường hô hấp (tư thế, hút đờm rãi,…), hô hấp nhân tạo.
- Tránh can thiệp vào vết cắn vì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọc và dễ chảy máu thêm
Kỹ thuật băng ép bất động:
- Dùng băng rộng khoảng 10 cm, nếu có điều kiện dài ít nhất khoảng 4,5 m. Có thể băng chun giãn, băng vải, hoặc tự tạo từ khăn, quần áo. Không cố cởi quần áo vì dễ làm chi phải vận động, có thể băng đè lên quần áo.
- Băng tương đối chặt nhưng không quá mức (vẫn còn sờ thấy mạch đập, đủ để luồn một ngón tay giữa các nếp băng).
- Bắt đầu băng từ ngón chân về phía gốc chi để hết toàn bộ chi.
- Dùng nẹp cứng (nẹp, miếng gỗ, que, miếng bìa cứng,…) cố định chi với nẹp.
Vết cắn ở bàn tay, ngón tay, cẳng tay: + Băng ép bàn tay, cẳng tay.
+ Dùng nẹp cố định cẳng bàn tay.
+ Dùng khăn hoặc dây treo quàng lên cổ bệnh nhân.
Duy trì băng ép bất động tới khi bệnh nhân đến được cơ sở y tế có khả năng cấp cứu hồi sức hoặc huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu (bác sỹ là người quyết định tháo băng ép hay không).
- Vết cắn ở thân mình: ép lên vùng bị cắn nhưng không làm hạn chế cử động thành ngực.
- Vết cắn ở đầu, mặt, cổ: khẩn cấp vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện. 1.2. Không áp dụng các biện pháp sau:
- Các biện pháp sau đã được chứng minh là không có hiệu quả hoặc thấm chí gây hại thêm cho bệnh nhân và do đó không áp dụng.
- Ga rô, trích, rạch, trâm, chọc tại chỗ, hút nọc độc, gây điện giật, đắp các loại thuốc y học dân tộc, hoá chất lên vết cắn, sử dụng hòn đá chữa rắn cắn, chườm lạnh vết cắn (chườm đá).
2. Huyết thanh kháng nọc rắn:
- Huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) đặc hiệu là thuốc giải độc đặc hiệu với rắn độc cắn, bản chất là các IgG hoặc một phần của IgG được chiết tách từ huyết thanh động vật (thường là ngựa) đã được gây miễn dịch với nọc rắn. Đây là biện pháp điều trị được ưu tiên.
- HTKNR đơn giá chỉ có tác dụng với một chủng rắn nhất định, ví dụ, HTKNR cạp nia chỉ có tác dụng với rắn cạp nia cắn. HTKNR đa giá là tổng hợp của nhiều HTKNR đơn giá do đó có tác dụng với nhiều chủng rắn khác nhau.
- Chỉ định dùng HTKNR: Chỉ định dùng HTKNR khác nhau giữa các nước, sau đây là chỉ định theo khuyến cao của Tổ chức y tế thế giới (WHO):
- Trên một bệnh nhân đã biết rõ hoặc nghi ngờ một loại rắn độc cắn và có một trong các dấu hiệu sau:
Toàn thân:
+ Dấu hiệu thần kinh: có biểu hiện liệt.
+ Bất thường trên tim mạch: tụt huyết áp, loạn nhịp tim, bất thường trên điện tim.
+ Suy thận cấp.
+ Đái hemoglobin hoặc đái myoglobin hoặc có các bằng chứng khác về tan máu, tiêu cơ vân trên lâm sàng, xét nghiệm.
+ Các bằng chứng khác cho thấy bị nhiễm nọc độc toàn thân. Tại chỗ:
+ Sưng nề quá một nửa chi bị cắn (không có garô), sưng nề khi bị cắn vào ngón tay, chân.
+ Sưng nề lan rộng tiến triển nhanh. + Hạch khu vực sưng đau.
- Nguyên tắc dùng HTKNR:
+ Điều chỉnh liều tuz theo từng tình huống cụ thể. Thường dùng đường tĩnh mạch, tiêm/hoặc truyền tĩnh mạch rất chậm (nếu tiêm thì ít nhất là trong 30 phút, có tài liệu khuyến cáo pha loãng (ít nhất theo tỷ lệ 1/10 theo thể tích với NaCL 0,9% hoặc glucose 5%) và tiêm truyền chậm.
+ Dùng càng sớm càng tốt một khi đã có chỉ định.
+ Theo dõi cẩn thận các tác dụng của HTKNR, kể cả các tác dụng giải độc và các tác dụng có hại, đặc biệt là các phản ứng dị ứng và nặng nhất là sốc phản vệ. Chuẩn bị sẵn sàng và xử trí ngay khi xảy ra các tác dụng phụ đó.
3. Các biện pháp cấp cứu, hồi sức:
Các biện pháp cấp cứu, hồi sức, điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ bệnh nhân cũng đóng vai trò rất quan trọng. áp dụng khi không có HTKNR đặc hiệu hoặc kết hợp với dùng HTKNR đặc hiệu.
- Suy hô hấp: thở ôxy, bóp bóng ambu, đặt nội khí quản, thở máy (thường chỉ cần thở theo phương pháp kiểm soát/hỗ trợ thể tích).
- Chống sốc (có thể do mất nước do nôn, ỉa chảy nhiều hoặc do sốc phản vệ). - Chống loạn nhịp tim tuz theo loại loạn nhịp.
- Điều trị tiêu cơ vân, suy thận cấp: truyền đủ dịch, lợi tiểu, bài niệu cưỡng bức. - Rối loạn đông máu: truyền các chế phẩm máu tuz theo tình trạng bệnh nhân. Nếu không có các chế phẩm máu có thể truyền máu tươi.
- Chăm sóc vết cắn, vết thương, phòng uốn ván, dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn (thường kháng sinh phổ rộng), giảm đau.